全科醫(yī)生內(nèi)分泌急救

1、內(nèi)分泌急危重癥的搶救治療,南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 韓亞娟 主治醫(yī)師,內(nèi)分泌腺體,,,垂體危象,腎上腺危象,高血糖危象,甲狀腺危象,,病 例 一,病歷一：病情簡介,患者女，17歲，1周前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，日飲水量達(dá)3000-4000ml，小便次數(shù)明顯增多，平均約1-2小時/次，其中夜尿3-4次/日，每次尿量無減少，無尿急、尿痛，無肉眼血尿，無泡沫尿。感頭暈，伴前額部輕微脹痛，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐。伴頭痛、頭

2、暈持續(xù)不能緩解，入睡后略有減輕，晨起后再次加重。感四肢乏力，易疲勞，食欲明顯減退，體重逐漸下降。,病歷一：病情簡介,約5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下腹間斷隱痛，每次持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，可自行緩解，無腹脹、腹瀉，無惡心、嘔吐。腹痛程度逐漸加重，尚能忍受，曾于昨日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查“血常規(guī)WBC10.9×109/L，血糖45.4mmol/L，尿常規(guī)：尿糖（3+），酮體（2+）”,考慮為“ ”，予門診輸液治療（具體診

3、療經(jīng)過不詳），患者腹痛略有減輕。今日晨起后患者出現(xiàn)頻繁惡心，嘔吐1次胃內(nèi)容物，非噴射樣（具體量不詳）。感呼吸急促，平臥時無加重，休息后仍不能緩解，無咳嗽、咳痰，無心悸、胸悶、胸痛，為求進(jìn)一步治療急至我院門診就診，查“隨機(jī)血糖19.7 mmol/L，血酮4.4mmol/L”，收入我科。,病歷一：病情簡介,為何臨床癥狀減輕后又加重？,病歷一：體格檢查,體溫36.2℃，脈搏116次/分，呼吸24次/分，血壓130/79mmHg神志清楚，偏

4、瘦體型，急性病容，呼吸深大，脫水貌，可聞及酮味，心率116次/分 ，腹肌軟，雙下腹輕壓痛，無反跳痛,診斷,糖尿病酮癥酸中毒,診斷思路,糖尿?。?型糖尿??？糖尿病酮癥酸中毒？,診斷思路,糖尿??？1型糖尿病？糖尿病酮癥酸中毒？,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病癥狀加任意時間靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或OGTT 2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl

5、）。（以上結(jié)果均需另一日予以證實，診斷才能成立 ）,診斷思路,糖尿病？1型糖尿?。刻悄虿⊥Y酸中毒？,糖尿病分型,1．1型糖尿病 2．2型糖尿病 3．其他特殊類型（繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、類固醇糖尿病 4．妊娠期糖尿?。℅DM）,1型糖尿病和2型糖尿病臨床特點的鑒別 1型糖尿病 2型糖尿病,發(fā)病年齡高峰年齡患病率臨床發(fā)病三

6、多一少癥狀病 情酮癥傾向遺傳性體重雙胎患病一致率主要并發(fā)癥藥物治療發(fā)病機(jī)理,多30歲以下 多40歲以上10-14歲 60-70歲0.1-1.0% 2-10%多為急性 多為漸進(jìn)性明顯 多不明顯,甚至無癥狀較重 一般較輕明顯,多數(shù)周內(nèi)發(fā)生 不明顯不如

7、2型明顯 顯著多較瘦 50-80%肥胖25-50% 90-100%腎臟、視網(wǎng)膜和神經(jīng) 心血管、腎臟必須用胰島素 多用口服降血糖藥胰島素的絕對缺乏 胰島素抵抗、胰島素相對不足,糖尿病分型診斷歷史變遷,I型糖尿病 胰島素依賴型糖尿病 1型糖尿病,II型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病

8、2型糖尿病,,,診斷思路,糖尿病？1型糖尿?。刻悄虿⊥Y酸中毒(DKA)？,除表現(xiàn)為糖尿病癥狀明顯加重外，還有下列表現(xiàn)：（1）酸中毒 由于酮體等酸性物質(zhì)在體內(nèi)聚集引起代謝性酸中毒，早期通過緩沖系統(tǒng)代償使pH值保持正常，晚期失代償，血pH值明顯下降?；颊叱霈F(xiàn)呼吸深大、煩躁不安、面色潮紅、嗜睡或麻痹(神志），呼出氣體有爛蘋果味（丙酮），同時有惡心、嘔吐、厭食（消化道）等癥狀。,DKA臨床表現(xiàn),（2）脫水 由于呼吸

