des時代預擴張與后擴張的重要性

1、DES時代預擴張與后擴張的重要性,北京大學第一醫(yī)院心內科李建平,DES的優(yōu)勢與問題,降低靶病變血運重建率（TLR）降低再狹窄率然而TLR、Restenosis依然存在SAT晚期血栓？,DES的理想植入,完全覆蓋病變支架充分擴張支架與血管壁帖合良好,DES理想植入方案,知己知“彼” 充分評價病變－IVUS 充分做好支架前準備工作 預擴張 切割球囊 旋磨知“己”知彼 評估支架植入情況

2、－IVUS 支架是否充分擴張 支架是否帖壁良好 后擴張,支架前準備－預擴張vs Direct Stenting?,Direct Stenting 血管損傷更??？ 再狹窄率更低？ 血栓發(fā)生率更低？ 手術操作時間縮短？ 透視時間更短？,ISAR-DIRECT研究結果（一）,,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:1

3、90-195,910名患者隨機分為兩組：直接支架術456人；傳統(tǒng)支架技術454人,ISAR-DIRECT研究結果（二）,,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,ISAR-DIRECT研究結果（三）,,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,ISAR-DIRECT結論,Direct Stenting 對于多數(shù)病人是可行的；與傳統(tǒng)的支架放置

4、技術相比，不降低血栓及再狹窄發(fā)生不減少手術操作時間不減少透視時間,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,保護藥物支架的藥物涂層修正斑塊, 使藥物均勻分布于血管壁,預擴張的重要性,對于藥物支架,預擴張的重要性,對于復雜病變小血管1-2鈣化病變1-2長病變1-2彌漫性病變1-2分叉病變血栓性病變,預擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術,1. Caputo et al. Saf

5、ety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:455-4582. Boulmier et al. Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions

6、Requiring Long Stents: Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58,預擴張的重要性,對于不同支架平臺 支架外徑較大，不易通過病變 支架平臺柔軟性欠佳，不易輸送,預擴張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術,球囊的測量作用 有助于支架尺寸的精確選

7、擇 尤其在彌漫性、高度狹窄等病變中,預擴張的重要性,預擴張的重要性,對于藥物支架，有助于藥物充分發(fā)揮藥理作用 對于復雜病變，使臨床效果更好 對于不同的支架平臺，有助于支架輸送到病變部位 測量作用，有助精確選擇支架尺寸,預擴張球囊的選擇－半順應性球囊,出色的病變通過能力;良好的推送力;治療精確性高;滿足臨床技術要求;,Voyager, 最新的一線球囊,出色的病變通過能力頭端設計針對通過最具挑戰(zhàn)性病變頭端外徑- 0.01

8、7” 全新材料及設計，防止“魚嘴”效應專利鎢標記: 提高挑戰(zhàn)性病變通過能力,Voyager, 最新的一線球囊,再折疊技術好自動準備和折疊過程使球囊包裹和再包裹更緊致由于內層強固，可始終保持最好的通過外徑,人工折疊過程,自動折疊過程VOYAGER? RX*,Voyager, 最新的一線球囊,良好的推送力小外徑推送桿結合 Guidant 支撐軸設計，提高推送力傳遞,Voyager, 最新的一線球囊,治療精確性高短坡度

9、精確治療，減少兩端血管損傷56個規(guī)格供選擇保證臨床精確治療需求,Voyager? RX,Competitor 1,Competitor 2,Competitor 3,Voyager, 最新的一線球囊,滿足臨床技術要求6F導引導管對吻球囊術滿足分叉病變治療技術要求,DES植入后擴張,DES TVR及支架內血栓相關因素病變長度參考血管內徑或截面積斑塊負荷最終支架內徑（MSA或MSD）,Cathet Cardiovas

