中樞性眩暈

1、作者單位:吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科長春130021電子信箱:fengjcfrank@yahoo.com.cn專題筆談中樞性眩暈馮加純文章編號:10052194(2011)06040603??中圖分類號:R5??文獻標志碼:A提要:文章結(jié)合近年來國內(nèi)外文獻和作者臨床經(jīng)驗對中樞性眩暈做一簡要概述。闡述了中樞性眩暈的機制、常見病因、病變部位和常見疾病。同時也簡要敘述了眩暈的概念及與周圍性眩暈的鑒別要點和診斷思路。關(guān)鍵詞:中樞性眩暈周圍性

2、眩暈Centralvertigo.??FENGJia?chun.DepartmentofNeurologytheFirstHospitalofJilinUniversityChangchun130021ChinaSummary:Thispaperpresentedwithanoverviewofcentralvertigobasedonrelevantpublicationswldwidepersonalexpertise.Themec

3、hanismscommoncausessitesoflesionscommondisderswereillustrated.Thedefinitiondiagnosticcluesofcentralvertigoaswellasthekeypointsfdifferentialdiagnosisagainstpe?ripheralvertigowerealsoelucidated.Keywds:centralvertigoperiphe

4、ralvertigo???馮加純主任醫(yī)師、教授、博士生導師。吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任吉林省腦血管病研究所副所長。兼任中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會委員、吉林省醫(yī)師學會常務理事、吉林省醫(yī)學會理事、吉林省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會主任委員、吉林省醫(yī)學會神經(jīng)病學專業(yè)委員會副主任委員、中國老年學學會老年醫(yī)學會長春分會神經(jīng)病學專業(yè)委員會主任委員。擔任?中風與神經(jīng)疾病雜志?副主編、?醫(yī)學參考報神經(jīng)內(nèi)科頻道?副主編?中

5、國腦血管病雜志?、?中國卒中雜志?等10余個專業(yè)期刊編委或常務編委。眩暈是頭暈癥狀的一個亞型是內(nèi)科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生等最常見的主訴之一影響20%~30%的普通人群[1]。該病多由前庭器官功能障礙引起但是在診斷時必須除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的眩暈。中樞性眩暈占眩暈患者的10?1%~11%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X橋、延髓、小腦、顳葉等累及前庭中樞及其傳導系統(tǒng)可導致眩暈、共濟失調(diào)及其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙這些疾病往往有嚴重的功能障礙甚至

6、危及生命。本文就中樞性眩暈的原因及其鑒別診斷思路做一簡要評述。1?中樞性眩暈的發(fā)病機制與前庭器官和前庭神經(jīng)有聯(lián)系的神經(jīng)病變均可導致眩暈。中樞部分包括前庭神經(jīng)核發(fā)出的前庭脊髓束該束終止于脊髓側(cè)角細胞用以維持肌張力和姿勢前庭神經(jīng)直接或經(jīng)過前庭神經(jīng)核到小腦的纖維以及由小腦到前庭神經(jīng)核的纖維用以維持平衡及共濟運動前庭丘腦皮質(zhì)通路通過丘腦到顳上回的副聽皮質(zhì)區(qū)和前庭區(qū)皮質(zhì)用以完成聽覺反射及頭眼反射。前庭神經(jīng)與副神經(jīng)核或通過內(nèi)側(cè)縱束再到頸部肌肉用以完

7、成頭眼反射前庭神經(jīng)除與眼球運動神經(jīng)核、脊髓、大腦、小腦聯(lián)系的纖維外還發(fā)出側(cè)枝與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系與眩暈的伴隨癥狀如惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、排便感、血壓改變等有關(guān)。以上這些通路病變均可出現(xiàn)眩暈。2?重視眩暈問診及伴隨癥狀眩暈的程度不是決定診斷的重要依據(jù)其伴隨癥狀存在與否對診斷有重要意義。長期反復發(fā)作的短暫性眩暈不伴有神經(jīng)定位體征也無聽力下降且伴有失眠及焦慮者主要考慮焦慮癥伴發(fā)的眩暈。長期反復發(fā)作性眩暈伴有眼震、耳鳴、聽力下降多為耳源性眩暈。

8、新發(fā)病伴有腦神經(jīng)麻痹者或伴有肢體癱瘓、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)者為中樞病變所致。發(fā)病年齡對診斷也有參考價值30歲以前發(fā)病要多注意先天性疾病或遺傳性疾病以及與偏頭痛和癲癇相關(guān)的疾病30~50歲發(fā)病者以梅尼埃(Meniere)病居多50~70歲腦血管病居多[2]70歲以上發(fā)病者以良性陣發(fā)性位置性406ChineseJournalofPracticalInternalMedicine???????????Jun.2011Vo.l31No.6的聽力下

