擴張性心肌病的麻醉

1、赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科崔巍,擴張性心肌病與非心臟手術(shù)麻醉,,什么是心肌?。啃募〔〉男螒B(tài)和血流動力學(xué)分類有哪些？擴張性心肌病的解剖特點有哪些？什么是充血性心力衰竭？擴張性心肌病用哪些藥物提高心肌收縮力？擴張性心肌病的X光表現(xiàn)是什么？擴張性心肌病麻醉要注意哪些？,,,什么是心肌??？,新定義,特點,2008年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心肌病和心包疾病工作組發(fā)表聲明，將心肌病定義為非冠狀動脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷所

2、導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)和功能異常的心肌疾病。,共同特點是左室或雙室肥厚或擴張，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失常、循環(huán)功能異常，典型臨床癥狀：呼吸困難、體液潴留、乏力（特別是運動時），逐漸發(fā)展為致命的充血性心力衰竭（CHF）或心血管性死亡 。,心肌病是一組異質(zhì)性心肌疾病，由不同病因引起心肌機械和電活動的異常，表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U張。,,,心肌病的分類,心肌病的病因很多，各種原因的心肌病都會引起心肌肥厚或纖維化，心腔擴大或縮小。心肌病的分類方法可分以下幾種

3、,有三種分類方法,病理學(xué)分類,形態(tài)及血流動力學(xué)變化分類及特點,擴張型心肌病：以左心室或雙心室擴張伴收縮功能受損為特征，較為常見，約占心肌病患者70%～80%。肥厚型心肌?。阂宰笮氖液陀倚氖曳屎駷樘卣?，常為不對稱性肥厚并累積室間隔，約占心肌病的10%～20%。限制型心肌?。阂詥蝹?cè)或雙側(cè)心室充盈受限和舒張容量下降為特征，但收縮功能和室壁厚度正常或接近正常。致心律失常性右室心肌病：指右心室正常心肌逐漸進行性被纖維脂肪組織所替代。早期呈典

4、型的區(qū)域性，晚期可累及整個右心室甚至部分左心室，累及室間隔相對效少。不定型心肌病：不完全符合上述四型，一般可表現(xiàn)不止一種心肌病的臨床表現(xiàn)。以上三型占0～10%,擴張性心肌病—非心臟手術(shù),擴張型心肌病約占心肌病患者的70%～80%，在心肌病中占有重要地位，因此，我們來共同學(xué)習(xí)擴張型心肌病相關(guān)知識與麻醉管理。擴張型心肌?。―CM）:是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病。本病的特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴大，并伴有心室收縮功能減退，伴或不伴

5、充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多見。病情呈進行性加重，死亡可發(fā)生于疾病的任何階段。,擴張性心肌病有一下共同特點,特征 左心室或雙心室增大 心肌收縮和舒張功能嚴重受損 臨床表現(xiàn) 充血性心衰、心律失常 心源性猝死。 由于擴張型心肌病患者大多有明顯心功能受損，心臟泵功能差，

6、接受非心臟手術(shù)風(fēng)險較高，麻醉處理非常棘手。,,,,,,,,心律失常和栓塞為基本特征,病因及誘因？,9,病因： 具體病因不明，可能與下列因素有關(guān)：病毒感染；弓形屬原蟲胎兒期或?qū)W齡前期感染，成年人發(fā)??；冠狀動脈微循環(huán)反應(yīng)性增高、痙攣、阻塞致心肌缺血，出現(xiàn)心肌散在/局灶性壞死及纖維化；某些酶異?；蜓趸x缺陷，導(dǎo)致心肌代謝障礙；維生素B1或硒缺乏；神經(jīng)內(nèi)分泌因素，二尖瓣脫垂患者，如伴有神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，?？砂榘l(fā)擴張型心肌?。粍?/p>

