復發(fā)性髕骨脫位

1、復發(fā)性髕骨脫位,胡堂彬,髕骨,髕骨，位于膝關節(jié)前方，股骨的下端前面，是人體內(nèi)最大的籽骨，包埋于股四頭肌腱內(nèi)，為三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面為光滑的關節(jié)面，與股骨的髕面相關節(jié)，參與膝關節(jié)的構成?？稍隗w表摸到。,,髕骨的功能：,髕骨具有保護膝關節(jié)，避免股四頭肌腱對股骨髁軟骨面摩擦的功能，有傳遞股四頭肌的力量，參與構成伸膝裝置功能；有維持膝關節(jié)在半蹲位的穩(wěn)定性，防止膝關節(jié)過度內(nèi)收、外展和伸屈活動的功能，以及有車鏈作用，增加膝

2、關節(jié)回轉(zhuǎn)能力的功能。,膝關節(jié)囊松弛薄弱，不足以將髕骨穩(wěn)定于股骨上，髕骨的穩(wěn)定主要靠肌肉、肌膜、韌帶、筋膜等動靜力裝置增強。列舉如下：,1.髕底：股四頭肌腱以三個分離層抵于髕底。1)髕底前部及前面上1/3有股直肌抵止，其最淺纖維直行或斜行，越過髕前面，形成一延續(xù)的纖維組織橋，達髕韌帶。2)髕底中部由股內(nèi)側肌和股外側肌肌膜形成一扁腱膜帶，抵于股直肌抵止的后方。3)髕底后部有股中間肌腱纖維抵止，關節(jié)囊滑膜沿關節(jié)面邊緣附著。2.髕尖：髕韌帶起

3、自髕骨下緣及后面下部，內(nèi)側起點比外側起點低約1cm。,,3.髕內(nèi)側緣：內(nèi)側髕股韌帶(髕內(nèi)側支持帶深層)起自髕骨內(nèi)側緣，向后止于股骨內(nèi)側髁，可被動限制髕骨向外側移位。內(nèi)側半月板髕韌帶起自內(nèi)側半月板前內(nèi)側緣，向前止于髕內(nèi)側緣下1/3部。膝固有筋膜較薄，附著于髕內(nèi)側緣前面。,內(nèi)側髕股韌帶復合體(MPFL)包括：內(nèi)側髕股韌帶和內(nèi)側脛股韌帶，它是髕股關節(jié)主要的被動穩(wěn)定結構。,4.髕外側緣：髂脛束及闊筋膜部分纖維止于髕骨外緣前面。外側髕股韌帶Lat

4、eral patella—Femoral ligament (R.外側支持帶深層)自髕骨外緣向后，止于股骨外側髁；它不如內(nèi)側髕股韌帶明顯，但與外側半月板髕韌帶和骼脛束融合在一起，形成一比內(nèi)側更為強韌的纖維組織帶，于體表捫之可被確認。外側半月板髕韌帶Lateral menisco-patellar ligament起自外側半月板前外緣，向前止于髕外側緣下1/3，比內(nèi)側者發(fā)達。,上述結構中，股四頭肌為穩(wěn)定髕骨的動力成分，其中股內(nèi)側肌更為重要

5、。因其附于髕骨上緣和內(nèi)緣上2/3(股外側肌僅附于髕骨上緣)，當其收縮時，有向上內(nèi)牽引髕骨的作用。它可視為髕骨的內(nèi)收肌，對防止髕骨脫位起重要作用。髕骨關節(jié)面縱峭與股骨凹形滑車面相對應，可阻止髕骨左右滑動。,,從完全伸直到接近屈膝20°，髕股韌帶復合體是髕骨主要的穩(wěn)定結構。此時沒有骨性阻擋，內(nèi)側髕股韌帶復合體主要用來限制股四頭肌外向的分力。 在屈膝20°開始髕骨進入了滑車溝，此時外側滑車溝成為阻止髕骨外偏的靜態(tài)穩(wěn)定結構

6、。在接近屈膝60-70°時滑車提供了穩(wěn)定性，此時髕骨進入股骨髁間窩。在滑車發(fā)育不良的病例中髕骨不能進入髁間窩，導致髕骨容易脫位。,概述,復發(fā)性脫位則往往是在膝關節(jié)發(fā)育不良的基礎上發(fā)生或是外傷性脫位未及時處理的后果。在青少年中, 由于髕股關節(jié)不穩(wěn)易導致復發(fā)性髕骨脫位, 占20% -50%,中年以上發(fā)病較少。發(fā)生復發(fā)性髕骨脫位的病理解剖因素有: 膝關節(jié)外側軟組織攣縮, 內(nèi)側松弛; 股外側肌起點低,或另有肌腹或索條直接連于髕骨;

