冠心病(修改)

1、冠 心 病,,冠心病的概念,一支或多支心外冠脈因AS斑塊及/或痙攣性狹窄或閉塞，導(dǎo)致所屬心肌急性或慢性缺血或壞死。,急性冠脈綜合癥Acute Coronary Syndrome (ACS),ACS 冠脈內(nèi)不穩(wěn)定AS斑塊破裂 ↓ 激發(fā)血栓形成 ↓ 相關(guān)冠脈突然閉塞、嚴(yán)重狹窄 ↓ 急性缺血綜合癥 猝死、急梗、不穩(wěn)定心絞痛,,Inflammation,Atherosclerosis,Thrombosis,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Thrombus,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Quiescent,plaque,,Platelets,and thrombin,,Plaque rupture,Ac

3、ute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology,,1.ACS臨床分類及病變基礎(chǔ),ST抬高的ACS ST抬高性急性心肌梗死（STEMI） 無ST抬高的ACS 無ST抬高的AMI 不穩(wěn)定性心絞痛（unstale angina UA）,CK- MB or Troponin,,Troponin elevated or n

4、ot,ACS without persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,2.急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction(AMI),（1）AMI的病理生理急性血栓性冠脈閉塞后心肌損傷的程度,40 Minutes,3 Hours,6 Hours,（5）AMI的臨床表現(xiàn),胸痛起病 突發(fā)胸骨后壓榨樣疼

5、痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能緩解 胸痛放射到頸部、肩部、上肢、牙齒、嚼肌、 背部、上腹部   伴隨癥狀 暈厥、休克、急性左心衰,（6）AMI的心電圖改變,心肌缺血 相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST↑ （V1V2或V3≥0.2mv，其他≥0.1mv） 或 無ST↑，新出現(xiàn)ST↓和/或T↓≥0.1mv  心肌壞死 相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)Q波≥30ms

6、，深度至少 1mm；新出現(xiàn)L / RBBB及/或出現(xiàn)新Q波  ECG正常不能排除MI（微MI）,急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死,（7）AMI的血清心肌標(biāo)記物,肌紅蛋白最早出現(xiàn)，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；  CK-MB 連續(xù)兩個(gè)樣本超過正常；  肌鈣蛋白T或 I（cTnT, cTnI）絕對(duì)的特異性和敏感性，  生化標(biāo)志增高程度與臨床危險(xiǎn)程度呈正相關(guān)，不建議用總CK、AST、LDH及其同功酶,

7、AMI的血清心肌標(biāo)記物,肌紅蛋白 肌鈣蛋白 CK CK-MB cTnT cTnI 出現(xiàn)時(shí)間 （h） 1—2 2—4 6 3—4 100%敏感（h） 4—8 8—12

8、 8—12 峰值時(shí)間 （h） 4—8 10—24 24 10—24 持續(xù)時(shí)間 （d） 0.5-1.0 5-10 5-14 3—4 2—4,,,,（7）關(guān)于AMI的診斷,缺血性胸痛 ECG 血清標(biāo)記物 肌紅蛋白、cTnT/cTnI、CK 、CK-MB、 GOT

9、（同時(shí)查GPT，GOT＞GPT才符合） 以上三項(xiàng)具備2項(xiàng),泵衰竭的Killip分級(jí) I 級(jí)：無明顯心衰 II級(jí)：左心衰III級(jí)：肺水腫IV級(jí)：心源性休克,1、心絞痛,鑒別診斷,1、部位—胸骨體上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺側(cè); 可上至下頜，下達(dá)腹部。2、性質(zhì)—壓迫，悶，緊縮，也可燒灼，或形容不出的難受; 可有頻死恐懼感，常被迫停止活動(dòng); 不會(huì)是針刺、刀割樣。3、持續(xù)時(shí)間—呈正弦曲線，3~5分鐘

10、消失，多1分。4、誘因—?jiǎng)诶?、緊張、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙的當(dāng)時(shí)，（不會(huì)是過后），可重復(fù)性很強(qiáng)。5、緩解方式—停止誘因或口含硝酸甘油后2~3分鐘緩解。AMI—時(shí)間>30分，硝酸甘油不緩解，頻死感，血壓?。,2、急性心包炎,A、癥狀: 疼痛+發(fā)熱+心包摩擦音; 咳嗽及呼吸加重胸痛 B、心電圖: ST提高但弓背向下;無異常Q波 除aVR其余導(dǎo)聯(lián)均抬高

