腰腿痛全科ppt課件

1、腰腿痛、關節(jié)痛的鑒別診斷及治療,——全科醫(yī)師培訓,1,腰腿痛與頸肩痛,腰腿痛和頸肩痛是一組臨床多見的癥狀，其病因復雜，以損傷為多。根據(jù)國內部分廠礦調查約占22%，腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側或雙側下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時伴有一側或雙側上肢痛、頸脊髓損害癥狀。引起腰腿痛與頸肩痛的疾病種類繁多，臨床表現(xiàn)多樣化，應引起注意。,2,,腰腿痛的病因繁多，創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤和先天性疾患等四

2、大基本病因均可包括在內。腰腿痛病因復雜，與運動系統(tǒng)有直接關系者以損傷和退行性變最為多見，其中以腰椎間盤突出癥最具代表性。頸肩痛的病因與腰腿痛相似。發(fā)生頸間痛的疾病較多，老年性退行性變是頸肩痛的重要原因，主要以頸椎病為主。以下重點敘述腰椎間盤突出癥及頸椎病。,3,腰椎間盤突出癥,概述：腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥中以腰4—5、腰5骶

3、1間隙發(fā)病率最高，約占90%—96%，多個椎間隙同時發(fā)病者僅占5%—22%。,4,1、腰椎間盤突出癥常見于20—50歲患者，男女之比為4—6：1?；颊叨嘤袕澭鼊趧踊蜷L期坐位工作史，首次發(fā)病常是半彎腰勞動或突然扭腰動作中。 2、腰痛 是大多數(shù)本癥患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核刺激、經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰感應痛，有時亦影響到臀部。,診斷要點,5,,3、坐骨神經(jīng)痛 絕大多數(shù)患者是腰4—5

4、、腰5—骶1間隙突出，故坐骨神經(jīng)痛最為多見，發(fā)病率達97%左右。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛。約60%患者在噴嚏或咳嗽時由于增加腹壓而使疼痛加劇。另有不足5%的患者可發(fā)生高位腰椎間盤突出（腰2—3、腰3—4），引起股神經(jīng)痛。在檢查病人時應注意此種情況。,6,4、馬尾神經(jīng)受壓 向正后方突出的髓核或脫出、游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。發(fā)生率0.8%—24.4%。

5、 5、主要臨床體征 （1）腰椎側突：是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形，具有輔助診斷價值。 （2）腰部活動受限：幾乎全部患者都有不同程度的腰部活動受限，其中以前屈受限最為明顯。,7,（3）壓痛點：89%患者在病變間隙的棘突間有壓痛點，其旁側1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。（4）直腿抬高試驗及加強試驗：患者仰臥、伸膝，被動抬高患肢.常常在患肢抬高到60°以內即出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬

6、高試驗陽性。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動背屈患肢踝關節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強試驗陽性。,8,（5）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 1）感覺異常：80%患者有感覺異常。腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側和足內側的痛、觸覺減退；骶1神經(jīng)根受壓時，外踝附近及足外側痛、觸覺減退。 2）肌力下降：腰5神經(jīng)根受累時，踝及拇趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，趾及跖屈力減弱。,9,6、鑒別

7、診斷 由于腰椎間盤突出癥早期可僅表現(xiàn)為腰痛，后期又有腰腿痛，這與多數(shù)可引起腰痛、腿痛及少數(shù)可同時有腰腿痛的其他疾病混淆。應注意與腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷、第三腰椎橫突綜合征及脊柱滑脫等疾病鑒別。當病人有神經(jīng)癥狀時還要與神經(jīng)根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥、梨狀肌綜合征等疾病相鑒別。,10,處理要點1、非手術治療 腰椎間盤突出癥中約80%的病人可經(jīng)非手術療法得到緩解或治愈。（1）絕對臥床休息：盡可能做到大、小便均不應下床或坐

8、起，這樣才能收到良好效果。（2）持續(xù)牽引：牽引重量根據(jù)個體差異在7—15kg之間。也可以使用間斷牽引方法，每日2次，每次1—2小時。但效果不如前者。（3）理療和推拿、按摩。 (4）皮質類固醇硬膜外注射。,11,2、手術治療 經(jīng)嚴格非手術治療無效或馬尾神經(jīng)受壓者，可考慮行髓核摘除術。健康指導1、對于長期從事體力勞動的人群以及專業(yè)從事體育工作的人員，應注意對腰部的保護，在進行勞動和體育運動時，應做一些前期的準備，盡可能避免

9、對腰部的突然受力。2、在有條件的情況下應經(jīng)常進行一些體育鍛煉，保持腰部的良好狀態(tài)，對從事體力勞動的人員十分重要。,12,頸 椎 病,概述頸椎病是泛指頸段脊柱病變后所表現(xiàn)的臨床癥狀和體征。目前國際上較一致的看法是指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應癥狀和體征。由于頸椎病臨床表現(xiàn)多樣化，故其分型方法也不盡相同。根據(jù)脊髓、神經(jīng)、血管受到刺激或壓迫而表現(xiàn)的一系列癥狀、體征，分為：神經(jīng)根型頸椎病、