7、累、分娩、高血壓、酒精、吸毒、糖尿病、心肌缺血、感染、抗癌藥及胸部放療可能是誘發(fā)因素。 發(fā)病機制可能與自身免疫、遺傳因素、營養(yǎng)代謝障礙、細胞介導(dǎo)的細胞毒作用、氧自由基損傷、血管活性物質(zhì)和微血管痙攣、鈣超載等有關(guān)。 誘因: 勞累、感染、血壓增高等。,,病理學(xué)變化—心臟結(jié)構(gòu)改變,,圖1 正常心臟（左）與擴張型心肌?。ㄖ?、右）比較 AO: 主動脈；LA:左房；LV:左室；EF:

8、射血分數(shù)；Th:血栓（左心室心尖部和兩心耳）,生理學(xué)改變—心臟功能改變,不打無準(zhǔn)備之仗—做到心中有數(shù),有一句麻醉界常說的話：“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)師保命”。但這個命怎樣保？特別是對于術(shù)前伴有疑難合并癥的病人，在麻醉的同時，保證病人的圍手術(shù)期的安全，是我們每一個麻醉醫(yī)師難點，不但需要扎實的理論基礎(chǔ)，術(shù)中緊急情況的判斷與處理能力，還需要對病人的術(shù)前狀態(tài)做到心中有數(shù)，有一兵家常說的話 “知己知彼，百戰(zhàn)不殆”就是這個道理。只有充分掌握病人的術(shù)

9、前狀態(tài)，合理制定麻醉方案，術(shù)中管理——從診斷開始。,,,,,,,,,,,,,,,,常起病緩慢，可發(fā)生于任何年齡，但以30～50歲的中年男性多見。,年齡,起病緩慢，多無自覺癥狀，預(yù)后不佳，最初檢查時發(fā)現(xiàn)心臟擴大、有的可因心衰或心律失常被發(fā)現(xiàn)，這一時期可長達10年以上，最為常見的早期癥狀是充血性心力衰竭。,病程,10％的擴張型心肌病患者可出現(xiàn)胸痛，勞累后誘發(fā)，主要原因為肺動脈、冠狀動脈或腸系膜動脈栓塞所致，少部分是由于心力衰竭、肝和胃腸道淤

10、血所致。時間比冠心病引起的心絞痛時間偏長，緩解典型心絞痛的藥物對擴張型心肌病所致的胸痛作用不大,疼痛,1,2,3,臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,,,,,,,,,,,,以充血性心力衰竭為主，心排血量降低，最初為勞累后出現(xiàn)心慌、氣短、咳嗽、胸悶、心悸等癥狀。進一步發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難。心排血量下降，患者常感乏力。,癥狀,體循環(huán)栓塞十分常見。反映了在擴張的、活動能力降低的心腔內(nèi)有附壁血栓形成。,栓塞,1.出現(xiàn)心力衰竭→發(fā)紺、脈細、頸靜脈怒張、心

11、濁音界擴大；2.期前收縮→奔馬律3.擴張性心肌病癥狀可分三個階段 第一階段：為無癥狀期 第二階段：乏力、心慌、氣促、胸悶 第三階段：右心衰期，右心回流受阻，肝脾腫大、腹水、水腫。,體征,4,5,6,臨床表現(xiàn)與診斷,,,心肌內(nèi)纖維組織增多，心臟收縮功能障礙，心排血量減少，心殘余血量增多，左心室舒張末壓升高，體循環(huán)及肺循環(huán)瘀血。擴張型心肌病的左心功能改變涉及收縮和舒張功能，但收縮功能改變是主要的。心腔擴張，致

12、房室瓣環(huán)內(nèi)徑增大，房室瓣關(guān)閉不全并產(chǎn)生相應(yīng)收縮期雜音和左心房擴大。晚期肺小動脈病變或反復(fù)血栓形成可致肺動脈高壓。心腔擴大，室壁張力增加，氧耗量增加，心室壁變薄。心率加快致心肌相對缺血，可發(fā)生心絞痛。心肌纖維化病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起各種心律失常。附壁血栓脫落引起冠狀動脈、肺動脈、腎動脈和腸系膜動脈栓塞等器官栓塞，可導(dǎo)致胸痛和上腹部不適。,擴張型心肌病致胸痛的機制,臨床表現(xiàn)與診斷,臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,,,,,,,,,血沉加快、