11、;C、酶學(xué): 無 酶學(xué)改變,3、急性肺動(dòng)脈栓塞,A、癥狀: 疼痛+咯血+呼吸困難+體循環(huán)淤血表現(xiàn)B、心電圖: S I QIIITIIIC、酶學(xué): GOT可輕度升高,4、夾層主動(dòng)脈瘤,A、癥狀: 疼痛劇烈+腹部背部放散痛+ 上肢血壓差別+偏癱B、心電圖: 多無明顯改變C、酶學(xué): 可升高, 但不符合酶峰曲線D、超聲心動(dòng)圖、CT、核磁共振: 有診斷價(jià)值,1、乳頭肌功能失調(diào)

12、或斷裂: 發(fā)生率50%； 二尖瓣功能失調(diào)或斷裂2、心臟破裂: 多1周內(nèi)出現(xiàn)； A、游離壁; B、室間隔3、血管栓塞: 發(fā)生率1-6%； A、體循環(huán); B、肺循環(huán),[并發(fā)癥],4、室壁瘤: 發(fā)生率5-20%；ST持續(xù)抬高不降;

13、 X線、心動(dòng)圖局部膨出5、梗塞后綜合癥: 發(fā)生率10%；數(shù)周至數(shù)月 心包炎、胸膜炎、肺炎--發(fā)熱胸痛,AMI的診斷治療步驟,突發(fā)胸痛的病人,10分鐘完成病史和18導(dǎo)聯(lián)ECG   ST↑ ST↓ 無ST改變 ↓ ↓ ↓

14、硝酸甘油含服 硝酸甘油 急診室觀察 30分ST仍↑ 含服 或 ↓ ↓ 心內(nèi)會(huì)診 即刻巴米爾250mg, UA/SA ↓ 波立維300mg口服 ↓ CCU 通知心

15、內(nèi) CCU /心內(nèi) 進(jìn)一步明確診斷 ↓ 溶栓或送導(dǎo)管室，PCI→CCU,,,,慢性穩(wěn)定性冠心病,慢性穩(wěn)定性冠心病無癥狀性心肌缺血基本病理生理變化,穩(wěn)定的纖維性AS斑塊導(dǎo)致冠脈 嚴(yán)重狹窄，閉塞 引起心肌血流供求矛盾,,,1.冠狀循環(huán)的儲(chǔ)備功能,正常心肌提取氧已達(dá)最大限度 （65-70%） 當(dāng)心肌氧耗增

16、加時(shí)（需求量增大） 將依賴冠脈循環(huán)儲(chǔ)備能力 和冠脈血流量增加來維持,2.冠脈病變時(shí)（狹窄，僵硬）,輕度狹窄 大冠脈供血固定，心肌小動(dòng)脈可代償性擴(kuò)張 靜息時(shí)冠脈血流正常，負(fù)荷時(shí)出現(xiàn)心肌缺血 嚴(yán)重狹窄 當(dāng)需求量增加時(shí)，代償能力不足，靜息心肌 血流可能正?；蛴腥毖?，稍事活動(dòng)即出現(xiàn)心 肌缺血，但休息后?？苫謴?fù)。,3.心肌供血障礙后局部心肌變化規(guī)律,冠脈供血減少

17、 ↓ 局部心肌氧分壓下降 ↓ 心肌代謝改變 ↓ 心肌功能下降（RWMA， CO↓,BP↓） ↓ 心電圖缺血性ST

18、-T改變 ↓ 心絞痛發(fā)作,4.穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn),發(fā)作：由勞力或其他增加氧耗的原因誘發(fā) 部位：恒定，一般在胸骨后或心前區(qū)， 伴/不伴 放射區(qū)痛 性質(zhì)：壓榨樣，絞榨感或胸悶感，常伴出冷汗 時(shí)間：2-15分，一般不超過30分 體征：心率增快，血壓增高 緩解：休息或含服硝酸甘油 （以上表現(xiàn)相對(duì)

19、規(guī)律）,4.穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn),發(fā)作：由勞力或其他增加氧耗的原因誘發(fā) 部位：恒定，一般在胸骨后或心前區(qū)， 伴/不伴 放射區(qū)痛 性質(zhì)：壓榨樣，絞榨感或胸悶感，常伴出冷汗 時(shí)間：2-15分，一般不超過30分 體征：心率增快，血壓增高 緩解：休息或含服硝酸甘油 （以上表現(xiàn)相對(duì)規(guī)律）,心血管危險(xiǎn)因素,收縮壓和舒張壓水平（1-3級(jí)） 男性＞55歲, 女＞65歲 血脂異常 TC≥5.7m