再普樂(lè)治療軀體化障礙

1、再普樂(lè)治療軀體化障礙的體會(huì)—病例分享,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院祝淑貞,病例資料,首次就診： 2006年8月3日。一般資料：女性，54歲。曾經(jīng)為一百貨公司經(jīng)理。主訴：全身不適7年?？赡馨l(fā)病誘因：1998年下崗。 1999年（ 7年前）停經(jīng)。此后逐步出現(xiàn)下述各種不適癥狀。,病例資料,泌尿系統(tǒng)：患者反復(fù)出現(xiàn)尿頻，尤其以夜尿增加明顯，每晚4-5次，常因夜尿而整晚無(wú)法入睡。無(wú)尿急尿痛。曾行尿常規(guī)檢查提示白細(xì)胞（+-++），中段尿培養(yǎng)為

2、大腸埃希氏菌，對(duì)亞胺培南、阿米卡星敏感。經(jīng)抗感染治療后，復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均正常，但尿頻癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步明確診斷，行膀胱鏡檢查提示腺性膀胱炎，行手術(shù)治療后，癥狀仍無(wú)改善。,病例資料,呼吸循環(huán)系統(tǒng)： 反復(fù)胸悶，氣短、窒息感。但胸悶持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)可持續(xù)半小時(shí)以上，長(zhǎng)嘆息后偶可緩解。偶有心慌。上述癥狀嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)。多次查血壓在130-145/85-95mmHg左右。心電圖：竇性心律，心肌缺血。查胸片、心臟超聲、心肌

3、酶譜、心梗指標(biāo)均未見異常。予抗栓、擴(kuò)冠等十幾種藥物治療后效果欠佳。遂于2004年在省人民醫(yī)院行心臟血管造影，提示血管狹窄（具體不詳），并行前降支支架植入術(shù)，但術(shù)后仍反復(fù)胸悶發(fā)作，無(wú)任何改善。,病例資料,消化系統(tǒng)癥狀：腰腹痛、大便次數(shù)多，每日多達(dá)14-15次，但每次僅能解出少量細(xì)條狀軟便，便后仍有便意未盡感，且便后腹痛仍無(wú)法緩解，伴腸鳴、腹部灼熱感、惡心、干嘔。曾行血常規(guī)、大便常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物正常。生化全套：ALT53.2IU/L

4、，GLU6.69mmol / L，UA472.3umol/L。腹部B超：脂肪肝。腰椎MRI：腰5/骶1椎間盤變性、輕度突出。電子腸鏡、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)檢查未見異常。PET-CT檢查：未見異常。,病例資料,自我感受： 最初對(duì)自己的 疾病尚有信心，但因反復(fù)治療，效果欠佳，近期開始有點(diǎn)煩躁，情緒稍低落，擔(dān)心自己是不是得了醫(yī)生尚未了解的疑難雜癥。自訴有醫(yī)生考慮可能是心理問(wèn)題，但患者自覺(jué)肯定有病灶在，只是醫(yī)生尚未發(fā)現(xiàn)，仍

5、希望能通過(guò)檢查，尋找到真正病因，藥到病除。家人（丈夫）感受： 到處尋醫(yī)，全家都被拖累，被“她”搞得筋疲力盡，這種日子不知何時(shí)是個(gè)頭。,,精神狀況檢查： 痛苦焦慮面容。意識(shí)清晰，衣著整齊，交談合作、切題，語(yǔ)速、節(jié)奏較快，語(yǔ)量多，音量中等，不斷重復(fù)自己病情，要求醫(yī)生理解并記得其陳述。否認(rèn)有幻覺(jué)、妄想。情緒稍低落，興趣稍減退，精力尚可。訴：吃不香，睡不好。精神痛苦，自知力存，承認(rèn)自己有病，但否認(rèn)為心理性疾病

6、。感到自己被疾病折磨得筋疲力盡。,診斷,心理測(cè)驗(yàn) 綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒量表（HADS）：抑郁9分，焦慮10分。 SCL-90 總陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)42項(xiàng)，總分166分。 軀體化因子得分20分，陽(yáng)性癥狀均分3.33分； 抑郁因子得分25分，陽(yáng)性癥狀均分2.77分； 焦慮因子得分21分，陽(yáng)性癥狀均分2.62分。 HAM-D（17項(xiàng)）：20分（中度抑郁），HAM-A （17項(xiàng)） ：2

7、6分。既往史：高血壓病史2年。診斷： 軀體化障礙,軀體化障礙—診斷要點(diǎn),存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋；不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒(méi)有軀體解釋的忠告與保證；癥狀及其行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害。,ICD-10精神與行為障礙分類中軀體化障礙的診斷要點(diǎn),軀體化障礙—診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，以下四組之中，至少有2組共六項(xiàng)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢

