脊柱側(cè)凸手術(shù)策略制定

1、脊柱側(cè)凸手術(shù)策略制定,朱曉東 副教授,定義、診斷,骨科（矯形外科，orthopaedics） 脊柱向側(cè)方凸出（癥狀診斷） 按照Cobb法測(cè)量 大于10°可以下診斷 大于20°需要臨床處理Cobb法：,分類（病因診斷）,非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸姿勢(shì)性代償性暫時(shí)結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸坐骨神經(jīng)痛精神性炎癥性結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸特發(fā)性（70－80％）先天性神經(jīng)肌肉性脊髓灰質(zhì)炎腦癱腦脊膜膨出肌肉疾病,結(jié)構(gòu)性脊柱

2、側(cè)凸神經(jīng)肌肉性先天性肌張力不全癥Friedreich共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)纖維瘤病基質(zhì)疾病馬凡氏綜合癥莫爾基奧氏綜合癥（遺傳性軟骨內(nèi)成骨發(fā)育異常）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成骨不全癥矮小癥創(chuàng)傷骨折射線手術(shù),,本講座內(nèi)容,特發(fā)性脊柱側(cè)凸幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸,幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸,特點(diǎn)：男性多見，左側(cè)彎多見，側(cè)彎一般位于胸段和胸腰段，多數(shù)出生后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，雙胸彎，右胸彎女性易進(jìn)展。8

3、5%自限（肋椎角差，RVAD小于20°）有一定遺傳傾向，常合并神經(jīng)系統(tǒng)異常（需全脊柱MRI）,幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸,治療原則非進(jìn)展型（Cobb角小于25°及RVAD小于20°）無需治療但需隨診至發(fā)育成熟。每4-6月復(fù)查，如果側(cè)彎消退，每1～2年復(fù)查；如果側(cè)彎進(jìn)展，則需神經(jīng)系統(tǒng)檢查除外其它病因。進(jìn)展型（Cobb角為20°～35°或RVAD大于20°）先觀察（每4 ～6月）如

4、果Cobb角或RVAD增加5-10°，考慮非手術(shù)治療：全麻下石膏矯形固定6-12周，Milwaukee支具維持矯形2～3年。如果維持矯形，逐漸去除支具后觀察至發(fā)育成熟。如果側(cè)彎進(jìn)展，重新支具治療。如果側(cè)彎繼續(xù)加重，應(yīng)重新檢查神經(jīng)系統(tǒng)（MRI）。,幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸,治療非進(jìn)展型（Cobb角小于25°及RVAD小于20°）無需治療但需隨診至發(fā)育成熟。每4-6月復(fù)查，如果側(cè)彎消退，每1～2年復(fù)查；如果側(cè)彎進(jìn)

5、展，則需神經(jīng)系統(tǒng)檢查除外其它病因。進(jìn)展型（Cobb角為20°～35°或RVAD大于20°）先觀察（每4 ～6月）如果Cobb角或RVAD增加5-10°，考慮非手術(shù)治療：全麻下石膏矯形固定6-12周，Milwaukee支具維持矯形2～3年。如果維持矯形，逐漸去除支具后觀察至發(fā)育成熟。如果側(cè)彎進(jìn)展，重新支具治療。如果側(cè)彎繼續(xù)加重，應(yīng)重新檢查神經(jīng)系統(tǒng)（MRI）。,兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸,特點(diǎn)4～10歲

6、女男比例3～6歲為1：16～10歲為8：1多為右側(cè)胸彎和雙主彎70%進(jìn)行性加重成嚴(yán)重畸形，損害肺功能自行消退患者少,兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸,治療原則＜20°：觀察。6-8月1次。20°～25°：跟蹤6月，進(jìn)展5°，治療。＞25°：支具治療。首選Milwaukee，僵硬者連續(xù)石膏矯正。＞50°：手術(shù)（ 占25%～65% ）。,幼兒型與兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸,手術(shù)

7、策略首先考慮脊柱生長(zhǎng)潛能（年齡）Winter公式： 0.07 cm X 融合節(jié)段數(shù)X剩余生長(zhǎng)年齡數(shù)（14或16-現(xiàn)在年齡）注：女孩14歲，男孩16歲。如一名5歲脊柱側(cè)凸男性患者行T5-T11脊柱融合，經(jīng)計(jì)算脊柱預(yù)測(cè)短縮高度為6.16cm （0.07 X 8 X 11）。曲軸現(xiàn)象（Crankshaft effect）,幼兒型與兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸,手術(shù)策略＜8歲（1）生長(zhǎng)棒（growing rod）（沒有肋骨畸形）；（2）椎