7、 伸膝力線不正; 髕骨發(fā)育小而平; 股骨髁間凹發(fā)育不良; 股骨下端內(nèi)旋, 脛骨上端外旋; 膝外翻畸形;膝關節(jié)半脫位;高位髕骨。,臨床特征：,有急性髕骨半脫位病史，急性期關節(jié)腔有積血，髕內(nèi)側疼痛； 急性期過后患者常訴膝部有彌漫性疼痛, 于上下樓梯或上下山時加重。 疼痛通常位于膝關節(jié)前部,膝關節(jié)不穩(wěn)感, 有時感到( 打軟)或( 出槽); 髕骨摩擦音及膝關節(jié)腫脹也很常見； 患者受到相同機制創(chuàng)傷時髕骨反復半脫

8、位或脫位。,診斷,查體：股四頭肌萎縮，以內(nèi)側頭明顯測量Q角恐懼試驗髕骨傾斜試驗髕骨活動軌跡檢查髕股關節(jié)檢查,Q角：從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性為8°～10°，女性小于15°。Q角越大，使髕骨外移分力越大。,測量Q角：大于20為異常，提示下肢伸膝裝置力線異常。,恐懼試驗： 患者放松, 檢查者將其膝關節(jié)固定于20

9、°～30°屈曲位, 將髕骨向外推呈半脫位。試驗陽性時患者會突然感到疼痛并對抗髕骨的進一步外移。,,髕骨傾斜試驗：伸直膝關節(jié), 檢查者將拇指放于髕骨外側, 其余四指放于髕骨內(nèi)側, 如不能使髕骨外側關節(jié)面升至水平面或稍高于水平面則表明外側支持帶過度緊張。,,髕骨活動軌跡檢查: 患者取坐位, 檢查者站于前方, 緩慢伸膝。當膝關節(jié)接近完全伸直時, 髕骨輕度外側半脫位, 為J征陽性, 表明有一定程度的運動軌跡異常。,,髕股關節(jié)

10、檢查: 壓迫髕骨的同時推動其在滑車溝內(nèi)向內(nèi)、外、上、下移動。當髕骨關節(jié)病變時, 可再現(xiàn)膝關節(jié)前部疼痛，提示髕骨關節(jié)軟骨損傷。,診斷,X 線正側位特征正位：髕骨形態(tài)，外傷后復發(fā)性髕骨脫位可有髕骨內(nèi)側緣撕脫骨折；側位：測量髕骨高度，屈膝30度側位片測量髕骨高度的三種方法：Insall-Salvati法：髕腱與髕骨長度比，正常為0.8～1.2，大于1.2提示高位髕骨，小于0.8低位髕骨；Blumensaat法：正常膝關節(jié)髕骨應在骺痕畫

11、線和髁間窩畫線之間；Blackburne-Peel法：髕骨關節(jié)面遠端至脛骨平臺延長線最短的距離與髕股關節(jié)面長度的比值，正常0.8，超過1提示高位髕骨。,髕骨軸位X線片特征,髕骨軸位X線片：對髕骨向外側偏斜及半脫位有肯定的意義，可顯示髕骨及滑車發(fā)育不良，髕骨關節(jié)面不相適應及髕骨移位情況。外側髕骨角：仰臥屈膝20°～30 °位髕骨軸位可顯示股骨髁間線與髕骨外側關節(jié)面兩緣的連線之間形成外側髕骨角。正常者此角應向外張開，

12、髕骨半脫位者此角則消失或向內(nèi)側張開。 股骨髁間窩角：內(nèi)外側髁關節(jié)面連線的夾角，正常為138°±6°。髕股適合度：是指股骨髁間窩角平分線與髁間窩和髕骨關節(jié)面中央嵴連線之夾角正常為-6°～+6°。髕股指數(shù)：是指內(nèi)側髕股管節(jié)間隙最短距離與外側髕股,管節(jié)最短距離之比，正常為≦1:1.6，當﹥1:1.6時，可表明髕骨傾斜或半脫位。,診斷,CT 掃描 CT 掃描可顯示髕骨位置異常，觀察外側滑

