氣道管理與困難氣道策略

1、河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院急診科,氣道管理與困難氣道策略,上呼吸道： 口 鼻 咽 喉下呼吸道： 氣管 支氣管 肺內(nèi)分支支氣管,氣道的結(jié)構(gòu),,,正常氣道的功能：加溫，加濕，濾過和清除呼吸道內(nèi)異物，免疫功能,氣道管理的最終目標,保持患者氣道通暢,,氣道管理的現(xiàn)狀：不重視輔助排痰和體位引流不重視氣道濕化清理呼吸道無效錯誤的吸痰反流誤吸率較高

2、不正確的使用和管理人工氣道不遵守無菌技術(shù)操作原則手衛(wèi)生依從性較低,無人工氣道患者的氣道管理,人工氣道的管理,清醒且生活能自理的患者,神志改變，不能自行排痰的患者,手法開放氣道,咽部氣道：口咽通氣道，鼻咽通氣道,面罩加氣囊輔助通氣,氣管插管導管,氣管切開導管,,,,清醒且生活能自理的患者,協(xié)助指導患者深呼吸、咳嗽咳痰；鼓勵患者采取坐位或半坐位，平臥時多改變體位/體位引流，可使用振動排痰儀有效咳痰：上身向前微傾，緩慢深呼吸數(shù)次

3、后，深吸氣，屏氣數(shù)秒，然后進行2-3聲有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2-3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可重新開始。叩擊法：五指并攏呈空杯狀，利用腕力從肺底由下而上、由外向內(nèi)，快速有節(jié)奏的叩擊胸背部振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫，振動加壓。,神志改變，不能自行排痰的患者,備好用物，及時規(guī)范吸痰長期臥床者，采取合理體位和方法，促進分泌物排出昏迷患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸常規(guī)進行霧化鼻飼時常規(guī)

4、抬高床頭緊急情況時可以采用單手抬頦法或雙手托下頜法以暫時維持呼吸道通暢，必要時及時建立人工氣道,手法開放氣道,單手抬頦法,手法開放氣道,雙手托下頜法,長度的選擇：嘴角至下頜角的距離，“寧長勿短”主要作用： 預防舌后墜 避免舌頭咬傷 與氣管插管連用，起到牙墊作用只能用于無意識患者合并癥：可能導致患者分泌物增多,咽部氣道：口咽通氣道,順插法：在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將口咽通氣道放入口腔,反

5、轉(zhuǎn)法：口咽通氣道的咽彎曲部朝上插入口腔，當其前端接近口咽部后壁時，將其180度旋轉(zhuǎn)至正位，并用雙手拇指向下推送至合適位置。,長度的選擇：由鼻尖到耳垂的距離，絕對避免過長，導管頭應在會厭水平之上主要作用： 預防舌根后墜 減少吸痰對鼻粘膜的損傷 可用于清醒患者，顱底骨折患者禁用合并癥：局部粘膜的損傷，鼻竇炎，中耳炎，鼻粘膜壓迫性壞死等,咽部氣道：鼻咽通氣道,面罩加氣囊輔助通氣,單手法,面罩加氣囊輔助通

6、氣,雙手托下頜法1,面罩加氣囊輔助通氣,雙手托下頜法2,優(yōu)點：操作及所需設(shè)備簡單，效果確切 刺激小，易耐受 不易造成損傷 氣管插管前進行預充氧 緊急情況下輔助或控制呼吸缺點：占用人力資源，難以長時間進行效果判斷：胸廓的起伏運動輔助措施：口咽或鼻咽通氣道并發(fā)癥：胃膨脹及反流誤吸，眼、口、鼻周軟組織壓傷,面罩加氣囊輔助通氣,氣

7、管插管導管氣管切開導管,人工氣道患者的氣道管理 ——以氣管插管為例,是早日撤機拔管的基本保證；是危重病救治成功的關(guān)鍵因素。,保持氣道封閉 --人工氣道位置的確定 --氣囊管理氣道的加溫濕化分泌物的排出 --吸痰的相關(guān)問題 --輔助排痰的方法 --呼吸機相關(guān)性肺炎的預防,人工氣道患者的氣道管理,,氣道內(nèi)？看：呼氣時人工