8、查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)病人感到痛苦不斷求診，但陰性結(jié)果不能打消其疑慮。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：常有社會(huì)、人際及家庭行為方面的障礙病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年,CCMD-3中軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),軀體化障礙—臨床表現(xiàn),胃腸道癥狀：打嗝、返酸、嘔吐、①惡心（干嘔）； ②腹痛、腹脹；嘴里無(wú)味或③舌苔過(guò)厚； ④大便次數(shù)多、稀便，或水樣便。呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀： ⑤氣短； ⑥胸痛。泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難或⑦尿頻；生殖器或其周圍不適感；異

9、?；虼罅筷幍婪置谖?；皮膚癥狀或疼痛癥狀：有瘙癢、燒灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛感。,軀體化障礙—臨床特征,描述癥狀時(shí)有夸大，缺乏特異的、實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容。常同時(shí)在幾個(gè)醫(yī)生那里就診，因而同時(shí)接受幾種治療頻繁使用藥物造成藥物濫用的危險(xiǎn)。常進(jìn)行許多不必要的、甚至創(chuàng)傷性的檢查和手術(shù)，有的反復(fù)住院。常有社會(huì)、人際及家庭行為方面的障礙慢性波動(dòng)性病程，很少完全緩解，多在成年早期起病,軀體化障礙—治療,必須建立一個(gè)穩(wěn)定的治療聯(lián)盟。承

10、認(rèn)病人的疼痛和痛苦，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估。將診斷告訴病人，醫(yī)生應(yīng)在積極地解釋和現(xiàn)實(shí)地和病人討論預(yù)后、目標(biāo)和治療計(jì)劃之間保持平衡。向病人指出他們的癥狀缺乏軀體疾病的證據(jù)，可能和應(yīng)激有關(guān)，幫助病人獲得內(nèi)省。與病人家庭建立良好關(guān)系，理解癥狀，促進(jìn)其改變。部分病人可輔以抗焦慮藥和抗抑郁藥。,2006年首次住院,2006年8月3日 百憂解1片 1/日，氯硝西泮1片 每晚1次。8月10日 夜間睡眠改善，無(wú)夜尿。大便每日

11、1-2次，粘液便，便后不盡感，無(wú)腹痛。8月13日 因自覺(jué)服藥后白天思睡，自行停用氯硝西泮。睡眠稍差，大便次數(shù)增多，每日3-4次，夜尿3-4次/晚。再次加用氯硝西泮。8月18日 患者自覺(jué)癥狀改善，帶藥出院。,2009年再次住院,2008年8月3日：自覺(jué)服藥時(shí)間長(zhǎng)，自行停藥。2009年1月起：出現(xiàn)反復(fù)眩暈，惡心嘔吐，雙上肢麻木。查頸椎片：頸部3-7骨質(zhì)增生，雙側(cè)4/5，5/6椎間孔變窄。予藥物及理療后癥狀無(wú)改善。

12、 腹痛、大便次數(shù)多，每日5-6次，伴少量粘液。夜尿頻，每晚3-5次。 再次服用百憂解及氯硝西泮后癥狀無(wú)改善。 4月23日 ：入院后予欣百達(dá) 60mg 每早1次。氯硝西泮 1片 每晚1次。 5月2日：睡眠稍改善，余癥狀無(wú)明顯緩解。因患者擔(dān)心氯硝西泮的成癮性，改用再普樂(lè) 5mg，每晚1次。 5月3日：睡眠改善，但仍夜尿頻，大便多。 5月4日：頭暈明顯改善，無(wú)肢體麻木，無(wú)

13、腹痛腹瀉，睡眠好，無(wú)夜尿。 5月7日：無(wú)頭暈。 5月13日：患者自覺(jué)無(wú)不適，帶藥出院。,2010年住院,2010年2月：自覺(jué)已半年余無(wú)癥狀，且考慮到再普樂(lè)價(jià)格昂貴，自行停用再普樂(lè)，繼續(xù)予欣百達(dá)治療。2010年2月15日：停藥10天后胸悶、窒息感。腹痛、大便次數(shù)多，排便不暢，夜尿頻多。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查動(dòng)態(tài)心電圖：偶發(fā)房性早搏。腹部B超未見異常。血糖偏高。予抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)心肌、調(diào)解胃腸道功能等藥物治療后，予口服降