8、體U型釘 （vertebral stapling）；（3）垂直可延長(zhǎng)鈦肋骨（vertical expandable prosthetic titanium rib，VEPTR，合并肋骨畸形）＞8歲脊柱內(nèi)固定植骨融合（與青少年型類似，但不止于T12/L1）,,,,4 yrs P/O,,31°,22°,7 yrs old, Risser 0,premenarche,12 yo female,青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸,

9、特點(diǎn)：10~19歲女男比例為8：1多為右胸彎和左腰彎對(duì)外觀要求高，常影響心理健康,AIS評(píng)估,X線片,AIS評(píng)估,評(píng)價(jià)柔韌度、骨骼成熟程度、椎體旋轉(zhuǎn)程度,明確部位、測(cè)量角度,Fulcrum-bending片,Lenke 分型系統(tǒng)（Lenke et al JBJS 2001）,側(cè)彎形狀 (1-6)腰椎修正矢狀面胸椎修正,,AIS的分型,,1,2,3,4,5,6,側(cè)彎形狀 (1-6),近端胸彎（PT）：側(cè)屈位殘余側(cè)凸至少25&

10、#176;T2~T5之間后凸至少20 °主要胸彎（MT）：側(cè)屈位殘余側(cè)凸至少20°T10~L2之間后凸至少20 °胸腰彎/腰彎（TL/L）：側(cè)屈位殘余側(cè)凸至少25°T10~L2之間后凸至少20 °,各個(gè)部位結(jié)構(gòu)性彎的定義,A,B,C,腰椎修正,矢狀面修正,治療：手術(shù),對(duì)手術(shù)者的要求：患者?？圃u(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)預(yù)期目的手術(shù)方式選擇不治療的后果：心肺功能減退背痛

11、軀干失衡美觀問題退變引起神經(jīng)癥狀,手術(shù)治療：專科評(píng)估,病史 輕度側(cè)彎在骨骼成熟后趨于穩(wěn)定中度/重度骨骼成熟后容易進(jìn)展成熟后緩慢加重病程進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,年齡 骨骺生長(zhǎng)板 手的骺板骨突Risser’s 征骨環(huán)月經(jīng)初潮第二性征,,,,骨骼成熟評(píng)估,手術(shù)適應(yīng)證,進(jìn)行性側(cè)彎35?-50? 未成熟病人側(cè)彎>50?軀干明顯失衡支具矯形失敗,手術(shù)的目的,阻止側(cè)彎發(fā)展 融合畸形矯正,手術(shù)入路策略,典型病例1,俞

12、×，12y，F(xiàn)MT：75%,柔軟單胸彎,俞×，12y，F(xiàn)MT：75%,柔軟單胸彎,典型病例1,包× ×，15y，F(xiàn)MT：100%,柔軟單胸彎,典型病例2,柔軟單胸彎,包× ×，15y，F(xiàn)MT：100%,典型病例2,陳×，13y，F(xiàn)MT：75%,僵硬單胸彎,典型病例3,俞×，12y，F(xiàn)MT：81.7%,僵硬單胸彎,典型病例3,龔×

13、5;，13y，F(xiàn)L：92%,單腰彎,典型病例4,單腰彎,龔××，13y，F(xiàn)L：92%,典型病例4,陳××，15y，F(xiàn)MT：81.8%L：78.6 %,胸腰雙彎（T＞L）,典型病例5,陳××，15y，F(xiàn)MT：81.8%L：78.6 %,典型病例5,胸腰雙彎（T＞L）,李××，14y，F(xiàn)MT：73.8%L：80.4 %,胸腰雙彎（L＞T）,典型病

14、例6,李××，14y，F(xiàn)MT：73.8%L：80.4 %,典型病例6,胸腰雙彎（L＞T）,,陳××，16y，F(xiàn)MT：76.1%,軀干失平衡胸彎,典型病例7,,,陳××，16y，F(xiàn)MT：76.1%,軀干失平衡胸彎,典型病例7,胸腰雙彎（T＞L）,唐××，13y，F(xiàn)MT：76.5%,典型病例8,唐××，13y，F(xiàn)MT：76.5%,

15、胸腰雙彎（T＞L）,典型病例8,釘鉤混合系統(tǒng),110°,典型病例9,術(shù)前,術(shù)后,典型病例9,釘鉤混合系統(tǒng),術(shù)前,術(shù)后,胸彎近端的選擇（有無近胸彎？）,左肩高; T1-5矢狀面后凸左側(cè)第一肋骨高;T2 - T6旋轉(zhuǎn);T6 為移行椎;T2 - T5/6 > 35? （正位片）;T2 - T5/6 > 20? （bending位）.,近胸彎的特點(diǎn),Bridwell KH.J Neurosurg Spine,2