8、氣道內(nèi)有白霧監(jiān)測生命體征、氧飽和度、膚色、腹部變化聽：雙肺呼吸音、胃部有無氣過水聲主氣道內(nèi)？雙肺呼吸運動度、呼吸音是否一致主氣道內(nèi)的位置？ ——隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平經(jīng)驗估計：經(jīng)口插管（22+2）cm ，經(jīng)鼻插管（27±2）cm 兒童12±（年齡/2）cm金標準：氣管鏡、胸片,人工氣道位置的確定,記錄插管外露長度： 經(jīng)口插管時應從

9、門齒測量，經(jīng)鼻插管應從外鼻孔測量，經(jīng)口插管 外露過長時，可適當剪掉外露的插管，保持外露在5-7cm為宜。固定及測量： 固定好插管位置，外露長度應8小時測量一次，以防止插管滑入右 或左主支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足 導致肺不張。,插管后位置監(jiān)測,妥善固定保持氣管內(nèi)導管的合適位置過緊：皮膚紅、腫、破皮或壓迫性潰瘍過松：脫管常

10、用的固定方法膠布固定法、繩帶固定法彈力固定帶固定支架固定法,氣管插管的固定,氣管插管固定--“H”形固定法,氣管插管固定—交叉固定法,氣囊的作用：封閉氣道 防止漏氣，保障有效通氣 防止口腔、消化道分泌物誤吸,人工氣道管理：氣囊的管理,最適宜的壓力：25-30cmH20(18-22mmHg） —達22mmHg時對氣管血流具有損傷作用 —壓力>37mmHg時，可完全阻斷血流； —壓力<

11、;14mmHg時，誤吸率明顯上升，VAP發(fā)生率增加。,氣囊壓力要求,指示氣囊感覺法： 比鼻尖軟，比口唇硬定量充氣法： 大容量低壓型的氣囊充氣 一般5~10ml氣囊壓力表檢測法,最小閉合容量（MOV） ：氣囊充氣后吸氣時無氣體漏出方法：1、將聽診器放于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣。 2、抽出0.5ml氣體，可聞及小量漏氣聲。 3、再緩慢注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲優(yōu)點

12、：不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量缺點：比MLT易發(fā)生氣道損傷,最小漏氣技術(shù)（MLT）：氣囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出方法：同MOV，抽出氣體，從0.1ml開始，直到氣時聽到少量漏氣聲。優(yōu)點：減少潛在的氣管損傷缺點：1、易發(fā)生誤吸 2、有少量漏氣，可影響潮氣量 3、氣囊上氣道粘膜干燥,低容量高壓力高容量低壓力（現(xiàn)在常用）等壓(bivona充泡沫套囊),氣囊的分類,氣囊不需要定時放氣定時檢測氣囊壓力

13、 每4-6小時保持適當?shù)膲毫λ?氣囊上滯留物與VAP的關(guān)系,口咽部細菌定植和誤吸是發(fā)生VAP重要途徑氣囊上滯留物優(yōu)勢菌與VAP的下呼吸道分泌物致病菌高度一致,放氣前清除氣囊上滯留物至關(guān)重要。 建議：氣囊放氣要2個人配合，放氣前先吸凈氣道、口鼻腔、咽喉部 的分泌物，然后由一人用注射器緩慢放氣，另一人再放松氣囊 同時及時吸引滲漏的分泌物。,聲門下滯留物引流（SSD）：又稱氣囊上滯

14、留物引流，是指用附帶于氣管導管壁內(nèi)的引流管路對氣囊上滯留物進行持續(xù)或間斷負壓引流的一項操作技術(shù)。,人工氣道管理：氣囊的加溫加濕,溫濕度：吸入氣體溫度32-37度 相對濕度100%（44mg/L)，室內(nèi)溫度20-22度，相對濕度50-70%。上機病人每天的濕化液量250-500ml/d。,間斷濕化法持續(xù)氣管內(nèi)濕化法氣道沖洗法,人工鼻濕化法恒溫蒸汽濕化法霧化濕化法,HME是一次性應用，每隔24小時更換一次，不可重復使用。痰粘稠