13、偶有心肌酶增高。 NT-proBNP增高：其血漿含量與左心室功能障礙的程度呈正相關(guān),是唯一可以通過血液檢驗來診斷心力衰竭的指標(biāo)。因簡便、快速,并可在床旁進行,已被用于心力衰竭的早期診斷。,1.肥大：左室或右室肥大，也可雙心室肥大。2.心肌損害：ST段壓低、T波平坦雙向或倒置、 ST段和T波異常，少數(shù)有病理性Q波3.心律失常：束支傳導(dǎo)阻滯、期前收縮或心房纖顫。,心影擴大，早期多向左下擴大，心胸比＞0.5～0.55。中晚期四個心腔均增

14、大，心胸比＞0.6。在擴張性心肌病患者，心室擴張是最具有鑒別診斷意義的形態(tài)學(xué)變化特征，而不是單純的心房增大。,輔助檢查,化驗,心電圖,X光,,心腔擴大部位：58％為全心擴大，17％以左室為主，13％以右室為主。肺動脈常擴大。兩肺瘀血與心衰嚴重程度呈正相關(guān)，肺瘀血與心臟擴大常不一致。晚期常有胸腔、心包積液或肺栓塞，透視下心臟搏動微弱。,,圖4  擴張型心肌病的胸片和尸檢改變A：胸片示心臟擴大，心胸比58％；B：尸檢標(biāo)本示

15、心臟擴大,臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,,,,早期：心腔輕度增大，尤以左心室。,中晚期：1.各心腔均擴大。2.心肌收縮力降低。3.室壁運動廣泛減弱，EF<40～45%，LVEDD(左室內(nèi)徑)＞ 60mm，LVEDVI（左室舒張末期容積）＞80ml/m2，可有少量心包積液。,血流動力學(xué)異常時：1.可EF20mmHg。3.CI<2.2L/nim.m2，4.體循環(huán)低血壓、肺動脈高壓及中心靜脈壓增高。5.心室擴張嚴重者可

16、能會出現(xiàn)功能性二尖瓣或三尖瓣返流。,輔助檢查,超聲心動圖,臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,,,,,,心腔擴大、心室壁運動減弱，左室射血分數(shù)減少,1.早期：臨床癥狀正常，左右心室舒張末壓增高。2.心力衰竭：CI減小。動脈血氧分壓差增大，肺動脈及心房壓增高，心腔增大，室壁運動異常。,輔助檢查,核素心室造影,心導(dǎo)管檢查,臨床表現(xiàn)與診斷,,,,,心包積液,,風(fēng)濕性心瓣膜病,,冠心病,,,,,甲狀腺功能亢進性心臟病,,,排除繼發(fā)性心肌病,,診斷

17、,本病的臨床診斷采用排除法。根據(jù)病史，無明確原因而發(fā)生進展性心功能不全伴全心擴大，以收縮功能減退為主；心電圖：常示多種心律失常，無定位的非特異性ST-T改變及異常Q波；并排除冠心病、心包疾病、瓣膜病變、先天性心臟病和特異性心肌病后可考慮本病。,總結(jié)：,一、大（大而軟的心臟）二、衰（致命的心衰）三、栓（隨處可見的血栓）四、亂（各種各樣的心律失常）,擴心病的治療—目的,糾正血液動力學(xué)異常，緩解癥狀；提高運動耐量，改善生活質(zhì)量；防止

18、心肌損害進一步加重；降低死亡率。,擴心病的治療—對策,減輕心臟負荷；增強心肌收縮力；治療基礎(chǔ)疾??；消除誘因。,擴心病的治療—原則,,利尿劑→控制液體、不穩(wěn)定療效,洋地黃→穩(wěn)定療效、降低死亡率？,ACEI →降低病死率，不能防止液體潴留,聯(lián)合用藥,三者可取長補短，為目前較理想的聯(lián)合用藥方案。,,,,,,心衰,利尿劑緩解肺水腫,高血壓腎功正常血管擴張劑,低血壓腎功差心率快洋地黃,心功能3、4級、左室收縮功能衰竭,,利尿劑、洋地黃、血