9、深大和多尿加重，帶走大量水分，以及嘔吐、腹瀉等進(jìn)一步丟失水分，導(dǎo)致患者嚴(yán)重失水。臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜干燥、缺乏彈性、眼球下陷、血壓下降、脈搏細(xì)速，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克。（3）電解質(zhì)紊亂 由于滲透性利尿丟失大量鉀、鈉、氯和磷酸根，酸中毒時鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，再腎臟與氫離子競爭排除，故可引起嚴(yán)重缺鉀。缺鉀導(dǎo)致全身軟弱無力、心律紊亂、嗜睡甚至昏迷。,DKA臨床表現(xiàn),（4）其他癥狀 由于電解質(zhì)紊亂以及酮體等酸性

10、物質(zhì)刺激病變的神經(jīng)末梢，DKA時患者可有腹痛和肌緊張，易被誤診斷為急腹癥。,DKA臨床表現(xiàn),（1）尿液檢查 尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，可伴蛋白尿和管型。但在晚期有腎病的患者，由于腎糖閾值升高，尿糖和尿酮可以陰性，應(yīng)注意。（2）血液檢查 血糖大都在16.7～33.3mmol/L,血酮體升高,多在 50mg/dl以上，CO2結(jié)合力降低，代償期血pH值可以正常，失代償期pH值可以明顯降低。血鈉、血氯降低，血鉀正?；蚱?，血尿素氮一

11、般升高，外周血白細(xì)胞計數(shù)升高。,DKA實驗室檢查,DKA實驗室檢查,（3）血?dú)夥治?代謝性酸中毒： CO2結(jié)合力降低，代償期血pH值可以正常，失代償期pH值可以明顯降低。（4）血生化： 血鈉、血氯降低（排出增多、攝入減少），血鉀正?；蚱?，血尿素氮一般升高。（5）血常規(guī)： 外周血白細(xì)胞計數(shù)升高（血液濃縮或感染）。,DKA治療原則,（1）補(bǔ)液：是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重10﹪估

12、計；先快后慢：如無心力衰竭，開始時補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2小時內(nèi)輸入1000-2000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能；從第2小時-第6小時內(nèi)輸入1000-2000ml。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時改用5﹪GS，并在葡萄糖液內(nèi)加入速效胰島素；大量補(bǔ)液：第一個24小時輸液總量約4000-5000ml，可同時開始胃腸道補(bǔ)液。,DKA治療原則,（2）胰島素治療：小劑量胰島素治療(0.1u/kg/h)；（3）糾正電解質(zhì)

13、及酸堿平衡失調(diào)（小心補(bǔ)堿）：當(dāng)血PH降至7.1，或血碳酸氫根降至5mmol/L，給予NaHCO350mmol/L，可用5﹪NaHCO384ml，用注射用水稀釋成1.25﹪溶液，靜滴。如血PH＞7.1，或碳酸氫根＞10mmol/L，無明顯酸中毒深大呼吸，可暫不予補(bǔ)堿； 給堿性藥應(yīng)慎重，因補(bǔ)堿不當(dāng)可引起低鉀、高鈉和反應(yīng)性堿中毒，并可影響氧血紅蛋白的解離,（4）大量補(bǔ)鉀（見尿補(bǔ)鉀） 除病人已有腎功能不

14、全、無尿或高血鉀（〉5.5－6.0mmol/L）應(yīng)暫緩補(bǔ)鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人有尿后即予以靜脈補(bǔ)鉀。（5）處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥；（6）護(hù)理。,DKA治療原則,DKA診斷要點,病史：停用胰島素、感染、應(yīng)激等癥狀：消化（惡心、嘔吐、腹痛等） 呼吸（深大、爛蘋果味） 神志檢查：血糖、血酮、血?dú)?、血鈉、血鉀,DKA治療注意事項,1、兩組靜脈通路 一組：補(bǔ)液；

