2012跌倒質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄

1、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（13改進(jìn)）改進(jìn)）項(xiàng)目名稱(chēng)降低住院病人跌倒發(fā)生率問(wèn)題陳述一、五病區(qū)15床俞中林.男，80歲，右股骨骨折、右肱骨骨折，石膏固定于20110704入住五病區(qū)，跌倒評(píng)分7分，無(wú)家屬陪護(hù)。2011072120:50入廁解大便時(shí)無(wú)人陪同，不慎跌倒，被除數(shù)護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)因衛(wèi)生間門(mén)被反鎖無(wú)法進(jìn)入施救后經(jīng)保衛(wèi)科人員開(kāi)鎖后，將病人扶回病房。體檢生命體征尚穩(wěn)定，主訴無(wú)特殊不適，復(fù)查DR未出現(xiàn)新病灶。二、一病區(qū)20住院號(hào)

2、：91429姓名：沈禮仁性別男年齡：75歲，2011112121:00患者自拿尿壺不慎從床上帶被跌下無(wú)跌傷.立即報(bào)告醫(yī)生全面體檢未發(fā)現(xiàn)異常患者情緒穩(wěn)定主訴無(wú)特殊不適事后進(jìn)行床欄防護(hù)囑家屬陪護(hù)有事按電鈴.尿壺等生活用品放在易取處.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人羅玉琴組員：陳鷗柯灝蔡文燕蔣萍鄭佳胡雪平王旦琴徐優(yōu)雅找到問(wèn)題根本原因（圍繞人、制度、流程、工作環(huán)境進(jìn)行分析）一、.原因分析：見(jiàn)下圖環(huán)境機(jī)器方法結(jié)果結(jié)果人材料因果圖測(cè)量原因分析老年人視力差，行動(dòng)遲緩C其他

3、輔助工具少C知識(shí)缺乏X衛(wèi)生器具無(wú)扶手C體能虛弱X情緒不穩(wěn)定X病人及家屬不重視X輪椅數(shù)量少X宣教方法不當(dāng)X流程欠完善X地面太滑X燈光太暗C障礙物絆倒X床剎車(chē)、床欄未拉好X無(wú)人監(jiān)督地面濕滑X防滑墊質(zhì)量差X防滑拖鞋不防滑X指示牌少X無(wú)吹干機(jī)N預(yù)見(jiàn)性不夠XL=常量X=可控N=噪音二、確定原因：1.護(hù)士方面：入院評(píng)估高危跌倒患者力度不夠；護(hù)理人員預(yù)防跌倒知識(shí)宣教不充足，不全面；未及時(shí)標(biāo)識(shí)警示牌；護(hù)士對(duì)防范患者跌倒的意識(shí)不夠強(qiáng)。2.患者內(nèi)在疾病原因

4、：有高齡體弱、冠心病、高血壓、糖尿病、頸椎病等均可引起患者出現(xiàn)頭暈、體力下降而跌倒；另外，中風(fēng)、視力、聽(tīng)力減退、骨骼肌肉功能的下降均能影響患者的思維判斷能力和活動(dòng)能力，造成跌倒。標(biāo)準(zhǔn)化和項(xiàng)目分享經(jīng)過(guò)項(xiàng)目改進(jìn)，建立了防跌倒流程和規(guī)范：1.定期做好防跌倒知識(shí)宣教和檢查措施落實(shí)情況。2.推廣新流程圖。附表一降低住院病人跌倒發(fā)生的流程降低住院病人跌倒發(fā)生的流程1、新入院或轉(zhuǎn)科及病情變化時(shí)進(jìn)行評(píng)估病人跌倒墜床評(píng)分：評(píng)分≥4分交待陪護(hù)全程扶行上廁所