15、者注意氣道濕化和及時吸痰，以免痰液粘在濾過膜上引起氣道堵塞。HME有很多種，如用于有自主呼吸病人的、用于機械通氣管道的、用于氣管切開病人的等，不能混用。,人工鼻應用注意事項,濕化器內(nèi)定時添加蒸餾水作為濕化液，濕化器溫度設(shè)置在32~36℃，氣體相對濕度保持在60~70%左右。臨床上此方法用的比較多。,恒溫蒸汽濕化法,常用方法：超聲霧化、氧氣霧化、呼吸機氧氣 霧化等。常用藥物：糜蛋白酶、沐舒坦

16、等。注：使用呼吸機霧化時霧化氣流來源于潮氣量以外的部分，霧化時實際供給患者的潮氣量大于所設(shè)置潮氣量，長時間應用可出現(xiàn)過度通氣，在使用時應引起足夠的重視。,霧化濕化法,吸痰的時機：“按需吸痰，及時吸痰”吸痰不必頻繁，以免造成氣道粘膜的損傷，刺激氣道內(nèi)分泌物增加，加重病人的痛苦。聽診時有明顯的痰鳴音。清醒的病人用點頭、手勢或書寫有痰液時呼吸機顯示氣道峰壓升高有報警。血氧飽和度有明顯下降。套管內(nèi)有痰液噴出時應立即給予吸痰。吸

17、痰前后均需給予100%純氧吸入。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。,人工氣道管理：吸痰的相關(guān)問題,預 防 VAP!,每天試停鎮(zhèn)靜藥，上機的病人每天評估盡早脫機床頭抬高30-45度消化道潰瘍預防深靜脈栓塞預防手部清潔防止返流和誤吸上機的病人要及時清理呼吸機回路中的冷凝水，保證集水杯低于插管入口維持氣囊壓力在25-30cmH2O, 定時清除氣囊上滯留物。胸部物理治療保持口腔清潔避免在吸痰時用生理鹽水進行沖洗“密閉式”吸痰,無人工

18、氣道患者的氣道管理,人工氣道的管理,清醒且生活能自理的患者,神志改變，不能自行排痰的患者,手法開放氣道,咽部氣道：口咽通氣道，鼻咽通氣道,面罩加氣囊輔助通氣,氣管插管導管,氣管切開導管,,,,人工氣道管理小結(jié),建立人工氣道，及時、準確地應用機械通氣，能迅速改善患者缺氧狀況，防止重要臟器的組織損害和功能障礙，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。,2016年，國內(nèi)急診/重癥相關(guān)專家小組提出了“優(yōu)先維持通氣與氧合，快速評估再干預，強化降階梯預案，

19、簡便、有效、最小創(chuàng)傷”為原則的急診氣道管理專家共識。,急診氣道最主要的特點是緊急和不可預見性,！,基本概念,急診困難氣道：接受過系統(tǒng)培訓的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。困難氣管插管困難喉鏡顯露：直接喉鏡經(jīng)過2次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級Ⅲ ～Ⅳ級）。困難氣管插管：無論存在或不存在氣道病理改變，需要2次以上嘗試氣管插管 。緊急氣道：只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困

20、難氣管插管，均屬緊急氣道?；颊邩O易陷入缺氧狀態(tài) 。,急診氣道管理的臨床決策流程,兩個步驟：第一步：確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情況第二步：明確氣道情況，建立人工氣道按照 “降階梯”的思路進行準備 建議使用氣道管理車， 有條件的患者可選擇快速誘導插管程序， 遇到困難氣道時遵循 “優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，忌盲目多次嘗試。

21、 急診氣道管理臨床決策流程圖,“ＣＨＡＮＮＥＬ原則”,“簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則,ＣＨＡＮＮＥＬ原則,Ｃ（crashairway，崩潰氣道） 崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。 需按緊急氣道處置Ｈ（hypoxia，低氧血癥） 急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定：經(jīng)鼻導管或面罩進行氧療自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況