15、 二組：持續(xù)靜滴胰島素。 靜脈胰島素用藥應(yīng)持續(xù)至皮下注射胰島素1小時后,DKA治療注意事項,2、控制血糖下降速度： 血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L為宜 以防滲透壓及血糖過低下降過快引起繼發(fā)性腦水腫。,DKA治療注意事項,3、血鉀正常，也要補(bǔ)鉀？①滲透性利尿引起大量K+丟失；②DKA時腎小管的泌[H]和制[NH4]功能受損，腎 小管內(nèi)Na+一K+交換增加；③嘔吐和入量不足。,DKA治療注意

16、事項,為何缺鉀，血鉀卻正常？ DKA時組織分解增加和大量細(xì)胞內(nèi)K+外移以致測血K+值不低，但其總體鉀仍低；,重中之重：積極補(bǔ)鉀,鑒別診斷,1、高滲性非酮癥糖尿病昏迷2、低血糖昏迷3、乳酸酸中毒4、急腹癥,高滲性非酮癥糖尿病昏迷診斷要點,血漿滲透壓[或用公式計算：2（Na＋K）mmol/L＋（葡萄糖mg/dl÷18）＋（尿素mg/dl÷2.8）] 血漿有效滲透壓的計算公式為2（Na＋K）＋血糖；正常范

17、圍280～310mOsm/L，超過320mOsm/L為高滲。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程,立即送監(jiān)護(hù)室按危重癥救治。立即開放靜脈通道并進(jìn)行以下檢查：血糖；電解質(zhì)；血肌酐、BUN、血?dú)夥治?；血培養(yǎng)血常規(guī)；尿常規(guī)、尿糖及酮體；心電圖。老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)護(hù)。立即補(bǔ)液糾正高滲脫水狀態(tài)。（但要處理好快速補(bǔ)液與心腎功能的關(guān)系）,高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程,輸液量可簡單按體重的12%計算。補(bǔ)液速度：原則是先快后慢

18、，第1小時輸入500～1000ml，或頭4小時輸入應(yīng)補(bǔ)總液量的1/3，頭8小時補(bǔ)總液量的1/2（含頭4小時輸入量）加上當(dāng)日尿量，余量在24小時內(nèi)補(bǔ)足。若經(jīng)輸液4～6小時仍無尿者可予速尿40mg。凡血壓正?；蚱?、血Na＋〈150mmol/L者，首先用等滲液（0.9%NaCl）。血Na＋〉155mmol/L者可首先選 低滲液（0.45%NaCl）。若病人收縮血壓〈80mmHg者除補(bǔ)等滲溶液外應(yīng)間斷輸血漿或全血。老年人和心功能不良者

19、必須監(jiān)護(hù)中心靜脈壓。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷處理流程,胰島素治療：胰島素劑量用法同DKA。血糖每小時下降3.9-6.1mmol/L為宜，當(dāng)血糖降至16.7mmol/L左右時改用5﹪GS，并在葡萄糖液內(nèi)加入速效胰島素；補(bǔ)鉀 原則上經(jīng)補(bǔ)液有尿后開始靜脈補(bǔ)鉀，劑量同DKA。積極治療合并癥，尤其是合并感染者從一開始即應(yīng)用有效的抗菌藥物。,糖尿病乳酸酸中毒診斷要點,病史：有服用雙胍類降糖藥史，血乳酸增高、酸中毒、伴有消化道癥狀、伴低血壓或休克

20、，一般無高血糖、無酮癥者，為糖尿病乳酸性酸中毒。癥狀：皮膚潮紅，體溫低，酸中毒性呼吸，意識差或意識障礙，血壓低或休克。,實驗室檢查：血乳酸增高>5mmol/L， 血?dú)夥治觯貉狧CO3－18mmol/L（8－16）,糖尿病乳酸酸中毒診斷要點,糖尿病乳酸酸中毒處理要點,1.加強(qiáng)監(jiān)測，立即吸氧監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血糖、離子、肝腎 功能、血?dú)夥治觯袘?yīng)做血乳酸測定（PH、乳酸和 電解質(zhì)每2小時復(fù)查一次）。2.補(bǔ)液擴(kuò)容糾正低血容量和低

