肩部疼痛的診斷與鑒別診斷

1、肩部疼痛的診斷策略,晉江市中醫(yī)院康復科 陳國旺,不忘初心 方得始終,方向不對，越努力處境越尷尬,肩的解剖界限 ：,三角肌區(qū)：指該肌所在的區(qū)域。肩胛區(qū)：指肩胛骨投射的區(qū)域。腋區(qū)：頂由鎖骨中1/3、第1肋和肩胛骨上緣圍成，是腋窩的上口，與頸根部相通。底由淺入深為皮膚、淺筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁及后壁。前壁由胸大、小肌，鎖骨下肌和胸鎖筋膜構成。外側(cè)壁由肱骨結(jié)節(jié)溝、肱二頭肌短頭和喙肱肌組成。內(nèi)側(cè)壁由前鋸肌及其深面的上4個肋

2、與肋間隙構成。后壁由肩胛下肌、大圓肌、背闊肌與肩胛骨構成。,肩痛的解剖基礎：,肩痛的解剖基礎：,肩痛的解剖基礎：,肩痛的解剖基礎：,肩痛的解剖基礎：,肩痛的解剖基礎：,肩痛診斷的思路：,病因分類,病史癥狀,體格檢查,輔助檢查,確診,病因分類,,肩 痛,外源性,內(nèi)源性,,與肩關節(jié)活動無關聯(lián),,與肩關節(jié)活動有關聯(lián),（偏癱肩除外）,（運動系統(tǒng)疾患）,病因分類,,肩 痛,外源性,內(nèi)源性,,,神經(jīng)源性,內(nèi)

3、臟源性,,,帶狀皰疹,脊柱源性肩痛,偏癱肩,肺源性肩痛,心臟源性肩痛,橫膈下病變,軟組織損傷,骨折/脫位,關節(jié)炎癥,腫瘤,外源性肩痛,帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。病毒具有親神經(jīng)性，并沿神經(jīng)走向發(fā)病?；继幤つw自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺過敏感，持續(xù)1～3天而后發(fā)疹，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。病變皮膚出現(xiàn)潮紅斑→→丘疹→→簇集成群的水皰，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布。一般

4、不超過正中線。,一、神經(jīng)源性肩痛,外源性肩痛,帶狀皰疹,一、神經(jīng)源性肩痛,外源性肩痛,脊柱源性肩痛是由頸椎或胸椎內(nèi)椎間盤突出或腫瘤/結(jié)核侵犯到相應神經(jīng)所致。肩部疼痛與頸椎活動相關，頭前屈緩解，后伸加劇，嚴重者咳嗽可誘發(fā)，為放射痛。頸胸椎活動受限，叩擊痛陽性，叩頂試驗陽性，椎間孔擠壓試驗陽性，臂叢牽拉試驗陽性。X線、MRI檢查。,一、神經(jīng)源性肩痛,外源性肩痛,一、神經(jīng)源性肩痛,脊柱源性肩痛,外源性肩痛,一、神經(jīng)源性肩痛,

5、脊柱源性肩痛,外源性肩痛,一、神經(jīng)源性肩痛,脊柱源性肩痛,外源性肩痛,一、神經(jīng)源性肩痛,脊柱源性肩痛,外源性肩痛,偏癱肩是腦卒中發(fā)生后由于肌張力異常、關節(jié)囊及韌帶松弛導致肩關節(jié)處在半脫位狀態(tài)引起肩關節(jié)疼痛、活動障礙等一系列綜合性病癥。半身不遂、肩痛、活動障礙。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛 、肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1/2--1橫指 ，各向活動障礙，搭肩試驗陽性。X線檢

6、查。,一、神經(jīng)源性肩痛,外源性肩痛,肺源性肩痛肺部病變累及臂叢神經(jīng)或相應肋間神經(jīng)導致的肩部疼痛。肩背部疼痛、氣急、發(fā)熱、咳嗽咳痰。霍納氏征（同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，額部汗少 ）、體溫升高、呼吸音粗、可有痰鳴音。X線、肺部CT,二、內(nèi)臟源性肩痛,外源性肩痛,二、內(nèi)臟源性肩痛,肺源性肩痛,外源性肩痛,二、內(nèi)臟源性肩痛,肺源性肩痛,外源性肩痛,二、內(nèi)臟源性肩痛,肺源性肩痛,外源性肩痛,心源性肩痛（左肩）病因

7、不明，可分匯聚學說和異化學說。左側(cè)肩臂或肩胛區(qū)陣發(fā)性或突發(fā)持續(xù)性疼痛、胸悶、出汗。無特殊體征。心電圖、CK-MB、肌鈣蛋白、冠脈造影。,二、內(nèi)臟源性肩痛,外源性肩痛,一、神經(jīng)源性肩痛,心源性肩痛,外源性肩痛,橫膈下病變（右肩痛）因肝膿腫、膽囊炎等炎癥可刺激右膈神經(jīng)末梢，膈神經(jīng)是由第3～5頸神經(jīng)組成，主要是第4頸神經(jīng)，第4頸神經(jīng)還分出皮支，分布于肩部皮膚。故可出現(xiàn)右肩部皮膚牽涉性疼痛感覺。 右肩疼痛伴原發(fā)病的癥狀如右上腹

