髕骨不穩(wěn)定

1、髕骨不穩(wěn)定 unstable patella,,農(nóng)一師醫(yī)院外一科,概述,髕骨不穩(wěn)定(unstable patella)是前膝疼的常見原因，是髕股關(guān)節(jié)常見的疾病，是髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的重要病因。生物力學(xué)及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以及臨床檢測(cè)手段的多樣化，使人們逐漸認(rèn)識(shí)到：髕股關(guān)節(jié)退行性改變多由于髕股關(guān)節(jié)適合不良或髕骨力線不正造成的髕骨不穩(wěn)所致，如髕骨偏移、髕骨傾斜、髕骨高位、髕骨半脫位等。,維持髕骨穩(wěn)定的靜力因素,主要包括髕骨形狀

2、、髕韌帶，內(nèi)、外側(cè)支持韌帶，髂脛束，外側(cè)沒有扁平的股骨髁形狀，無髕骨上移的正常髕股間距以及由髕股與髕脛韌帶加強(qiáng)的張力正常的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。髕骨外側(cè)的限制機(jī)制強(qiáng)于內(nèi)側(cè)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于伸直位，股四頭肌放松時(shí)，髕骨稍有向外偏移?；嚋系膬?nèi)、外側(cè)壁有限制髕骨側(cè)方滑移的作用，當(dāng)溝角增大，即溝槽變淺或股骨髁發(fā)育不良時(shí)，髕骨即失去這種限制作用，容易發(fā)生脫位。,維持髕骨穩(wěn)定的動(dòng)力因素,主要指股四頭肌的作用。股內(nèi)側(cè)肌的斜頭肌纖維附著于髕骨內(nèi)緣上處，當(dāng)該肌收縮

3、時(shí)，有向內(nèi)牽拉髕骨的作用，這是拮抗髕骨外移（主要對(duì)抗股外側(cè)肌的牽拉）、穩(wěn)定髕骨的重要?jiǎng)恿σ蛩?。?dòng)力性因素和靜力性因素都有使髕骨外移的傾向。,髕骨不穩(wěn)定的原因,引起髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髕骨偏移或半脫位的病因，實(shí)際上包括了膝前區(qū)每一結(jié)構(gòu)的異常，概括分為四類1、股四頭肌及其擴(kuò)張部的異常：包括股內(nèi)側(cè)肌的萎縮或發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)支持韌帶松弛、斷裂或撕裂，外側(cè)支持韌帶的緊張和高位髕骨。 2、膝關(guān)節(jié)力線異常：包括Q角增大，以及膝內(nèi)、外翻和膝反屈。 3

4、、髕骨形狀異常：4、先天因素：主要指股骨髁的發(fā)育不良、繼發(fā)變形或股骨外髁形狀異常等。 上述所有這些改變的共同特點(diǎn)是髕股關(guān)節(jié)失去正常的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致作用于髕骨的拉應(yīng)力異常，或出現(xiàn)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常，使髕骨處于不穩(wěn)定狀態(tài)。,Q角(quadriceps-angle),該角是由股四頭肌牽拉力線與髕骨的延長(zhǎng)線于髕骨中心交叉所形成的。臨床上該角相當(dāng)于髂前上棘至髕骨中心點(diǎn)連線與髕骨中心至脛骨結(jié)節(jié)中心連線所形成的夾角。為了測(cè)量準(zhǔn)確，在屈膝30°

5、時(shí)，髕骨必須在股骨滑車的中央。在男性，正常Q角為8°～10°，在女性，Q角正常為15±5°。隨著Q角的增大，股四頭肌向外側(cè)牽拉髕骨的分力逐漸增大，髕骨穩(wěn)定性也越來越差。,Q角異常,Q角是衡量髕骨力線的重要指標(biāo)，可增大Q角的因素：膝外翻、股骨前傾角增大、脛骨向外側(cè)扭轉(zhuǎn)、脛骨結(jié)節(jié)外移、外側(cè)支持帶緊張，還有固定脛骨內(nèi)旋股骨等。,癥狀,1、疼痛(pain)：為最常見的主要癥狀，通常其性質(zhì)不恒定，但其位置均