19、管擴張劑聯(lián)合,,,用藥時機,擴心病的治療—支持療法,預(yù)防和控制感染：上呼吸道感染可誘發(fā)或加重擴張型心肌病心衰，加重氧耗，一旦感染，應(yīng)及時使用抗生素。飲食：限鈉并適當(dāng)控制水份及食量，避免發(fā)胖，減輕心臟負荷。飲食要求高蛋白高維生素并富含營養(yǎng)易消化，避免剌激性食物，應(yīng)戒煙酒。休息：保證充足睡眠，避免重體力勞動及疲勞過度，女性患者不宜妊娠。癥狀出現(xiàn)后，臥床休息較為重要，可使心臟負荷減輕，心率減慢，舒張期延長，靜脈回流增加，結(jié)果是冠脈供血增加

20、，心肌收縮力增強，心排出量增多，心功能改善。鼓勵和安慰可幫助其消除悲觀情緒，增強治療信心。改善心肌代謝:維生素C、 ATP、輔酶a、環(huán)磷酸腺苷等行輔助治療,擴心病的治療—心衰的治療,吸氧:采用鼻導(dǎo)管低流量（2L/min）給氧限制鈉鹽攝入：每周測體重可發(fā)現(xiàn)隱性水腫，如病人出現(xiàn)低鈉血癥（〈130mmol/L〉時，須嚴格限制水的攝入。轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：能使擴張型心肌病擴大的心臟縮小，生活質(zhì)量得到良好改善及死亡率降低，在保證血壓維

21、持在90/60mmHg以上的條件下，可將其劑量增至極量。β受體阻滯劑：β受體阻滯劑治療后癥狀明顯改善，心臟縮小，運動耐量增加，且可延長病人生命，術(shù)前可用倍他樂克口服，目標(biāo)是竇性心動過速得到控制，SBP＞100mmHg。,擴心病的治療—心衰的治療,利尿劑：擴張型心肌病患者收縮功能和LVEF降低，幾乎所有患者心臟容量負荷加重，且晚期常伴有浮腫、肝脾腫大，甚至胸水和腹水。因此利尿劑的使用不僅可緩解患者癥狀，而且可延長其生命。洋地黃：擴張

22、型心肌病心力衰竭屬于收縮功能不全性心衰，應(yīng)在嚴密觀察下，采用小劑量緩給法，一般用半量，以免中毒。洋地黃對心衰伴房顫者有良好療效，即使是竇性心律也有效。 洋地黃的治療終點： （1）室率下降，休息時60～70次/分，活動后80～90次/分或心率增快＜10次/分； （2）竇性心律患者以心衰癥狀消失為標(biāo)準(zhǔn)； （3）呼吸困難改善，呼吸頻率降低，肺濕羅音減少或消失； （4）心臟縮小，

23、心音有力，奔馬律消失； （5）尿量增加，水腫消退，腫大的肝臟縮?。?（6）食欲改善，胃腸道癥狀好轉(zhuǎn)。達到治療終點后可予維持量治療。,擴心病的治療—心衰的治療,多巴胺類非特異性β受體激動劑：　 （1）多巴胺： 小劑量（＜5mg/kg·min）選擇性激動D2及D1受體，擴張腎等內(nèi)臟血管，降低外周阻力； 中等劑量（＜10mg/kg·min）激動β受體