13、車高度，測量脛骨結節(jié)滑車溝指數(shù)（TT-TG）,大于20mm為異常。,MRI 成像技術沒有離子化射線,也無需使用造影劑。既能觀察髕骨的滑行軌跡, 又能觀察軟骨本身的病變, 還有助于了解支持帶或髕股韌帶損傷的部位,是診察髕股關節(jié)的重要有效手段。其在評估髕股關節(jié)穩(wěn)定方面優(yōu)于CT , 但有關該技術的髕股角度關系尚無標準資料。,股骨滑車的最低點的選取：在MRI的橫斷位上選擇第1張出現(xiàn)完整帶有軟骨的滑車為標準進行測量。第1條垂線的選?。喝」晒腔嚋?/p>

14、的軟骨覆蓋面中的最深點向股骨髁后緣軟骨面最后端的切線作一垂線，作為股骨端垂線。第2條垂線的選取：作髕腱附著點的內(nèi)外側點的連線的中垂線與脛骨前,緣交點，作為髕腱附著點的中心，然后從髕腱附著點中心向股骨髁后緣軟骨面最后端的切線做一垂線，作為脛骨端的垂線。此兩條垂線間的距離就是TT—TG距離 。,研究表明：TT一TG距離實際反映的髕骨不穩(wěn)是建立在原本已存在異常的髕股關節(jié)的基礎上，而原本正常的膝關節(jié)發(fā)生暴力脫位，其TT-TG距離應和正常人群相當

15、。,TT一TG距離測量：,觀察髕骨內(nèi)、外側支持帶損傷部位(內(nèi)外側支持帶各組成成分及內(nèi)側髕股韌帶髕骨點、股骨點)、形態(tài)(粗細、扭曲)、信號(等、略高、明顯高)、伴隨的其他韌帶損傷、伴隨髕骨的骨軟骨改變(主要指髕骨內(nèi)后緣骨軟骨骨折，髕骨內(nèi)后與髕骨外髁前側面骨挫傷)、伴隨的髕骨半脫位或脫位(診斷標準為髕骨外側半脫位：髕骨向外側平移，小關節(jié)面超過股骨髁關節(jié)面邊緣：髕骨脫位：髕股關節(jié)面完全失去聯(lián)系)。,損傷分級標準參照目前國內(nèi)、外學者根據(jù)不同程度

16、韌帶損傷的病理表現(xiàn)分級標準，將韌帶損傷分為3度：I度為韌帶周圍水腫、出血，韌帶無明顯撕裂或斷裂；MRI表現(xiàn)為韌帶周圍軟組織呈局限性高信號改變，韌帶邊緣模糊，形態(tài)連續(xù)。II度為韌帶部分纖維撕裂或斷裂，水腫和出血使支持帶和周圍脂肪分界不清；MRI表現(xiàn)為韌帶斷續(xù)或變細，其間及周圍彌漫條帶樣高信號改變。III度為韌帶纖維完全斷裂，MRI表現(xiàn)為韌帶形態(tài)完全模糊不清，連續(xù)性中斷，其間彌漫高信號。,圖1 右膝內(nèi)側髕股韌帶附著處（箭頭示）Ⅱ度損傷，伴

17、髕骨半脫位。,圖2 左膝內(nèi)側髕骨韌帶偏股骨段（箭頭示） Ⅱ度損傷，不伴髕骨半脫位。,圖3～5 同一患者圖像。圖3示左膝髕骨內(nèi)側支持帶（箭頭示）Ⅲ度損傷，軸位MRI T2WI圖示支持帶纖維完全斷裂，支持帶形態(tài)完全模糊不清，斷端可見長T2液體信號影；圖4示矢狀位STIR序列示髕骨內(nèi)側（箭頭示）大片高信號影，后交叉韌帶層面髕骨已未見；圖5為術后1個月MRI，韌帶（箭頭示）T1WI上信號略高，形態(tài)欠完整，髕骨位置恢復正常。,圖6～7 同一