8、疼痛，陣發(fā)性加劇，惡心嘔吐，發(fā)熱等。體溫升高，黃疸，肝區(qū)叩擊痛，墨菲氏征陽性。血常規(guī)、生化、B超、上腹部CT,二、內(nèi)臟源性肩痛,內(nèi)源性肩痛,肩前側(cè)疼痛肩袖損傷（肩胛下?。╇哦^肌長頭肌腱炎（滑脫）喙突炎,一、軟組織損傷,內(nèi)源性肩痛,肩外側(cè)疼痛肩峰下滑囊炎鈣化性岡上肌腱炎肩峰下撞擊綜合征,一、軟組織損傷,內(nèi)源性肩痛,肩后側(cè)疼痛肩袖損傷（崗下肌、小圓肌）肩胛上神經(jīng)卡壓（壓痛點在肩胛切跡處，肩外展、外旋肌力減弱；岡上肌、岡

9、下肌萎縮，特別是岡下肌萎縮）四邊孔綜合征（四邊孔處的局限壓痛，肩外側(cè)的麻木以及肩外展無力或受限）,一、軟組織損傷,內(nèi)源性肩痛,肌骨超聲：使用高頻超聲（3~17Hz）診斷人體軟組織和骨骼的病變并在其引導下實施實時治療?，F(xiàn)代技術的發(fā)展使超聲可以分辨毫米級以下的組織，在很多情況下優(yōu)于核磁共振檢查。核磁共振只能提供肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、骨骼等的靜態(tài)圖像。高分辨率的超聲可以提供肌腱、韌帶、肌肉、神經(jīng)、關節(jié)囊等相關組織清晰的超聲下解剖圖像，進而

10、醫(yī)生可以用超聲診斷出肌腱炎癥、韌帶撕裂、神經(jīng)卡壓、肌肉損傷和關節(jié)腫脹等，還可以實施超聲引導下的實時治療?！　〖」浅暸c其他影像學檢查相比，有其獨特的優(yōu)勢：對軟組織有高分辨率的顯像；可以進行實時顯像；可以對解剖結(jié)構進行動態(tài)檢查；金屬植入物對其影響較小；便攜、價格便宜、無放射性等，特別適合于婦女和兒童，可進行引導下治療，沒有明顯的禁忌證。當然，這項檢查也有其不足之處，例如，視野的限制，穿透性不足，對關節(jié)內(nèi)部結(jié)構探查受限，對骨關節(jié)疾病的診斷

11、不夠精確等。另外，其對操作者依賴大（互動）,一、軟組織損傷,內(nèi)源性肩痛,一、軟組織損傷,內(nèi)源性肩痛,粘連性肩關節(jié)囊炎肩關節(jié)疼痛，晝輕夜重，伴功能障礙肩關節(jié)廣泛壓痛，各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)旋外旋更為明顯， “扛肩”現(xiàn)象，晚期三角肌可發(fā)生廢用性肌萎縮X線、MRI,二、關節(jié)炎癥,內(nèi)源性肩痛,肩鎖關節(jié)炎肩鎖關節(jié)處局部腫痛，肩關節(jié)上舉150°以上或極度被動內(nèi)收可加劇。肩鎖關節(jié)處腫脹、壓痛明顯，肩關節(jié)上舉、水平內(nèi)收

12、受限。X線、MRI,二、關節(jié)炎癥,,內(nèi)源性肩痛,化膿性肩關節(jié)炎發(fā)熱，肩關節(jié)腫痛，伴功能障礙體溫升高、肩關節(jié)彌漫性腫脹，廣泛壓痛，各方向活動均可受限。血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白、X線、MRI,二、關節(jié)炎癥,內(nèi)源性肩痛,化膿性肩關節(jié)炎,二、關節(jié)炎癥,內(nèi)源性肩痛,化膿性肩關節(jié)炎,二、關節(jié)炎癥,內(nèi)源性肩痛,盂肱關節(jié)骨關節(jié)炎受寒、過度運動史，肩關節(jié)酸痛不適肩關節(jié)活動基本正常，肩部廣泛性輕壓痛，余無明顯陽性體征。X線、MRI,二、關節(jié)

13、炎癥,內(nèi)源性肩痛,肱骨外科頸骨折鎖骨骨折肩峰骨折（疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及骨擦音等 ）肱骨前脫位（關節(jié)疼痛與腫脹、畸形、彈性固定及關節(jié)窩空虛 ）X線、CT,三、骨折/脫位,內(nèi)源性肩痛,四、腫瘤/結(jié)核,,肩關節(jié)疼痛呈持續(xù)性，夜間疼痛明顯，進行性加劇，可伴活動不利或活動受限?；蛴腥硇园Y狀。肩部可觸及腫塊，壓痛明顯，叩擊痛陽性血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、X線、CT、MRI病理檢查,內(nèi)源性肩痛,四、腫瘤/結(jié)核,內(nèi)源性肩痛,四、