9、降和耳鳴女性患者的發(fā)作可與月經(jīng)周期有關(guān)治療偏頭痛的藥物有效。兒童良性陣發(fā)性眩暈(benignproxysmalvertigoofchil?dren)發(fā)病年齡在1~4歲表現(xiàn)為突然出現(xiàn)眩暈和平衡障礙常伴有惡心和嘔吐持續(xù)30s到20min通常不伴頭痛發(fā)作間歇期正常。成年后可能消失或進展為偏頭痛。預防性治療偏頭痛的藥物可降低發(fā)作頻率和嚴重程度。4?4?中樞性位置性眩暈(centralpositionalvertigo)?位置性眩暈是由于頭位改變

10、刺激前庭器官而發(fā)生的短暫性眩暈最常見的位置性眩暈是良性陣發(fā)性位置性眩暈病變在周圍。但約12%的位置性眩暈病變在中樞[6]。中樞性位置性眩暈見于第四腦室、小腦蚓部、前庭神經(jīng)核附近的病變。第四腦室腫瘤和腦囊蟲病通常在頭位前傾時出現(xiàn)眩暈(Brun?ssign)、嘔吐。其次還有Arnold?ChiariType?1畸形、腦干和小腦腫瘤、MS等。MRI為中樞性位置性眩暈必備的檢查工具。實際上陣發(fā)性位置性眩暈目前認為是橋小腦角位聽神經(jīng)附近的微血管壓

11、迫微血管減壓術(shù)可治愈雖然病變在顱內(nèi)但表現(xiàn)出周圍性眩暈的癥狀。4?5?癲癇(epilepsy)?癲癇導致眩暈較少見。與眩暈相關(guān)的癲癇主要有眩暈性癲癇、前庭源性癲癇發(fā)作。復發(fā)性眩暈發(fā)作和單純部分性發(fā)作時可出現(xiàn)平衡障礙可以沒有其他癲癇癥狀但有惡心、嘔吐或單側(cè)耳鳴的頭暈[7]。這種發(fā)作也可以是其他癲癇的先兆。原因是額顳枕部前庭皮層區(qū)受刺激所誘發(fā)。前庭刺激(冷熱水試驗)誘發(fā)的癲癇稱前庭源性癲癇屬于部分復雜性發(fā)作可繼發(fā)全面性發(fā)作此類發(fā)作少見。4?6

12、?顱頸交界部病變(craniocervicaljunctiondisders)?自發(fā)性或位置性眩暈伴有耳鳴、聽力喪失、構(gòu)音障礙、共濟失調(diào)、短頸、低發(fā)際、頸部活動受限、腦積水是顱頸交界區(qū)病變的典型表現(xiàn)屈頸或咳嗽時癥狀加重。包括寰椎枕骨大孔先天性融合、寰樞關(guān)節(jié)脫位、扁平顱底或顱底凹陷癥、小腦扁桃體下疝(Chiari?1型畸形)等。4?7?副腫瘤綜合征(paraneoplasticneurologicalsyndromePNS)?PNS是腫瘤

13、非轉(zhuǎn)移性、血管因素或代謝缺陷、感染及營養(yǎng)障礙引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。免疫因素在副腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)綜合征致病機制中起重要作用。其中副腫瘤性小腦變性(paraneoplasticcerebellardegenerationPCD)的眩暈最常見多見于于肺癌、卵巢癌、乳腺癌以及霍奇金淋巴瘤。亞急性發(fā)病進行性加重的中年患者伴有小腦癥狀應注意副腫瘤綜合征因為近半數(shù)患者先發(fā)生神經(jīng)癥狀而后才發(fā)現(xiàn)腫瘤甚至在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)后很長時間內(nèi)找不到腫瘤。此外兒童神經(jīng)母細胞瘤

14、合并的斜視眼陣攣及肌陣攣也屬于副腫瘤綜合征該病也常伴有眩暈。4?8?遺傳性共濟失調(diào)(hereditaryataxias)?以共濟運動障礙、辨距不良為主要臨床表現(xiàn)。主要病變部位在脊髓、小腦和腦干也可累及脊神經(jīng)、腦神經(jīng)、交感神經(jīng)、基底節(jié)、丘腦、丘腦下部、大腦皮質(zhì)。可伴有其他系統(tǒng)異常如骨骼、眼、前庭、耳蝸、心臟、內(nèi)分泌及皮膚病變等。遺傳方式主要呈常染色體顯性遺傳也可呈常染色體隱性遺傳、X連鎖遺傳散發(fā)病例不少見。這類患者可以合并有眩暈。5?小結(jié)

15、眩暈是最常見的主訴之一。中樞性眩暈病變部位有腦橋、延髓、小腦、小腦腳和顳葉等與周圍性眩暈鑒別點包括耳鳴及聽力下降發(fā)生者少且必須伴有腦神經(jīng)及中樞損傷的癥狀與體征。中樞性眩暈后果比較嚴重在診斷眩暈時必須予以排除。導致中樞性眩暈常見的原因有后循環(huán)腦血管病、偏頭痛、MS、后顱窩腫瘤、神經(jīng)退行性病變、環(huán)枕部病變及腫瘤的遠隔效應等。參考文獻[1]KaratasM.CentralVertigoDizzinessEpidemiologyDifferen

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