6、為膝前區(qū)，以膝前內(nèi)側(cè)為多見。疼痛可因活動(dòng)過多而加重，特別是上下樓、登高或長(zhǎng)時(shí)間屈伸活動(dòng)時(shí)更為明顯。 2、打“軟腿”(giving way)或出槽感：即在走路負(fù)重時(shí)，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的瞬間軟弱無力、不穩(wěn)定感，甚至有時(shí)患者可摔倒。此現(xiàn)象常是由于股四頭肌無力，或由于半脫位的髕骨滑出髁間溝所致。 3、假性嵌頓(pseudolocking)：是指伸膝時(shí)出現(xiàn)的瞬間非自主性的限制障礙。當(dāng)負(fù)重的膝關(guān)節(jié)由屈至伸位，半脫位的髕骨滑入滑車溝時(shí)，常出現(xiàn)此現(xiàn)象，臨

7、床上常需與半月板撕裂或移位出現(xiàn)的絞鎖或游離體引起的真性嵌頓相鑒別。,體征,1、股四頭肌萎縮：股四頭肌萎縮是膝關(guān)節(jié)疾患的共同體征，在伸膝裝置出現(xiàn)功能障礙時(shí)表現(xiàn)更為明顯，以股內(nèi)側(cè)肌為重。 2、腫脹：在髕骨不穩(wěn)定的嚴(yán)重病例，股四頭肌無力，導(dǎo)致滑膜炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。 3、髕骨“斜視”：髕骨“斜視”(squinting knee)存在膝外翻、髕骨高位、股骨前傾角增大、脛骨外旋過大等膝部畸形和力線不正時(shí)，為了維持正常的步態(tài)而引起的

8、髕骨向外側(cè)傾斜，是髕骨不穩(wěn)定的常見因素。 4、軌跡試驗(yàn)：患者坐位于床邊，雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡是否呈一直線。當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近完全伸直時(shí)，髕骨輕度外側(cè)半脫位，為“J征陽(yáng)性”。 5、壓痛：多分布在髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)支持帶處。當(dāng)檢查者手掌壓迫患者髕骨，并做伸屈試驗(yàn)時(shí)，可誘發(fā)出髕下疼痛，臨床上壓痛點(diǎn)有時(shí)與患者主訴的疼痛部位并不一致。 6、壓軋音：膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，壓迫髕骨并使其上、下、左、右移動(dòng)，

9、可感到或聽到髕骨下面有壓軋音(retropatellar crepitation)，并伴有酸痛。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)時(shí)亦可感到或聽到壓軋音。,體征,7、 恐懼征：患者膝關(guān)節(jié)處于20-30°屈曲位，檢查者向外推移其髕骨誘發(fā)半脫位或脫位時(shí)，患者產(chǎn)生恐懼不安和疼痛，使膝關(guān)節(jié)屈曲而使疼痛8、髕骨外移度增加或關(guān)節(jié)松弛：正常人膝關(guān)節(jié)在伸直位時(shí)髕骨被動(dòng)外移的范圍不超過它自身寬度的1/2，屈膝30°時(shí)髕骨外移的范圍更小。如關(guān)節(jié)

10、松弛，按髕骨可向外側(cè)移動(dòng)的程度分為3度： 　?、穸龋后x骨中心在下肢軸線的內(nèi)側(cè)或軸線上。 　　Ⅱ度：髕骨中心位于軸線外側(cè)。 　?、蠖龋后x骨內(nèi)緣越過下肢的軸線,髕骨傾斜試驗(yàn),伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者將拇指放于髕骨外側(cè)，其余四指放于髕骨內(nèi)側(cè)，如不能使髕骨外側(cè)面升高至達(dá)到或稍稍超過水平面則表明外側(cè)支持帶過度緊張。,X線檢查,髕股關(guān)節(jié)X線檢查是診斷髕骨不穩(wěn)定的常用手段，通常包括膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及髕股關(guān)節(jié)軸位像。后者在髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷中更有意義。

