滕州市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病申報表_第1頁
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1、滕州市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病申報表滕州市職工基本醫(yī)療保險門診慢性病申報表姓名性別年齡身份證號醫(yī)保證號參保單位粘貼照片參保類別是否增加病種申報病種家庭詳細(xì)地址(異地)聯(lián)系方式及電話申請鑒定主要原因及病史情況:疾病診斷:診斷醫(yī)師(科室主任或副主任以上醫(yī)師)簽名:年月日醫(yī)院認(rèn)定意見:醫(yī)保辦(蓋章)經(jīng)辦人(簽名)年月日查體記錄及診斷意見(可加附頁):專家意見:年月日人力資源和社會保障部門審核意見:年月日一、門診慢性病申報表填表說明:1、用鋼

2、筆或簽字筆填寫,字體工整字跡清晰;2、申請鑒定主要原因欄由被鑒定人所在診療(住院)醫(yī)院指定醫(yī)師填寫;3、醫(yī)院認(rèn)定意見欄由被鑒定人住院醫(yī)保辦填寫、蓋章;4、查體記錄及診斷意見欄,由人力資源和社會保障部門組織所聘醫(yī)學(xué)專家填寫。二、醫(yī)療保險門診慢性病申報需要材料:1、門診慢性病申報表一式一份(用A4紙反正面打?。?;2、醫(yī)療保險證(卡)復(fù)印件一份;3、身份證復(fù)印件一份;4、縣級以上醫(yī)院診斷證明書原件及與病情相關(guān)的檢查檢驗報告單;5、近兩年醫(yī)院的

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