24、，增加心輸出量； 大劑量（＞10mg/kg·min）激動β受體而收縮外周血管，增加后負荷，誘發(fā)心律失常及心絞痛。 （2）多巴酚丁胺：選擇性β1受體激動劑，可增強心肌收縮力，使血液重新分布，改善腎功能，降低左室充盈壓及外周阻力。推薦劑量為2.5-7.5μg/kg·min。,擴心病的治療—心衰的治療,磷酸二酯酶（PDE）抑制劑：本藥半衰期短，抗心衰的近期療效明顯，但由于心衰時心肌缺乏cAMP，

25、對磷酸二酯酶抑制劑反應(yīng)較弱，故遠期療效不肯定，且偶可誘發(fā)室性心律失常及猝死。該類藥適用于心臟移植前的終末期心衰；心衰急性惡化；對強心、利尿及擴血管藥聯(lián)合治療無效的頑固性心衰。用法：米力農(nóng)首劑30～60mg/kg靜推，后0.25～0.5mg/kg·min維持。,擴心病的治療—心衰的治療,新型正性肌力、擴血管藥：  （1）心鈉素（ANF）：其排鈉利尿作用強于速尿和噻嗪類；抗醛固酮作用與安體舒通類似；抑制腎素和血管緊張素

26、（AT-Ⅱ）作用與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Captopril）相同；擴血管作用與硝普鈉雷同。（2）前列腺素（PG）：前列地爾（PGE1）治療擴張型心肌病心衰患者能產(chǎn)生有益的急性血液動力學(xué)改變，降低中心靜脈壓和外周血管阻力，增加心排出量和心臟指數(shù)。但有學(xué)者認為嚴重心衰患者不宜使用PGE1 。,擴心病的治療—抗凝,擴心病的治療—起搏器同步化治療,擴心病的治療—左室減室成形術(shù),擴心病的治療—左心機械輔助循環(huán),擴心病的麻醉—術(shù)前準(zhǔn)備

27、,射血分數(shù)降低或出現(xiàn)充血性心力衰竭的患者，術(shù)前應(yīng)該努力改善心功能，控制心衰后方可進行手術(shù)治療： 常用的藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、血管擴張劑、洋地黃和利尿劑等。在維持心肌收縮力方面，臨床上首選多巴胺、多巴酚丁胺、但要注意用于擴張型心肌病患者可能會誘發(fā)心律失常。氨力農(nóng)在不增加心肌耗氧量的同時，增加心輸出量，降低心臟后負荷，在兒茶酚胺類藥物無效時可使用。心律失常不僅能加重擴張型心肌病患者的充血性心力衰竭，而且是致

28、死性心力衰竭的主要原因，術(shù)前應(yīng)該積極控制： 房顫者可用洋地黃控制心室率，必要是使用胺碘酮，室性心率失常可用利多卡因及胺碘酮治療。對于竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯的病人，應(yīng)考慮使用人工起搏器充分休息，減輕心臟做功，維持心肌氧供需平衡： 休息可減慢心率，減輕心臟負荷，使擴大的心臟回縮，有文獻報道，部分病人通過臥床休息1～2年后，增大的心臟及心衰癥狀能得到明顯改善！早期擴張型

29、心肌病多無明顯癥狀或僅在運動負荷時有輕度心悸、氣急及非特異性心前區(qū)疼痛，或出現(xiàn)不明原因的心律失常、ST-T改變、束支傳導(dǎo)阻滯及輕度心臟增大、左心室舒張功能障礙。目前尚無手術(shù)與麻醉對擴張型心肌病病程及預(yù)后影響的報道，因此對于早期擴張型心肌病診斷比較困難，具有床上對有上述表現(xiàn)的患者勻按此病處理，麻醉管理與缺血性心臟病相同，應(yīng)保證良好的麻醉效果，避免疼痛 、缺氧即二氧化碳畜積等加重心臟負荷的因素，維持心肌氧供需平衡。,擴心病的麻醉—術(shù)中監(jiān)測,