11、,正位片,患者仰臥位，雙足靠攏，足尖向上，使股四頭肌完全放松，攝前后位片，觀察： (1)髕骨位置：正常髕骨中心點(diǎn)應(yīng)位于下肢軸線上或稍內(nèi)側(cè)。 (2)髕骨高度：正常髕骨下極剛好位于兩側(cè)股骨髁最低點(diǎn)連線之上。其下極在該連線近側(cè)，距離大于20mm者為高位髕骨。 (3)髕骨及髁的外形：發(fā)育不良或畸形。,側(cè)位片,可以顯示有無髕骨軟骨下骨質(zhì)硬化和骨關(guān)節(jié)病的征象，常用于判斷有無高位髕骨。髕骨高度的測(cè)量，不同學(xué)者采用的計(jì)測(cè)方法不盡相同。 (1)B

12、lumensaat法：患者膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)，髁間窩頂部在側(cè)位像所顯示的三角形硬化線投影稱Ludloff三角，在其底邊向前做延長(zhǎng)線，正常髕骨下極應(yīng)與該線相交。若髕骨下極位于該線近側(cè)超過5mm，即為高位髕骨。,Laurin -Labelle法,患者屈膝90°，攝側(cè)位像，沿股骨皮質(zhì)前緣向遠(yuǎn)端引線，正常97%的髕骨上極通過此線，高于此線為高位髕骨，相反，低于此線為低位髕骨。,3)Insall和Salvati法(比值法),攝

13、屈膝30°位側(cè)位像，測(cè)量髕腱長(zhǎng)度(Lt)，即自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)頂點(diǎn)上緣，再測(cè)量髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線的長(zhǎng)度(Lp)，兩者之比(Lt/Lp)，正常值為0.8～1.2。大于1.2為高位髕骨，小于0.8為低位髕骨。,Blackburne-Peel法,攝膝屈30°側(cè)位像，測(cè)髕骨關(guān)節(jié)面下緣至脛骨平臺(tái)的垂直距離(A)，再測(cè)髕骨關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度(B)，正常A/B比值為0.8，大于1.0為高位髕骨。,小兒髕骨高位測(cè)定法(中點(diǎn)法),在側(cè)位X線片

14、中找出股骨下端骺線的中點(diǎn)(F)、脛骨上端骺線的中點(diǎn)(T)及髕骨長(zhǎng)軸對(duì)角線的中點(diǎn)(P)。正常膝關(guān)節(jié)屈曲50°～150°時(shí)PT與FT的比值為0.9～1.1，比值大于1.2時(shí)為髕骨高位，小于0.8時(shí)為低位。,軸位(髕股關(guān)節(jié)切位),軸位X線檢查髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的診斷中更具有重要意義，不僅可用以了解髕股關(guān)系是否適合，也可用于判明髕骨外側(cè)面骨小梁方向改變，以及有無外側(cè)過度壓力綜合征(excessive lateral-pressu

15、re)。 方法:令患者仰臥，用特制的體位架保持和固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位，使股四頭肌放松。將X線球管置于髕股關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，使發(fā)出的射線光束平行于髕骨長(zhǎng)軸;將膠片盒置于髕股關(guān)節(jié)近側(cè)，使膠片和X光束及髕骨面呈90°角。,溝角和適合角,(1)溝角：在髕股關(guān)節(jié)切位X線片上，自股骨髁間溝的最低點(diǎn)分別向內(nèi)、外髁的最高點(diǎn)畫兩條直線，其夾角稱溝角或稱滑車面角(sulcus angle，SA)。溝角的大小代表股骨髁間溝的深淺以及滑車的發(fā)育

16、情況。溝角為138°±6°(x±s)(2)適合角：溝角的角分線和溝角頂與髕骨嵴連線形成的夾角稱適合角(congruence angle，CA)。該角位于角分線內(nèi)側(cè)為負(fù)角，位于外側(cè)為正角。該角代表髕骨與股骨的相對(duì)位置關(guān)系，通常髕骨下極位于角分線內(nèi)側(cè)，即適合角正常為負(fù)角。適合角為-8°±9°(x±s),外側(cè)髕股角：,股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面切線的

17、夾角為外側(cè)髕股角，正常該角開口向外，若開口向內(nèi)或兩線平行，則表示髕骨有外側(cè)傾斜。外側(cè)髕股角為7.8°±3.1°(x±s),髕骨傾斜角：,為股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線與髕骨切位的最大橫徑延長(zhǎng)線形成的夾角。此角增大，表示髕骨的傾斜度增大。髕骨傾斜角為11°±2.5°(x±s),髕骨外移度：,經(jīng)股骨內(nèi)髁最高點(diǎn)做股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的垂直線。該垂線與髕骨內(nèi)緣的距離為髕