10、c Intervent 2003;59:184-192,POSTIT試驗: 命名壓難以達到參考血管直徑,前瞻性、隨機、多中心研究, 共入選259例患者初級終點: 支架置入后即刻行IVUS檢查, 最小支架直徑≥平均參考血管直徑的90%結果發(fā)現(xiàn): －僅29%的患者達到初級終點, 71%的患者需進行后擴張 －較高的釋放壓力可改善的支架擴張效果 <12atm

11、 14% vs ≥12atm 36%,支架貼壁不良的原因,支架球囊過小支架釋放壓力過小半順應性支架球囊在高斑塊負荷部位不足以充分擴張支架,用低順應性球囊進行后擴張,區(qū)別：球囊受壓 vs. 斑塊擴張力度,壓力施加到阻力小的部位 – “狗骨效應” 在病變外的球囊被撐起血管損傷,,低順應性或非順應性球囊為便于支架完全貼壁而設計,支架內球囊 = 半順應性球囊,Copyright ©2004 American Heart A

12、ssociation,Takebayashi, H. et al. Circulation 2004;110:3430-3434,Schematic of circumferential distribution of P&M, IH, and struts at follow-up,,藥物釋放不均勻－內膜增殖,支架擴張不充分導致藥物釋放不均勻，缺乏藥物部位易發(fā)生內膜增殖,MLD=最小血管直徑 CSA=橫截面積 支架擴張

13、=MSA/參考血管CSA,Fujii K, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:995– 8.,2575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例進行IVUS檢查.21例有記載的支架血栓, IVUS檢查其中15例,DES擴張不充分預測SAT,,支架擴張不充分和嚴重殘余狹窄是預測SAT的獨立因素！,DES后擴張的作用,處理支架術后殘余狹窄降低支架術后再狹窄率？減少后期管腔丟失（LLL）減少支

14、架血栓（IPST、SAT、LST？）減輕后期支架貼壁不全？降低靶血管/病變血運重建率,1. Martin B. Leon et al. The “optimal” technique for drug-eluting coronary stents: tips and tricks learned form the first year of clinical experience, Advanced Endovascular th

15、erapy June 19-21, 2003,藥物支架后擴張的臨床應用,使用藥物支架時下列情況必須做后擴張:支架內殘余狹窄 支架未充分擴張, 小于參考血管直徑1支架壁與血管壁貼合不良 (造影示支架邊緣與血管邊緣吻合不佳)鈣化病變,選擇短于支架的高壓球囊在支架內擴張!,后擴張的安全考慮,支架邊緣夾層邊緣效應（edge effect）DES控釋多聚層撕裂？支架穿孔,直接支架, 短球囊后擴張,以及不再使用球囊對支架近端進行

16、后擴張等技術, 是New-SIRIUS研究中SES再狹窄率進一步降低的可能原因,,,,邊緣效應:從SIRSIU到New-SIRIUS,球囊類型：半順應性與非順應性,*采用Hinge? Compliance技術,A: LCX置入直徑3.0支架, 造影結果滿意B: IVUS檢查發(fā)現(xiàn), 最小支架面積(MSA)僅5.61mm2C: 參考管腔的MSA為10.40mm2,Fitzgerald PJ, et al. Circulation. 20

17、00;102:523-530,,IVUS能更準確地反映支架后擴張情況,后擴張與支架穿孔,Alfonso等：3例支架植入術后高壓（≥14atm）球囊后擴張 導致冠狀動脈穿孔，3例患者擴張壓力分別為 15、19和16atm，其中1例有球囊破裂Mulvihill等：9例穿孔中包括高壓釋放支架所致的穿孔,支架術后高壓球囊擴張、尤其是球囊：血管比值過大時容易導致冠

18、狀動脈穿孔,Alfonso F, et al. Am J Cardiol, 1996, 78:1169-1172. Mulvihill NT, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:343-345.,后擴張策略,后擴張球囊類型－半順應與非順應球囊的應用后擴張球囊直徑與支架、參考血管直徑－后擴張球囊直徑：血管直徑比率1.1～1.2：1后擴張球囊長度－后擴張球囊應嚴格位于支架內，長度應小于支架長度后擴張