30、,,,,心電圖,有創(chuàng)動脈壓,左室充么盈壓,右室充盈壓,常規(guī)監(jiān)測，對于患有心肌病或心肌炎的病人，最常見的是室性心律失常，這種情況下可發(fā)生完全性心臟阻滯，必須即時的發(fā)現(xiàn)并進行診斷分析與治療。對合并冠狀動脈疾病的心肌病的患者，心電圖的缺血改變是非常有價值的，應(yīng)即時進行處理。,可連續(xù)進行血壓和血氣監(jiān)測,一般正常人的心室充盈壓為5～6 mmHg（6.8～8.2）cmH2O,對于肺動脈高壓和肺源性心臟病的患者很重要,擴心病的麻醉—術(shù)中監(jiān)測,,,出血

31、量、尿量、輸液量,心排血量,出入量監(jiān)測,藥物的副作用,常規(guī)監(jiān)測，對于患有心肌病或心肌炎的病人，最常見的是室性心律失常，這種情況下可發(fā)生完全性心臟阻滯，必須即時的發(fā)現(xiàn)并進行診斷分析與治療。對合并冠狀動脈疾病的心肌病的患者，心電圖的缺血改變是非常有價值的，應(yīng)即時進行處理。,如血鉀，洋地散中毒，胺碘酮過量，華法林對凝血功能的影響,擴心病的麻醉—麻醉管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,4,3,2,麻醉管理,麻醉誘導(dǎo)時出現(xiàn)超乎尋常的心血

32、管功能抑制者，應(yīng)懷疑存在未被預(yù)料到的擴張性心肌病的可能。,術(shù)中異常抑制,如果靜脈誘導(dǎo)后，沒有產(chǎn)生預(yù)期的鎮(zhèn)靜效果，則提示可能存在循環(huán)時間減慢，如此時錯誤的認為藥物劑量不足而追加劑量，可能會導(dǎo)致藥物過量，產(chǎn)生暴發(fā)性循環(huán)抑制。,藥效延遲,維護心臟收縮功能，調(diào)整心室前負荷，降低心臟后負荷，維持心律穩(wěn)定。,管理的重點,心功能不全，猝死，栓塞,麻醉面臨的主要問題,,,全身麻醉誘導(dǎo),,,EF＜0.4,,,控制麻醉深度,應(yīng)選用心血管抑制作用小的藥物，常

33、用芬太尼4～5ug/kg，舒芬太尼2～5μg/kg，復(fù)合咪達唑侖、維庫溴胺或羅庫溴胺誘導(dǎo)麻醉,此類患者可出現(xiàn)嚴重的循環(huán)抑制和低血壓，些類病人病應(yīng)采用以芬太尼或舒芬太尼為主的誘導(dǎo)方法，輔以少量麻醉性鎮(zhèn)靜藥。,擴心病的麻醉—麻醉選擇,麻醉中維持合理的深度極為重要，麻醉過淺易對患者造成應(yīng)激，增加心臟后負荷，而麻醉過深又可造成循環(huán)抑制，引起頑固性低血壓。,,由于大多數(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物均對心臟有一定的抑制作用，故需謹慎選擇麻醉方式和用藥由關(guān)重

34、要。,擴心病的麻醉—麻醉選擇,,,椎管內(nèi)麻醉對心臟前后負荷的影響，恰好與擴張性心肌病藥物治療的目標(biāo)相仿，可以降低心臟的前后負荷，患者可能從中受益。由于術(shù)前要適當(dāng)控制前負荷，所以這類患者采用椎管內(nèi)麻醉時會使前負荷進一步下降,更容易出現(xiàn)血壓下降，此時應(yīng)該適當(dāng)補液加以糾正但操作過程應(yīng)嚴加警惕，避免突然交感神經(jīng)阻滯引起劇烈的循環(huán)波動。,椎管內(nèi)麻醉和區(qū)域神經(jīng)阻滯：是全身麻醉外可供選擇的替代方法，特點是對呼吸循環(huán)影響相對較小，選擇順序為：區(qū)域神經(jīng)

