南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)審核表

1、南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)審核表南寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊慢性病申報(bào)審核表職工醫(yī)保職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保姓名性別年齡姓名性別年齡單位住址社區(qū)學(xué)校個(gè)人編號(hào)電話個(gè)人編號(hào)電話身份證號(hào)身份證號(hào)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱門(mén)診特殊慢性病名稱（請(qǐng)?jiān)谒陥?bào)疾病前的□中打鉤，一份表格只勾選一個(gè)病種）□01冠心病□02高血壓病(高危組)□03糖尿病□04甲亢□05慢性肝炎治療鞏固期□06慢性阻塞性肺疾病□07銀屑

2、病□08精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）□09類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□10腦血管疾病后遺癥期□11系統(tǒng)性紅斑狼瘡□12帕金森氏綜合征□13慢性充血性心衰□14肝硬化□15結(jié)核病活動(dòng)期□16再生障礙性貧血□17重型和中間型地中海貧血□18血友病□19慢性腎功能不全□20各種惡性腫瘤□21器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師意見(jiàn)(此欄職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保均需填寫(xiě))：科室：經(jīng)治醫(yī)師：科室主任：年月日年月日二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療

3、機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?辦)意見(jiàn)：(此欄為職工醫(yī)保填寫(xiě))定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：(此欄為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保填寫(xiě))經(jīng)辦人(蓋章)：年月日經(jīng)辦人(蓋章)：年月日專家評(píng)審結(jié)論：(蓋章)年月日社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：經(jīng)審核，①符合規(guī)定，準(zhǔn)予辦理門(mén)診特殊慢性病治療卡。②材料不全，補(bǔ)充所缺材料后轉(zhuǎn)下一次評(píng)審。③不符合規(guī)定，不予辦理。經(jīng)辦人：（蓋章）年月日說(shuō)明：1.審核表后需附二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書(shū)（小于A4紙張的疾病證明書(shū)請(qǐng)粘貼至本表格背面）、近