18、骨外移度。髕骨內(nèi)緣靠近垂線，位于垂線上或越過垂線為正常，遠(yuǎn)離垂線表示髕骨有外移。 92%的髕骨內(nèi)緣位于垂線內(nèi)或垂線上，8%位于垂線外側(cè)，但距離不超過2mm。,深度指數(shù)(depth index)：,髕骨橫徑長(zhǎng)度與髕骨下極至橫徑軸線的垂直距離比為髕骨深度;股骨內(nèi)、外髁最高點(diǎn)連線的長(zhǎng)度與由滑車溝最低點(diǎn)至連線的垂直距離比為滑車深度(圖14)。根據(jù)Ficat的測(cè)量，髕骨的深度指數(shù)正常為3.6～4.2，滑車深度指數(shù)為5.3±1.2。,髕股

19、關(guān)節(jié)X線測(cè)量的目的,確定髕股關(guān)節(jié)中髕骨與股骨的相對(duì)位置關(guān)系，根據(jù)不同改變對(duì)不同疾病作出判斷，這些改變包括：髕骨的偏移(髕骨外移度);髕骨傾斜(外側(cè)髕股角，髕骨傾斜角)，髕骨、股骨髁間溝的解剖改變及發(fā)育情況(溝角、適合角、深度指數(shù))。這些指標(biāo)不同程度地反映了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。根據(jù)對(duì)正常髕股關(guān)節(jié)的測(cè)量認(rèn)為：適合角測(cè)量標(biāo)記清楚，它除可反映髕骨偏移外，同時(shí)可反映滑車溝深淺及溝角對(duì)髕骨的適合性;另外，外側(cè)髕股角重復(fù)性更好。故在診斷不穩(wěn)定髕骨中，適

20、合角及外側(cè)髕股角更為實(shí)用。,關(guān)節(jié)造影,通過膝關(guān)節(jié)雙重造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可對(duì)比檢查髕骨兩側(cè)支持韌帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。除外關(guān)節(jié)其他病變?cè)煊昂虲T檢查，對(duì)不穩(wěn)定髕骨的診斷常需要與其他檢查方法聯(lián)合才更為準(zhǔn)確。,關(guān)節(jié)鏡,此為一種侵入性檢查方法，檢查者可在鏡下直接觀察髕骨與股骨的位置關(guān)系，運(yùn)動(dòng)軌跡，以及髕骨與股骨關(guān)節(jié)軟骨損傷的范圍、程度和部位，有助于選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，預(yù)測(cè)手術(shù)成功的可能性，更重要的是判明有無合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病

21、變，如半月板撕裂、滑膜皺襞、滑膜炎、剝脫性軟骨炎、游離體等，在明確病變的同時(shí)也可做相應(yīng)的處理。,CT或MRI,計(jì)算機(jī)斷層掃描和核磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用，使髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷更加準(zhǔn)確，避免了普通X線影像的重疊和失真。因髕股關(guān)節(jié)在0°～20°位(伸直位)時(shí)，髕骨大部分處在髁間溝最淺的滑車上凹，而此位置股四頭肌及內(nèi)、外側(cè)支持韌帶放松，髕股關(guān)節(jié)處于相對(duì)不穩(wěn)定狀態(tài)，故在膝關(guān)節(jié)屈曲20°以內(nèi)的位置拍攝髕股關(guān)節(jié)切位相，診

22、斷髕骨不穩(wěn)定的陽(yáng)性率最高。但實(shí)際上，膝關(guān)節(jié)屈曲20°位攝髕股關(guān)節(jié)切位相存在投照技術(shù)困難，影像常顯示不清，難于測(cè)量，而用CT或MRI技術(shù)，在膝關(guān)節(jié)伸直位，使四頭肌放松，對(duì)髕骨關(guān)節(jié)中部做橫斷面掃描，圖像清晰，重復(fù)性好，便于測(cè)量與計(jì)算，是髕骨不穩(wěn)定有力的診斷手段。,診斷,觀察患者行走或屈伸膝關(guān)節(jié)，仔細(xì)檢查和測(cè)量髕骨周圍以確定髕骨是否移位或大腿肌肉是否萎縮。是否存在恐懼征，膝關(guān)節(jié)30°軸位相能顯示髕股關(guān)節(jié)的吻合情況。同時(shí)需排