22、仍不正常：球囊面罩通氣,,注意氣道開放,,可判斷為緊急氣道,仍不能糾正低氧血癥,緊急氣道重點在于盡快建立有效人工氣道，按困難氣道流程處理，必要時直接選用有創(chuàng)氣道技術(shù)。,,球囊面罩通氣：操作關(guān)鍵是密閉和開放氣道。若單人操作時通氣不滿意，則考慮雙人加壓輔助通氣，配合手法開放氣道、口咽或鼻咽通氣道同時使用；當患者存在誤吸和反流風險時應給予環(huán)狀軟骨壓迫。 球囊面罩通氣分為四級： １～２級可獲得良好通氣； ３～４級為困難面罩通氣。

23、,面罩通氣分級,注：良好通氣是指排除面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當 （氣道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末CO2分壓波形規(guī)則； 雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽／鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。,Selick手法：對于氣道自我保護能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，建議人手充足時，使用Selick手法壓迫環(huán)狀軟骨來防止反流誤吸。 使用食指和大拇指下壓環(huán)狀

24、軟骨約20-40N（10N≈1kg）的力量，封閉食道防止反流，至氣管插管完成、氣囊充氣后停止。 部分患者使用Selick手法時可能影響插管或球囊面罩通氣，暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可。,Ａ（artificialairway，人工氣道） 對于尚能維持通氣氧合的患者，仍需根據(jù)病情判斷是否需要建立人工氣道。人工氣道包括無創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。無創(chuàng)氣道包括經(jīng)口／經(jīng)鼻氣管插管、聲門上技術(shù) （喉罩等）等。有創(chuàng)氣道包括氣管切開、環(huán)甲膜穿刺／切開等

25、。,ＣＨＡＮＮＥＬ原則,無創(chuàng)氣道技術(shù),可視化技術(shù)：使得聲門顯露更為容易、清晰，便于氣管插管。 可視化喉鏡、可視管芯、支氣管鏡等。,聲門上氣道技術(shù)：當喉及喉下氣道無痙攣性梗阻時可以采用，特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面罩無法通氣的時候。 喉罩：常用作緊急通氣的輔助工具。 可有效地發(fā)揮橋梁作用，將氣管導管插入聲門； 可建立有效的氣道，

26、便于后續(xù)處理； 喉罩合并胃內(nèi)容物誤吸的幾率并不比氣管插管的患者高； 喉罩的長久穩(wěn)定性不如氣管插管，置管后注意固定； 清醒患者有強烈的不適，往往難以耐受。,無創(chuàng)氣道技術(shù),有創(chuàng)氣道技術(shù),氣管切開,有創(chuàng)氣道技術(shù),氣管切開：,環(huán)甲膜穿刺／切開 環(huán)甲膜穿刺／切開是一種快速建立確定性氣道的臨時方法。常用于以下情況：異物阻塞，喉上外傷，上呼吸道吸入性損傷、熱損傷或腐蝕性損

27、傷，血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道出血，會厭炎和假膜性喉炎（導致急性喉梗阻）或其它經(jīng)口插管失敗的緊急情況。該技術(shù)對外科技巧要求不高 ，更適合急診使用。禁忌證：解剖標志無法識別；凝血功能障礙 （相對的）；喉氣管斷裂并且遠端氣管收縮至縱隔；未滿８歲的兒童；喉部病變 （狹窄、癌癥、感染等所有與之相關(guān)的）；對技術(shù)不熟練 （相對的）。氣管切開技術(shù) 氣管切開術(shù)可以替代氣管插管。適于無法進行氣管插管的患者建立長久穩(wěn)定的確定性氣道。急診緊急情況下，有條件