21、血壓（在中心靜脈壓監(jiān) 護(hù)下迅速大量輸生理鹽水，并間斷輸新鮮血或血 漿，以迅速改善心排血量和微循環(huán)灌注狀態(tài)，提升 血壓）。,糖尿病乳酸酸中毒處理要點,3.大量補(bǔ)堿，盡快使血pH上升到7.2以上。4.如以上治療效果不明顯血液透析治療5.如糖尿病乳酸酸中毒病情不危重，可以用5%葡萄糖 液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有 效。,糖尿病乳酸酸中毒的預(yù)防,注意兩點：藥物選擇：對需用雙胍類降糖藥治療的病人，盡量選用

22、比較安全的二甲雙胍，不用苯乙雙胍（降糖靈，DBI），需用DBI者每次劑量限25mg，每日劑量限75mg。掌握藥物禁忌癥：對有嚴(yán)重肝、腎功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。,低血糖,對非糖尿病的患者來說，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為 〈2.8mmol/L對糖尿病患者，低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為 ≤3.9mmol/L 糖尿病人是不耐受低血糖的,,低血糖恢復(fù)

23、,未見恢復(fù),,了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整飲食、運(yùn)動及藥物?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測；注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征；建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生；對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡；,重復(fù)上述處理方案或加用糖皮質(zhì)激素,,,,低血糖處理：注意事項,膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效 如果短期重復(fù)使用胰高糖素有可能使之失效 磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰高血糖素 長效胰島素及磺脲類降

24、糖藥物引起的低血糖不易糾正， 可能需要長時間葡萄糖輸注 意識恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48小時,低血糖處理：補(bǔ)充說明,注釋1：補(bǔ)充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心、饅頭等，量不宜多，飲料50-100 ml、糖果2-3個、餅干2-3塊、點心1個、饅頭半兩-1兩。注釋2：低血糖時不宜喝牛奶、無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質(zhì)、脂肪為主的食品。使用糖苷酶抑制劑者，應(yīng)直接進(jìn)食單糖 ，如葡萄糖等。,出現(xiàn)低血糖后，應(yīng)注意分析原因，

25、及時調(diào)整口服降糖藥物治療方案，停用誘發(fā)低血糖藥物或減少藥物用量，使用胰島素患者應(yīng)在出現(xiàn)低血糖后下一餐前減少胰島素用量2-6u，昏迷者應(yīng)停用皮下注射胰島素。,低血糖處理：補(bǔ)充說明,,病歷二,患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、乏力，怕熱、多汗，手抖，伴進(jìn)食量增多，進(jìn)食4次/日仍感容易饑餓。偶感咽部不適，無發(fā)熱，無咽痛、咽癢，無咳嗽、咳痰，他人發(fā)現(xiàn)其頸部增粗。并逐漸出現(xiàn)消瘦，體重減輕約3kg。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“甲狀腺機(jī)能亢

26、進(jìn)癥”用“他巴唑”藥治療2年，上述癥狀明顯改善，心悸、怕熱、手抖逐漸緩解。后自行停藥。,病歷二：病情簡介,患者5天前因不慎從2樓樓梯摔下，后枕部著地，當(dāng)時無昏迷，嘔吐及肢體活動障礙等不適，在當(dāng)?shù)卦\所行清創(chuàng)縫合術(shù)，2008-5-27晚逐漸出現(xiàn)神志改變，表現(xiàn)為胡言亂語及定向力減弱，伴小便失禁?；颊呒覍佼?dāng)時未予重視，其后上述癥狀進(jìn)行性加重；遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示:未見明顯異常．逐漸出現(xiàn)持續(xù)性高熱，體溫最高達(dá)39攝氏度；遂轉(zhuǎn)入我院急診科；予

27、物理降溫、補(bǔ)液及普奈洛爾、丙基硫氧嘧啶等口服后轉(zhuǎn)入我科。其母親患“甲亢” ．,病歷二：病情簡介,查體：體溫38.8℃，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓124/77mmHg 。體型消瘦，呼吸急促，大汗淋漓，譫妄，言語障礙，對答不切題；雙眼球明顯突出，雙眼瞼閉合不全。甲狀腺Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率112次/分，律齊，膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征陰性。,病歷二：病情簡介,入院診斷

28、,Graves病甲亢危象,FT3水平明顯↑,機(jī)體對TH耐受性↓,兒茶酚胺反應(yīng)性↑,,感染,手術(shù),甲亢未治,放射碘,,,,,發(fā)病機(jī)理,甲狀腺危象,,,心率,體溫,精神,消化,出汗,,增快，<140次/分,>140次/分,發(fā)熱，<39℃,>39℃,興奮，煩躁不安,譫妄昏睡,食欲減退、惡心,惡心、嘔吐,多汗,大汗淋漓,危象前期,甲亢危象,甲亢危象臨床表現(xiàn),,心率,體溫,精神,消化,出汗,,增快，<140次