23、除引起疼痛的其他原因，如軟骨軟化或韌帶損傷。要了解患肢力線和股四頭肌角，同時(shí)也要注意髕骨的活動(dòng)度以了解髕骨內(nèi)外側(cè)的軟組織平衡。必要時(shí)可做CT或MRI以輔助診斷。,非手術(shù)治療,1、限制活動(dòng)：限制患者日常生活中的某些活動(dòng)，如登高、爬坡等，可減輕髕股關(guān)節(jié)的負(fù)荷，減少髕股關(guān)節(jié)磨損，特別是當(dāng)了解到某項(xiàng)活動(dòng)與癥狀加重有明顯關(guān)系時(shí)，采用限制這項(xiàng)活動(dòng)的方式，可以達(dá)到改善癥狀的目的。 2、股四頭肌練習(xí)：亞急性或慢性病例常伴有明顯的股四頭肌萎縮、肌力減弱

24、，特別是股內(nèi)側(cè)肌斜頭肌力的減弱，可進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，使關(guān)節(jié)腫脹，癥狀加重，因此應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌練習(xí)，改善股四頭肌與腘繩肌的肌力比值。最初可行等長(zhǎng)性訓(xùn)練(isometric exercise)，第1步先訓(xùn)練股四頭肌收縮，即將患側(cè)下肢伸直，用力收縮股四頭肌，使髕骨上提，持續(xù)5s，然后將肌肉完全放松10s，再收縮肌肉，每回練30～50次;2～3周后，可行直腿抬高訓(xùn)練，即先行股四頭肌收縮，再將足跟抬高離床15cm左右，持續(xù)10s(數(shù)1，2

25、，3……10)，然后放下，使肌肉放松，這樣算1次，每天練習(xí)3回，每回練30次。當(dāng)肌肉有一定恢復(fù)后，給足部加一抵抗的負(fù)荷，做上述直腿抬高訓(xùn)練。重量可逐漸增加(1～3kg)以加強(qiáng)鍛煉強(qiáng)度。,非手術(shù)治療,3、支具治療：髕骨支具有限制及穩(wěn)定髕骨的作用，它用于急性患者，或在參加某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)較多時(shí)使用。長(zhǎng)期配戴可使患者感到局部不適，并易導(dǎo)致股四頭肌萎縮。 4、藥物治療：非甾體消炎藥可減輕髕股關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。有實(shí)驗(yàn)研究證明，關(guān)節(jié)液中有一定水

26、平的水楊酸，可阻止關(guān)節(jié)軟骨的纖維束改變，阻止軟骨軟化的發(fā)生，并建議長(zhǎng)期服用阿司匹林治療髕股關(guān)節(jié)病。但也有學(xué)者認(rèn)為該藥除減輕髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀外，其他治療意義不大。,手術(shù)治療,如患者癥狀較重，經(jīng)上述保守治療效果不顯，多項(xiàng)檢查證明其癥狀與髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異?；蝮x骨力線不正有關(guān)，可考慮選用手術(shù)治療。治療髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)方法很多，應(yīng)根據(jù)患者的不同年齡、不穩(wěn)定程度、不同的病理因素，選擇不同的方法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)的核心目的是改善髕骨力線，恢復(fù)髕股

27、關(guān)節(jié)正常的適合關(guān)系，重建伸膝裝置。,手術(shù)治療,外側(cè)支持帶松解術(shù)（內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)） 伸膝裝置的近端重排 伸膝裝置的遠(yuǎn)端重排 伸膝裝置的遠(yuǎn)近端聯(lián)合重排 髕骨切除和伸膝裝置的重排 股骨髕面滑車成形術(shù)？ 髕股關(guān)節(jié)置換 等等,急性髕骨脫位,治療伴發(fā)癥：骨軟骨骨折、游離體形成或關(guān)節(jié)不匹配的急性、首次脫位。 髕骨內(nèi)側(cè)韌帶和股內(nèi)側(cè)肌斜頭的開放性修復(fù)。,單純髕骨傾斜或伴有外移,髂脛束及外側(cè)支持