35、阻滯、硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。,擴心病的麻醉—麻醉選擇,對于充血性心衰心肌病的患者麻醉計劃的制定，應(yīng)考慮到患者同時合并其它心血管疾病的可能，如存在冠狀動脈疾病、瓣膜病、流出道梗阻及縮窄性心包炎等,,,擴心病的麻醉—術(shù)中管理,,避免心肌抑制是擴張性充血性心力衰竭麻醉管理的目的：,心率增快：可用β受體阻滯劑，如艾司絡(luò)爾，但要牢記些類藥物有替在的負性肌力作用；麻黃素具有一定的β興奮做用，去氧腎上腺素是以α受體興奮為主的藥物，可升高體循環(huán)

36、阻力，加重心臟后負荷，對擴心病病人了不利，所以不作為首選用藥；出現(xiàn)頑固性低血壓需使用血管活性藥物時，應(yīng)該首選多巴胺和多巴酚丁胺，通過增加心肌收縮力和提高心率兩種途徑增加心排量從而達到維持循環(huán)穩(wěn)定的目的，對低心排狀態(tài)有效，而且小劑量時對體循環(huán)血管阻力不會產(chǎn)生明顯影響；對于嚴重心力衰竭患者，可能需要使用更強效的藥物，如腎上腺素和異丙上腺素；在衰竭的心室，每搏量與前向血流阻力呈反比，用硝普鈉等藥物降低左室后負荷可以增加心排血量。,,術(shù)

37、中管理,,,擴心病的麻醉—術(shù)中管理,,維持適當(dāng)?shù)那昂筘摵墒谴祟惢颊呗樽砉芾淼闹攸c和難。,擴張型心肌病患者術(shù)中易出現(xiàn)嚴重的循環(huán)抑制和低血壓，而維持平穩(wěn)的血壓對于保證心肌灌注和心臟功能意義重大，因此應(yīng)努力避免麻醉誘導(dǎo)階段的血壓波動?？上绕趹?yīng)用微量泵泵人多巴胺，進行循環(huán)支持，以盡量縮短誘導(dǎo)后低血壓時間。對于心動過緩的患者給予阿托品應(yīng)小心控制劑量，切忌將心率提高過快，而增加心肌耗氧量。術(shù)中液體管理務(wù)須精細，努力維持出人量平衡，原則上每

38、輸入1000ml液體，可給予呋塞米5mg，以保證尿量，減輕心臟前負荷。在充分控制前負荷的前提下，仍有心排血量不足的患者，可酌情給予血管活性藥物治療。擴張型心肌病患者心肌收縮力下降，故血管活性藥物首選β-受體激動劑，例如多巴酚丁胺。需要指出的是，多巴酚丁胺在增強心肌收縮力的同時，還擴張外周血壓，故不升高體循環(huán)血壓。若患者血壓下降，首先應(yīng)排除容量不足，在前負荷足夠的情況下，為維持血壓穩(wěn)定，可適當(dāng)給予少量多巴胺泵人。若手術(shù)時間長，失血

39、量較多，應(yīng)注意補充液體，電解質(zhì)，并積極輸血，以保證心肌灌注和心肌細胞電穩(wěn)定性，預(yù)防心律失常。由于擴張型心肌病患者心功能較差，對高碳酸血癥多不耐受，故應(yīng)保證通氣，充分給氧，避免二氧化碳潴留。,,術(shù)中管理,,,擴心病的麻醉—術(shù)中管理,,多巴胺類非特異性β受體激動劑的使用方法,（1）多巴胺：小劑量（＜5mg/kg·min）選擇性激動D2及D1受體而擴張腎等內(nèi)臟血管，降低外周阻力；中等劑量（＜10mg/kg·mi

40、n）激動β受體，增加心輸出量；大劑量（＞10mg/kg·min）激動β受體而收縮外周血管，增加后負荷，誘發(fā)心律失常及心絞痛。（2）多巴酚丁胺：選擇性β1受體激動劑，可增強心肌收縮力，使血液重新分布，改善腎功能，降低左室充盈壓及外周阻力。推薦劑量為2.5-7.5μg/kg·min。,,術(shù)中管理,術(shù)后處理：,減少疼痛：術(shù)后患者從麻醉中蘇醒，由于疼痛、應(yīng)激等各類因素，往往心肌負擔(dān)會較術(shù)中加重，是各類心臟事件高發(fā)的