14、糖藥治療后血糖有波動(dòng)，患者強(qiáng)烈要求并植入胰島素泵治療。癥狀仍無(wú)改善。 3月4日 ：入院后予欣百達(dá) 60mg 每早1次。再普樂(lè) 1片 每晚1次。,2010年住院,3月6日：腹痛緩解，大便1次，通暢。無(wú)夜尿，睡眠好。但仍有胸悶、窒息感。要求進(jìn)一步檢查。肺功能：肺通氣功能正常。FEF75%。 3月12日：無(wú)胸悶及窒息感。但患者對(duì)于此次出現(xiàn)腹痛、夜尿頻多現(xiàn)象仍不敢掉以輕心。盡管醫(yī)生一再?gòu)?qiáng)調(diào)既往多次腹部MRI未見異常，且此次

15、用藥后癥狀緩解，提示為神經(jīng)心理障礙性疾病所致。但患者要求完善盆腔MRI檢查。 3月16日：盆腔MRI檢查：宮頸部及陰道內(nèi)多發(fā)金屬偽影樣信號(hào)缺失區(qū)，膀胱直腸凹內(nèi)少許積液，余無(wú)特殊。 3月19日請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，未見異常。婦科B超：1、子宮萎縮，2、雙側(cè)卵巢未顯示（考慮絕經(jīng)后萎縮）。 患者自覺(jué)無(wú)不適，帶藥出院。,3月9日：,3月9日：胸悶減輕，但要求復(fù)查心臟CTA：左冠前降支近段內(nèi)支架置入術(shù)后，右側(cè)冠狀動(dòng)脈近段

16、輕度狹窄。,2011年再次住院,2011年3月1日：自覺(jué)已1年余無(wú)癥狀，且確實(shí)家庭經(jīng)濟(jì)上不寬裕，但考慮到突然停藥可能產(chǎn)生焦慮、出汗、震顫、惡心等急性癥狀，嘗試將奧氮平改成國(guó)產(chǎn)歐蘭寧1片，晚睡前1次。2011年3月7日：改藥1周后，腹痛、大便次數(shù)多，排便不暢，夜尿頻多現(xiàn)象再次出現(xiàn)。入院后重新改回再普樂(lè) 1片 每晚1次。3月9日 ：患者癥狀緩解。再次向患者解釋，目前消化道癥狀為心理疾病所致，但患者似乎無(wú)法理解醫(yī)生的解釋，反復(fù)詢問(wèn)后仍

17、堅(jiān)決要求復(fù)查腸鏡，并要求必要時(shí)可轉(zhuǎn)消化內(nèi)科診治。復(fù)查電子腸鏡未見異常。轉(zhuǎn)消化科治療1周后患者出院。,小結(jié),2006年首次住院，予百憂解及氯硝西泮聯(lián)合治療，1周后癥狀逐步改善，且堅(jiān)持用藥2年，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，但再次用藥后效果欠佳。 2009年初再次入院，予欣百達(dá)及再普樂(lè)聯(lián)合治療，1天后癥狀迅速出現(xiàn)改善。 2010年，自行停用再普樂(lè)后癥狀復(fù)發(fā)，加用再普樂(lè)后癥狀仍迅速緩解。 2011年，自行改用國(guó)產(chǎn)奧氮平后癥狀復(fù)發(fā)，改回再普樂(lè)后

18、癥狀迅速緩解。,體會(huì)一：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí),此類患者最初就診的往往是綜合醫(yī)院的非精神心理科，且患者往往否認(rèn)心理因素，由于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不深，早期誤診率高；周旋于臨床各個(gè)科室，導(dǎo)致患者的藥物濫用及過(guò)度醫(yī)療，加重患者精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，大量的輔助檢查，更強(qiáng)化了患者的“軀體疾病”意識(shí)，加大了后期的治療難度。,體會(huì)二：如何早期發(fā)現(xiàn)該病患者？——癥狀特點(diǎn),“打破沙鍋問(wèn)到底”的態(tài)度：即使癥狀緩解，仍堅(jiān)持要求完成相關(guān)檢查： ①大便次數(shù)已

19、明顯減少，但仍堅(jiān)持復(fù)查腸鏡并要求至消化內(nèi)科進(jìn)一步觀察。 ②腹痛已緩解，但仍堅(jiān)持完成盆腔MRI、婦檢、婦科B超?！凹みM(jìn)”的態(tài)度：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，窮追猛打，急于采取所有可能的措施，不懼怕有創(chuàng)性檢查和手術(shù)。 ①有創(chuàng)性檢查：心臟血管造影、電子結(jié)腸鏡、膀胱鏡； ②手術(shù)：心臟支架植入術(shù)、腺性膀胱炎手術(shù)、胰島素泵植入術(shù)。,體會(huì)三：如何治療,在心理輔導(dǎo)的基礎(chǔ)上，抗抑郁藥物也能起到一定效果，何況該病也往往存在焦慮和抑郁。抗抑郁藥