28、韌帶攣縮牽拉使髕骨產(chǎn)生傾斜和外移。檢查患者可發(fā)現(xiàn)其髕骨面向前外側(cè)，或騎跨于外側(cè)滑車。髕股關(guān)節(jié)切位X線像可見外側(cè)髕股角開口向內(nèi)。由于傾斜髕骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力增大，加之膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面與外側(cè)滑車的撞擊，使外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨受損。而壓力減小的內(nèi)側(cè)，因失用，直接影響軟骨細(xì)胞的正常代謝，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙及發(fā)生細(xì)胞變性。釋放的軟骨溶解酶使軟骨基質(zhì)破壞，并誘發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎及關(guān)節(jié)滲出，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛。故對(duì)髕骨傾斜或外移應(yīng)早期積極治療，以減少髕骨

29、軟骨變性的發(fā)生。,單純髕骨傾斜或伴有外移,髕骨力線不正與外側(cè)軟組織攣縮或緊張常為其因果關(guān)系，當(dāng)病變不嚴(yán)重不需要做較大手術(shù)時(shí)，單獨(dú)髕股關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)松解(包括外側(cè)支持韌帶和股外側(cè)肌止點(diǎn)部松解)是最簡(jiǎn)單和最基本的手術(shù)。,單純髕骨半脫位,大多數(shù)患者有一過性髕骨半脫位史，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定比疼痛更多見，髕骨被動(dòng)外移度增大，髕骨軌跡試驗(yàn)及“恐懼征”常呈陽(yáng)性，X線像顯示適合角增大。對(duì)不正常的髕骨軌跡或反復(fù)發(fā)生的髕骨半脫位，如不及時(shí)進(jìn)行處理，必定會(huì)導(dǎo)致

30、髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)目的除增強(qiáng)髕骨的穩(wěn)定性外，更主要是消除髕骨不穩(wěn)定因素，如矯正膝外翻、使過大的Q角減小、抬高外側(cè)滑車等。,外側(cè)松解術(shù)：,從髕骨外側(cè)做微弧形縱切口，遠(yuǎn)端沿髕韌帶外側(cè)向下至脛骨結(jié)節(jié)，近端至股骨外側(cè)肌止點(diǎn)及股直肌腱連接處，充分松解，切開支持韌帶及關(guān)節(jié)囊，但要保持關(guān)節(jié)滑膜的完整（亦可行Z形延長(zhǎng)）。術(shù)后2～3天可行關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)。2～3周后恢復(fù)正常活動(dòng)。在輕型病例，外側(cè)松解術(shù)亦可在關(guān)節(jié)鏡下操作，使術(shù)后創(chuàng)傷減小，以免術(shù)后遺留

31、較大切口瘢痕;術(shù)后加壓包扎1～2周，防止或減少關(guān)節(jié)血腫。,外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮術(shù),在外側(cè)廣泛松解之后，髕骨內(nèi)側(cè)牽引乏力或無力，內(nèi)側(cè)支持帶過于松弛，將內(nèi)側(cè)支持韌帶及關(guān)節(jié)囊充分切開，向下至髕韌帶，向上至股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)與股中間肌交界處，將切開的關(guān)節(jié)囊及支持帶兩邊重疊縮緊縫合。此亦為矯正髕骨力線不正的基本方法。內(nèi)側(cè)緊縮縫合亦可在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮縫合。,股內(nèi)側(cè)肌前置術(shù),將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)部稍做分離，將其止點(diǎn)切斷并重建于髕骨前外側(cè)。但通常的做法是在外側(cè)松解、內(nèi)

32、側(cè)緊縮的同時(shí)，行股內(nèi)側(cè)肌斜頭前置術(shù)。,Madigan手術(shù),Insall手術(shù),Backer法（改良Galeazzi）,在髕骨外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的基礎(chǔ)上，將半腱肌距止點(diǎn)10～15cm處的腱部切斷，將髕骨自內(nèi)下向外上做隧道，將半腱肌的遠(yuǎn)側(cè)斷端自髕骨遠(yuǎn)側(cè)穿過隧道，將腱拉緊，使腱斷端反折縫回髕骨邊緣，以矯正髕骨力線，減小Q角。,Elmslie-Trillat手術(shù),包括外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶重疊縫合及脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)移。,Cox改良Elmslie-