10、脊髓型頸椎病、交感神經(jīng)型頸椎病、椎動脈型頸椎病等四種基本類型。,13,診斷要點1、神經(jīng)根型頸椎病 頸椎病中神經(jīng)根型發(fā)病率最高，占50%—60%。是由于頸椎間盤側后方突出、鉤椎關節(jié)或關節(jié)突關節(jié)增生、肥大、刺激或壓迫神經(jīng)所致。臨床上多為頸肩痛，并向上肢放射。放射痛范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應皮膚上。皮膚可有麻木、過敏等感覺異常。同時可有上肢肌力下降、手指活動不靈活。檢查可見頸部肌痙攣，故頭喜歡偏向患側。,14,患肢上舉、外展和

11、后伸有不同程度受限。上肢牽拉試驗陽性，壓頸試驗陽性。X線平片顯示頸椎生理前突消失，椎間隙變窄，錐體前、后緣骨質增生，鉤椎關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)增生及椎間孔狹窄等退行性改變征象。CT、MR1可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況。,15,2、脊髓型頸椎病 約占頸椎病的10%—15%。脊髓受壓的主要原因是中央后突之髓核、錐體后緣骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后縱韌帶等。脊髓受壓早期，由于壓迫物多來自脊髓前方，故臨床上以側束、錐體

12、束損害表現(xiàn)突出。此時頸痛不明顯，而以四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀。隨病情加重發(fā)生自上而下的上運動神經(jīng)元性癱瘓。有時壓迫物也可來自側方，而出現(xiàn)不同類型的脊髓損害。X線平片表現(xiàn)與神經(jīng)根型相似。脊髓造影、CT、MR1可顯示脊髓受壓情況。,16,3、交感型頸椎病 本病的發(fā)病機制尚不太清楚。主要表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮或抑制癥狀。 （1）交感神經(jīng)興奮癥狀：如頭痛或偏頭痛，頭暈特別在頭轉動時加重，有時伴有惡心、嘔吐；視物模糊

13、、視力下降，瞳孔擴大或縮小，心跳加速、心律不齊，心前區(qū)痛和血壓升高；頭頸及四肢出汗以及耳鳴、聽力下降，發(fā)音障礙等。,17,（2）交感神經(jīng)抑制癥狀：主要表現(xiàn)為頭暈,眼花，流淚，鼻塞，心動過緩，血壓下降及胃腸脹氣等。X線、CT、MRI等檢查結果與神經(jīng)根型頸椎病相似。4、椎動脈型頸椎病 主要臨床表現(xiàn)為：（1）頭暈：為本病的主要癥狀。頭部轉動時可誘發(fā)或加重。（2）頭痛：由椎-基底動脈供血不足而側支循環(huán)血管代償性擴張引起。主要表現(xiàn)為枕部

14、、頂枕部痛，也可放射到顳部。,18,（3）視覺障礙：為突發(fā)性弱視或失明、復視，短期內自動恢復。是大腦后動脈及腦干內3、4、6腦神經(jīng)核缺血所致。（4）瘁倒：是椎動脈受到刺激突然痙攣引起。多在頭部突然旋轉或屈伸時發(fā)生，例地后再站起時即可繼續(xù)正?；顒?。（5）其他：還可有不同程度運動及感覺障礙。5、鑒別診斷 由于以上各種頸椎病的臨床表現(xiàn)不盡相同，鑒別診斷所涉及的疾病也較多，故僅與主要疾病相鑒別。,19,(1)神經(jīng)根型頸椎病主要與肩周炎

15、和腕管綜合征及胸出口綜合征鑒別。（2）脊髓型頸椎病應與頸椎骨折、脫位，結核和腫瘤所致的脊髓壓迫癥相鑒別，同時還應與后縱韌帶骨化所引起的脊髓壓迫癥狀相鑒別。（3）椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病首先應與可能引起眩暈的疾病相鑒別，如：梅尼埃綜合征、藥物性內耳前庭損害、眼源性眩暈等。還應與冠狀動脈供血不足所引起的癥狀鑒別。,20,[處理要點]1、非手術治療（1）頸牽引：使用于脊髓型頸椎病以外的各型頸椎病。牽引重量2—6kg，每日數(shù)次，每次1

16、小時。如無不適者，可行持續(xù)牽引，每日6—8小時，2周為一療程。（2）頸托和圍領：主要限制頸部過度活動。（3）推拿按摩：除脊髓型以外的早期頸椎病可減輕肌痙攣，改善局部血循環(huán)。應注意手法輕柔，否則會增加損傷。,21,（4）理療:可加速炎性水腫消退和松馳肌肉的作用。（5）藥物治療：目前尚無頸椎病的特效藥物，一般使用非甾體抗炎藥對癥治療。2、手術治療 診斷明確的頸椎病經(jīng)非手術治療無效或脊髓壓迫癥狀漸進性加重，影響工作和生活者。,22

17、,[健康指導]1、從事辦公室工作的人員，由于低頭工作，頸部長期處于一種姿勢，易導致頸部勞損，患頸椎病。對于這部分人員，應指導他們在工作中每1—2小時，做5分鐘左右頸部保健操，以解除頸部的疲勞，對頸椎病的防護有一定的益處。,23,2、在日常工作中應對頸部注意保護，避免長期處于一種姿勢或頻繁轉動頸部，導致頸部慢性損傷，患頸椎病。3、對于成年人應特別注意睡覺的姿勢，避免枕頭過高，在平躺時頸部處于中位為好，消除“高枕無憂”的舊觀念。,24