41、時期，仍需給予充分關(guān)注。機械通氣：機械通氣可增加胸腔內(nèi)壓，降低心臟前后負荷，因此對于擴張型心肌病的患者改善心功能頗為有利。PEEP設(shè)置應(yīng)<5mmHg，此時對CI、HR、SVRI（阻力指數(shù)）、CVP、SVV（心排血量）、PPV（脈搏壓力變化）等指標(biāo)影響不明顯。積極利尿：反過來說，若患者心功能較差，脫離呼吸機也會遇到一定的困難，因此，對于嚴重心肌病的患者，可適當(dāng)延長機械通氣時間，同時積極利尿，鎮(zhèn)痛，控制血壓，糾正電解質(zhì)異常，為拔管

42、脫機創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。預(yù)防心功能不全：術(shù)前心功能低下的患者，術(shù)后易發(fā)生心功能不全，尤其是麻醉時間超過4小時或失血量大于500ml的手術(shù)，由于潴留現(xiàn)第三間隙的體液重吸收，術(shù)后2∽3天易發(fā)生心功能不全。因此，術(shù)后即使心功能正常，也應(yīng)使用少劑量多巴胺3ηg/(kgmin)以下維持尿量。預(yù)防心功能不全！麻醉科醫(yī)師術(shù)后仍需密切關(guān)注術(shù)后患者的恢復(fù)情況，為術(shù)后醫(yī)療團隊(例如ICU)提供必要的信息和幫助。,擴張性心肌病麻醉要注意哪些？,避免使用容

43、易導(dǎo)致心肌抑制的藥物維持一定的血容量預(yù)防增加心室后負荷（1）安氟醚、異氟醚雖然擴張血管，但對心肌有一定抑制，要控制吸入濃度，氟烷對心肌抑制較重不予使用；（2）氯胺酮增加外周阻力，增加后負荷，不予使用；（3）阿片類對心肌抑制較輕，但要注意與NO和苯二氮類復(fù)合是劑量過大引起的心肌抑制（4）麻醉的選擇是區(qū)域→硬膜外→腰硬聯(lián)合→全麻（5）心率減慢可用β受體阻滯劑（艾司洛爾），但可能會引起心肌抑制，心率過慢，擴張型心肌病心衰患者一般

44、不將β阻滯劑作為第一線藥物，須在強心、利尿等基礎(chǔ)上或常規(guī)強心、利尿、擴血管劑無效時，謹慎使用；（6）常規(guī)非去極化肌松劑對心血管影響較小。,,,擴心病的麻醉—術(shù)中管理,,心率增快：可用β受體阻滯劑，如艾司絡(luò)爾，但要牢記些類藥物有替在的負性肌力作用；低血壓:排除容量不足，在前負荷足夠的情況下，首選多巴胺和多巴酚丁胺；嚴重心衰低血壓：腎上腺素和異丙上腺素；降低后負荷：保證一定的前負荷降低后負荷，硝普鈉與硝酸甘油；心動過緩：阿托品控制

45、劑量，切忌將心率提高過快，維持氧供需平衡；維持出入量：原則上每輸入1000ml液體，可給予呋塞米5mg，以保證尿量，減輕心臟前負荷；預(yù)防心律失常：通過血氣掌握電解質(zhì)，避免二氧化碳蓄積，維持酸堿平衡。房顫者可用洋地黃控制心室率，必要時使用利多卡因及胺碘酮控制室性心率失常與肥厚性心肌的區(qū)別：低血壓：可用去氧腎治療低血壓，不用異丙腎、多巴胺、多巴酚丁胺、麻黃素治療低血壓（心率增加）；血壓過高：用調(diào)整吸入藥濃度降壓，不使用硝普鈉和硝酸