33、Trillat手術(shù),脛骨結(jié)節(jié)斜行截骨,MPFL大收肌重建術(shù),MPFL重建術(shù),Campbell法,在髕骨外側(cè)松解的同時(shí)，自松解的內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊做一寬1cm以上的紐帶，翻向近側(cè)，將內(nèi)側(cè)切開的關(guān)節(jié)囊緊縮縫合后，使紐帶遠(yuǎn)端自股四頭肌肌腱止點(diǎn)上方的內(nèi)側(cè)穿至外側(cè)，再將紐帶遠(yuǎn)端自外側(cè)反折縫回至內(nèi)側(cè)。目的是改變股四頭肌拉力的方向，恢復(fù)正常的髕股適合性。,上崎法,在髕骨外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的同時(shí)，將半腱肌自止點(diǎn)切斷，向近側(cè)游離，然后自髕骨內(nèi)上方向外下方

34、做隧道，將半腱肌腱斷端自髕骨隧道由上向下穿出，斷端反折縫回。同樣，目的是改變及加強(qiáng)股四頭肌的內(nèi)側(cè)拉力，恢復(fù)或改善髕股關(guān)節(jié)適合性。,Roux-Goldthwait法,通過髕骨遠(yuǎn)端力線的改變，減小Q角，增加髕骨穩(wěn)定性，治療髕骨半脫位及膝前痛。即將髕韌帶外側(cè)一半由止點(diǎn)切斷，翻向內(nèi)側(cè)，將止點(diǎn)重新縫于內(nèi)側(cè)縫匠肌的止點(diǎn)鵝足部。,Hauser法,將髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)的止點(diǎn)，連同其附著的骨皮質(zhì)向內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端移行、固定，對(duì)骨骺已閉合患者的髕骨脫位、半脫位或不

35、穩(wěn)定有滿意的效果，但其術(shù)后晚期髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，可能與髕韌帶止點(diǎn)過多地向遠(yuǎn)側(cè)移位，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高有關(guān)，故單純Hauser法目前較少應(yīng)用。,髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,成人的髕骨不穩(wěn)定大多伴有髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其手術(shù)目的除矯正髕骨力線不正外，應(yīng)同時(shí)治療骨性關(guān)節(jié)炎，常用的手術(shù)有：,Maquet手術(shù),即將髕韌帶止點(diǎn)連同脛骨結(jié)節(jié)及部分脛骨嵴掀起，盡可能保持遠(yuǎn)側(cè)脛骨嵴骨皮質(zhì)的連續(xù)性，小心使脛骨結(jié)節(jié)抬高0.8～1cm，防止遠(yuǎn)側(cè)

36、皮質(zhì)骨折斷，在脛骨結(jié)節(jié)底面植骨，最后用螺釘固定。這樣，由于髕韌帶的前置，有效地降低了髕股關(guān)節(jié)病灶區(qū)域的接觸壓應(yīng)力，使髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀得到緩解。,脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、前置術(shù),單純的Maquet手術(shù)雖能減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀，但不能矯正髕骨力線，改善髕股關(guān)節(jié)的適合關(guān)系。因而更多學(xué)者在采用外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)的同時(shí)，將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移并前置。,伸膝裝置的遠(yuǎn)近端聯(lián)合重排,􀀁 復(fù)合近段和遠(yuǎn)端重建術(shù)相對(duì)單純近端重建術(shù),

37、技術(shù)要求更高和更加巧妙。該術(shù)式主要包括外側(cè)結(jié)構(gòu)松解、股內(nèi)側(cè)肌成形及脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù), 適學(xué)者認(rèn)為, 復(fù)合近段和遠(yuǎn)端重建術(shù)把手術(shù)復(fù)雜化了 , 可能由于對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的干擾而導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變加速。,髕骨切除和伸膝裝置的重排,􀀁 該手術(shù)采用髕骨下方( U)型切口, 分離顯露髕骨, 在髕骨下1/ 3 平面同樣( U) 型切開四頭肌擴(kuò)張部, 摘除髕骨。該術(shù)式適用于復(fù)發(fā)性髕骨脫位同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)障礙者。必須強(qiáng)調(diào), 髕