16、004,1(1):1-8.,PT 僵硬或左肩高到T2;PT 柔然或雙肩平到T3; PT 柔軟或右肩高到T4.,Ilharreborde B,et al.J Pediatr Orthop,2008,28(7):733-9,胸彎近端的選擇,融合至T2,Female,15y,Lenke2A-;Cobb(T2-T6):40?;Fusion levels:T2-T12.,融合到T3,Male,15y,Lenke2ANFusion leve

17、ls:T3-L3.,雙肩平,融合到T4,PT柔軟，右肩高,Female,13y,Lenke1A-Fusion levels:T4-L1,融合到T5，小心！,Female,13y,Lenke1ANCobb(T5-T12):43?,,,43°,,,11°,PT柔軟，右肩高,,PO 1W,,,PO 1Y,,,,,8?,5?,15?,7?,融合到T5，小心！,PT僵硬,,,,30°,8°,,,,32&

18、#176;,11°,PO 1W,PO 6M,Female,13y,Lenke2AN;Fusion levels:T4-L1,融合到T4，肩部繼續(xù)失平衡,胸彎< 40?，bending片< 25?;Cobb to Cobb);,選擇性前路融合,選擇性前路融合,如果胸彎不是很柔軟，上位椎間盤側(cè)屈位平行，可到中立椎;如果椎間盤側(cè)屈位平行，旋轉(zhuǎn)＜15?，可終止到下端椎上一個(gè)椎體;如果需要到L4，選擇后路；Cobb比

19、值≥1.25。,Hee HT,et al.Spine,2007,15;32(14):1533-42Sanders AE, et al. Spine 2003;28:706–14.,F，14y，Cobb角度(T5-T9):36 ?;(T9-L3):54 ?;融合T10-L2 下終椎高于L3（下端椎）一個(gè)椎體.,,Case 1,T5,T9,L3,Case 2,,F，16y，Cobb角度(T11-L4):52?;如果前路

20、需要到 L4 選擇后路;,,,,,38?,45?,,,16?,,,20?,F，16y，PM 5y，Risser Ⅳ?，Lenke5C-Cobb(T5-T11):38?;(T11-L4):45?;Bending: (T5-T11):20? ;(T11-L4):16?,Case,Cobb角比值:45/38=1.18<1.25,Case,胸椎選擇性融合,傳統(tǒng)用鉤年代終止到穩(wěn)定區(qū)；在bending位上如果能達(dá)到椎間盤的水

21、平，用全釘技術(shù)可以達(dá)到穩(wěn)定椎–1，甚至-2；注意不到終止于代償性胸腰彎頂椎位置，但要接近?？缭叫匮谓唤缧院笸?,,F,13y,PM 5M,Risser Ⅱ?Cobb(T5-T11):50?;(T11-L4):32?;Bengding: (T11-L4):10?PO: Cobb(T5-T11):16?;(T11-L4):8?,,Case 1,,,43?,,,20?,,,0?,,18?,,F,12y,PM 0y,Risser 0?

22、,Lenke1ANCobb(T6-11):43?;(T11-L4):20?;Bengding: (T6-11):18? ;(T11-L4):0?,Case 2,PO 2W,PO 1Y,,,14?,,,5?,,12?,,,25?,,PM 0y,Risser 0?遠(yuǎn)離代償彎頂椎,,需要延長(zhǎng)融合節(jié)段,Case 2,,Female,13y,PM 1m,Risser 0?,Lenke1ANCobb(T5-T12):55?;(T12-L4):

23、35?;Bengding:(T11-L4):12?,接近代償彎頂椎,Case 3,到L3還是L4？,,L3,L3 傾斜 < 15?;腰彎頂椎偏移< 34mm;腰彎 < 52?.頂椎在 L1/2或更近端；L3/4椎間盤兩側(cè)張開；L3為中立椎或旋轉(zhuǎn)＜10?;TL/L curve corrects to < 30?;L3 bending位達(dá)到水平。,Gurd D,et al.Spine,2007,7(2)

24、:125S-126S,102?,90?,PSF to L4,38?,25?,Male,17y,Lenke3CN;Cobb(T5-T11):102?;(T11-L4):90?Fusion levels:T4-L4.,PSF to L3,60?,51?,15?,23?,Female,17y,Lenke3CN;Cobb(T5-T11):60?;(T11-L4):51?Fusion levels:T3-L3.,新的術(shù)中矯形策略,單平面釘在椎