28、時首選經(jīng)皮快速氣管切開技術(shù)。,其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法氣管插管的適應證：不能保護或維持氣道；不能有效通氣或不能維持基本氧合；根據(jù)經(jīng)驗判斷患者可能出現(xiàn)上述情況。氣管插管的禁忌證：在致命性呼吸衰竭的情況下，無絕對禁忌證。相對禁忌證：喉水腫、急性咽峽 （喉）炎、氣管黏膜下血腫、氣管離斷、嚴重凝血功能障礙。,人工氣道包括無創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道,Ｎ（neckmobility，頸部活動度） 常規(guī)氣管插管需要調(diào)整體位至嗅物位，以便于增

29、加插管成功率。但需要關(guān)注患者有無合并頸部疾患，包括頸部活動受限、頸部損傷、頸部制動，體位配合困難等。建議改用可視喉鏡、支氣管鏡等其他可視化的插管技術(shù)。,ＣＨＡＮＮＥＬ原則,Ｎ（narrow，狹窄） 各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫 （如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變 （如局部放療、瘢痕攣縮），這類情況會增加氣管插管的難度。,ＣＨＡＮＮＥＬ原則,Ｅ（evaluation，評估） 經(jīng)口氣管插管要求口

30、軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調(diào)整在同一直線上， “332”法則就是用于評估這三軸線的相關(guān)性。對于不能達到332原則的患者，提示應用直接喉鏡暴露聲門困難。,ＣＨＡＮＮＥＬ原則,Ａ：張口大于3指 Ｂ：頦至下頜舌骨處大于3指 Ｃ：甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處大于2指Ａ：如果能達到張口大于患者本人的3橫指，提示張口可以容易容納喉鏡達到氣道。 Ｂ：如果頦至下頜舌骨的距離能達到大于患者本人的3橫指，提示下頜下有足夠的空間進行插管操作。Ｃ：提示咽

31、部和舌根的相對位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處小于患者本人2橫指，提示咽部在頸部的位置太高，應用喉鏡暴露視野有困難。,Ⅰ級：可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓； Ⅱ級：可見軟腭、咽腔、懸雍垂；Ⅲ級：僅見軟腭、懸雍垂基底部； Ⅳ級：看不見軟腭,如條件允許，可評估咽部結(jié)構(gòu)分級：即改良的Malampati分級，咽部結(jié)構(gòu)分級愈高預示喉鏡顯露愈困難，Ⅲ ～Ⅳ級提示困難氣道。,Ｌ（lookexternaly，外觀） 快速的觀察患者

32、有無特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導致特殊面部結(jié)構(gòu)改變。,ＣＨＡＮＮＥＬ原則,●,喉鏡下操作,喉鏡顯露分級 患者配合或經(jīng)適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進行喉鏡顯露分級進一步評估氣道情況，Ⅰ ～Ⅱ級提示應用喉鏡氣管插管容易，Ⅲ ～Ⅳ級提示困難氣道。,Ⅰ級：可顯露會厭和聲門； Ⅱ級：可顯露會厭和部分聲門；Ⅲ級：僅能看見會厭； Ⅳ級

33、：看不到會厭,初次插管 對于喉鏡顯露分級Ⅰ ～Ⅱ級的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復多次嘗試，建議最多操作２次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。,藥物應用,由于喉鏡插入及氣管插管有強烈的刺激，神志清楚的患者難以耐受，往往不能主動配合，影響操作進行。同時強烈的刺激帶來交感神經(jīng)的興奮，產(chǎn)生強烈的應激反應，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，可能會加重原發(fā)病。 因此，建議根據(jù)患者的情況適當使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物。首

34、選起效快，代謝快的藥物。,鎮(zhèn)痛 ：瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。鎮(zhèn)靜 ：丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖。肌松 ：氯化琥珀膽堿和羅庫溴銨。使用肌松藥物前必須先使用鎮(zhèn)靜藥物。 對于肌松劑的使用須非常謹慎，往往患者給予肌松劑后失去自主呼吸的能力，一旦出現(xiàn)困難插管或通氣則是致命的，因此需要正確評估患者情況后合理使用。,氣道管理車,建議設(shè)立專用的氣道管理車，集中擺放氣道管理設(shè)備；氣道管理車應秉承 “一個適應所有 （one fits