38、骨切除只是髕骨復(fù)發(fā)性脫位或半脫位的一種終極治療方法。通?？梢哉业狡渌委煼椒? 如果術(shù)者存在疑問,應(yīng)該避免切除髕骨。,West and Soto-Hall,人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù),有學(xué)者主張對(duì)單純重度髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，盡管其近期手術(shù)效果尚可，但遠(yuǎn)期隨診發(fā)現(xiàn)的問題較多，往往需要再次手術(shù)。與單純髕骨置換不同的是，如人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗，可采取的補(bǔ)救措施較少，只能行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)不適合年輕患者。而在老年

39、患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果遠(yuǎn)比髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)或髕骨置換術(shù)、髕骨切除術(shù)效果為佳。,總結(jié),髕骨不穩(wěn)定是多因素共同作用的結(jié)果, 由于其常發(fā)生在有解剖結(jié)構(gòu)異常的膝關(guān)節(jié), 只有通過手術(shù)糾正其異常結(jié)構(gòu), 才能恢復(fù)髕骨的穩(wěn)定性及正常力線?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用中, 不論哪種單純的術(shù)式皆有較高的并發(fā)癥, 所以對(duì)髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)治療以采用綜合術(shù)式為宜。然而, 什么是治療髕骨不穩(wěn)定最好的手術(shù)現(xiàn)在還沒有答案, 它依賴于較好的臨床效果、低復(fù)發(fā)率、無膝關(guān)節(jié)疼痛以及長(zhǎng)期隨訪

40、無退變性關(guān)節(jié)炎。希望隨著對(duì)髕骨不穩(wěn)定研究的不斷深入, 能夠出現(xiàn)更好的治療髕骨不穩(wěn)定的方法。,手術(shù)操作 指征 方法──────────────────────────────────────────────────────────外側(cè)支持帶松解 復(fù)發(fā)性半脫位，Q

41、角相對(duì)正常 開放 外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張 關(guān)節(jié)鏡 X線表現(xiàn)為外側(cè)傾斜合并輕微外側(cè)半脫位

42、 則合并重排手術(shù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶及股 急性或亞急性脫位伴骨軟骨骨折 開放內(nèi)側(cè)肌的修補(bǔ) 有要求的競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)員近端伸膝裝置重排 半脫位或脫位，Q角20°，骨骼發(fā)育不成熟 （軟組織重排） Q角&g

43、t;20°，骨骼發(fā)育成熟 Elmslie-Trillat近端和遠(yuǎn)端聯(lián)合重排 復(fù)發(fā)性髕骨脫位，骨骼發(fā)育成熟 Hughston，改良 Q角接近20° Elmsli

44、e-Trillat 髕骨切除并伸膝裝 骨骼發(fā)育成熟，挽救性手術(shù) West and Soto-Hall置重排────────────────────────────────────────────,手術(shù)治療髕骨復(fù)發(fā)性半脫位或脫位───────────────────────────────────────,決定因素

45、 操作──────────────────────────────────────────────────────────外側(cè)疼痛，外側(cè)傾斜，輕度外側(cè)半脫位， 關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)松解外側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，Q角及Insall指數(shù)在正常范圍內(nèi) 急性脫位伴有骨軟骨碎片的患者或有要 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與內(nèi)側(cè)髕股韌帶及內(nèi)側(cè)支持帶的 求的高水平運(yùn)動(dòng)員

46、 修復(fù)不穩(wěn)性脫位，中間結(jié)構(gòu)不足，Q角15mm 側(cè)移位術(shù)，如無外側(cè)緊張的表現(xiàn)，可僅行關(guān) 節(jié)鏡檢查及脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)移位復(fù)發(fā)性脫位伴Insall指數(shù)>1.2

47、 外側(cè)松解并脛骨結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)端及內(nèi)側(cè)移位 （Simmons手術(shù)）復(fù)發(fā)性脫位伴3～4級(jí)髕骨軟化癥 斜行Fulkerson型截骨術(shù)，至少保留后內(nèi)側(cè)2/3