18、患者術后3個月復查圖像，圖6示右膝內(nèi)側髕股韌帶完全撕裂后重建之韌帶（箭頭示），T1WI呈低信號影，形態(tài)完整，髕骨仍向外半脫位。圖7示韌帶（箭頭示）T2WI上呈低信號影。,圖8 左膝內(nèi)側髕股韌帶股骨點（箭頭示）完全斷裂，支持帶增粗，信號增高，并攣縮。,圖9～10 同一患者圖像，圖9示左膝內(nèi)側髕股韌帶（箭頭示）嵌頓于髕股關節(jié)內(nèi)側間隙，髕骨活動受限；圖10示髕韌帶扭曲、髕骨低位（箭頭示）。,圖11 左膝內(nèi)側髕股韌帶（箭頭示）扭曲，該患者

19、體檢有半脫位。圖12 左膝外側橫韌帶（箭頭示）Ⅲ度損傷，無內(nèi)脫位。,關節(jié)鏡檢查,關節(jié)鏡下直接觀察：可觀察髕骨與股骨的位置關系、運動軌道、髕骨和股骨關節(jié)軟骨的改變。關節(jié)造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可以對比檢查髕骨兩側支持帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。,,,,,保守治療,對于病情較輕、拒絕手術或有禁忌證者, 可試行加強股四頭肌肌力訓練, 繃帶包扎或桶形石膏托固定或護膝保護等, 其臨床效果難以令人滿意。采用了嚴格保守治療4-6月后髕骨仍反

20、復脫位, 應采用手術治療。否則患者變的緊張和害怕使用患膝, 且持續(xù)反復脫位可使關節(jié)嚴重受損。,手術治療,解剖性或者生理性股四頭肌角(quadriceps angle，Q角)的增大、髕骨內(nèi)側支持帶的撕裂或者松弛、髕骨外側支持帶的攣縮是髕骨初始脫位或脫位復發(fā)的主要原因。因此在近年，我們有針對性地采用三聯(lián)手術，即Fulkerson脛骨結節(jié)內(nèi)移抬高術、關節(jié)鏡下內(nèi)側支持帶緊縮術和外側支持帶松解術來治療復發(fā)性髕骨位，取得良好療效。,(一)關節(jié)鏡下髕

21、骨內(nèi)側支持帶緊縮術和外側支持帶松解術,采用腰麻或硬膜外麻醉，先通過常規(guī)前內(nèi)側和,前外側入路檢查膝關節(jié)，進行關節(jié)清理，隨后從前外側入路進關節(jié)鏡，進行髕骨內(nèi)側支持帶緊縮監(jiān)控。以髕骨內(nèi)側緣作為外側邊，以內(nèi)側支持帶的最內(nèi)側緣，即內(nèi)收肌結節(jié)部位作為內(nèi)側邊，以髕骨上緣水平線作為上邊，以髕骨尖水平線作為下邊做一個不規(guī)則四邊形，再橫行將該四邊形三等分（圖1）。,利用一根折彎的硬膜外穿刺針，分別在四邊形上邊、兩等分線和底邊水平，將一根2#聚乙烯縫線于內(nèi)側

22、邊從關節(jié)外穿人關節(jié)內(nèi)，再于外側邊從關節(jié)內(nèi)穿出關節(jié)(圖2)。,,在四邊形中心部位，做一個長約1cm的縱行切口，經(jīng)該切口進行內(nèi)側支持帶區(qū)域淺筋膜下完全分離。將各縫線端經(jīng)淺筋膜下，自該切口拉出(圖3)。,,維持屈膝45°，用SMC滑動拉結法，將四根縫線依次收緊、打結(圖4)。,,完成髕骨內(nèi)側支持帶緊縮(圖5)。,,注意保證分離層次在淺筋膜和支持帶層之間，并在淺筋膜下層打結；如果分離在皮膚和淺筋膜層，打結時容易扎入脂肪組織，一旦脂肪組

23、織被吸收，就會造成緊縮線圈松弛。隨后更換從前內(nèi)側入路進鏡頭，從前外側入路插入關節(jié)鏡電刀，切開髕骨外側支持帶，完成髕骨解，再打結縫線緊縮內(nèi)側支持帶。,(二)Fulkerson脛骨結節(jié)內(nèi)移抬高術,沿脛骨結節(jié)外側緣做一個長約3 cm縱行切口(圖6)，皮下分離顯露整個脛骨結節(jié)及其遠側3 cm長脛骨嵴，剝離肌肉以顯露脛骨外側面。從脛骨結節(jié)內(nèi)側緣，向脛骨外側面做一個斜行截骨，截骨面與矢狀面呈45°角，截骨塊長度6-8 cm。將骨塊沿截骨面