29、/分,>140次/分,發(fā)熱，<39℃,>39℃,興奮，煩躁不安,譫妄昏睡,食欲減退、惡心,惡心、嘔吐,多汗,大汗淋漓,危象前期,甲亢危象,甲亢危象臨床表現(xiàn),甲亢危象救治原則,合成,釋放,轉(zhuǎn)化,透析,只要存在半數(shù)危象前期的表現(xiàn)就應(yīng)疑及危象；只要疑及危象就要按照危象來處理；阻斷TH的各個作用環(huán)節(jié)。,,TH,,,,首選PTU,,復(fù)方碘溶液,,β受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素,,,,對癥支持,吸氧、補(bǔ)液、供能、降溫、防治感染,,甲

30、亢危象具體治療方案,靜脈補(bǔ)液GS加維生素及電解質(zhì)；迅速降低T3 T4合成和釋放: PTU 300～600mg首劑，100-200mg q6h 復(fù)方碘溶液 ５～10滴，q８h?３～７d,甲亢危象治療方案,降低兒茶酚胺效應(yīng) 心得安 20-40mg，q６-８h po 或0.5-1mg iv拮抗應(yīng)激 氫化可的松200-400mg/d，分次靜滴降溫 撲熱息痛300-600mg 1/ 6h

31、，禁用水楊酸鹽給氧 、鎮(zhèn)靜、治療誘因及對癥處理,甲亢危象預(yù)防,避免精神刺激防治感染不隨意停藥術(shù)前 、放療前充分準(zhǔn)備宣傳教育,甲亢危象處理體會,及早識別（病史、癥狀、體溫、心率） 及早處理,本病來勢兇猛、如搶救不及時常于3天內(nèi)死亡，病死率50％以上。伴有高血壓、心臟病、電解質(zhì)紊亂或黃疸者死亡率較高。,垂體危象處理,此類患者多為垂體瘤因卒中或垂體前葉功能減退癥因感染、外傷、手術(shù)、過多飲水、營養(yǎng)不良、鎮(zhèn)靜劑或胰島素、寒冷、嘔吐

32、、腹瀉等誘發(fā)危象。可分為低血糖型、循環(huán)衰竭型、低溫型、水中毒型.低鈉血癥鑒別,垂體危象搶救措施,50﹪葡萄糖液40～60ml快速靜注,繼以5﹪葡萄糖生理鹽水靜脈滴注；氫化可的松300～400mg/d,5～7d內(nèi)減為維持量；必要時補(bǔ)充左旋甲狀腺素、血管活性藥物等；低血容量者可補(bǔ)充血漿、白蛋白或全血；給氧，保溫，抗感染；禁用或慎用嗎啡等麻醉劑、巴比妥安眠藥、氯丙嗪等中樞神經(jīng)抑制劑及各種降血糖藥物，以防止誘發(fā)昏迷。,腎上腺危象搶

33、救措施,不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下（如高熱、外傷、手術(shù)、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷），都可能出現(xiàn)腎上腺危象可危及病人生命。臨床主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、休克、心率快、精神淡漠、嗜睡乃至死亡。,腎上腺危象處理,急查血K、Na、Cl、BUＮ、Cr和血糖，有條件時應(yīng)做血?dú)夥治觥?腎上腺危象患者可有低血鈉、高血鉀、代謝性堿中毒，BUN可有輕度升高。急送血皮質(zhì)醇（F）檢查，腎上腺危象患者血F應(yīng)≤20ug

34、/dl。由于血F結(jié)果出來慢，處理主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。,腎上腺危象時，先靜脈注射琥珀酸氫化可的松100mg，頭24小時內(nèi)靜脈滴注氫化可的松300～400mg。在危象基本控制后，3～7天內(nèi)將激素劑量逐漸減至平時的替代量。同時應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，給予有效的抗生素治療，盡快消除引起危象的誘發(fā)因素。,腎上腺危象處理,垂體、腎上腺危象處理體會,識別疾病（低血糖、低血壓、低血鈉）補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素糾正低鈉血癥糾正低血糖