經(jīng)圓孔蝶腭窩和上頜神經(jīng)穿刺

1、經(jīng)蝶（翼）顎窩上頜神經(jīng)射頻術(shù)技術(shù),深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）疼痛科蔣 勁jiang_122@aliyun.com13922849876QQ:695959307,,,,,,,,,,,,,,關(guān)于三叉神經(jīng)射頻術(shù)的思考,如何提高手術(shù)的安全性？如何做到明確的分支治療？是否可以做到既不痛又不麻？射頻的溫度設(shè)置有無(wú)依據(jù)？,,,,三叉神經(jīng)節(jié),,,,,,,,,,,,,解剖學(xué)基礎(chǔ),眼神經(jīng),,額神經(jīng),,眶上神經(jīng),,淚腺神經(jīng),鼻睫神經(jīng)

2、,,,,,眶下神經(jīng),上牙槽神經(jīng)后支,顴神經(jīng),,,,舌神經(jīng),下牙槽神經(jīng),耳顳神經(jīng),,頦神經(jīng),,額、頂部皮膚,下頜牙、牙齦、頦部及下唇的皮膚和黏膜,,,下瞼、鼻翼、上唇部皮膚,下頜神經(jīng),上頜神經(jīng),,滑車上神經(jīng),,,,卵園孔進(jìn)針示意圖,,,,如何提高手術(shù)的安全性？,,減少入顱操作的可能控制穿刺針進(jìn)顱的深度減少穿刺針在顱內(nèi)停留時(shí)間控制術(shù)中穿刺針的移動(dòng)減少射頻針術(shù)中的擺動(dòng)控制術(shù)中患者體位的變動(dòng)良好的麻醉效果,,,,減少

3、入顱操作的可能——外周分支治療的可行性,三叉神經(jīng)分支（干）射頻熱凝術(shù),經(jīng)蝶顎窩上頜神經(jīng)（出圓孔）入路下頜神經(jīng)射頻凝術(shù)： 經(jīng)卵圓孔入路法 經(jīng)側(cè)方入路卵圓孔接近法,僅含軀體感覺(jué)神經(jīng)，自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，立即進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁之后經(jīng)圓孔出顱，進(jìn)入翼腭窩上部，再經(jīng)眶下裂入眶，延續(xù)為眶下神經(jīng)。上頜神經(jīng)主要分布于上頜各牙、鼻腔和口腔的粘膜、硬腦膜以及瞼裂與口裂間的面部皮膚,上頜神經(jīng)解剖,,,,,,前,后,,,,,經(jīng)蝶腭窩上頜神經(jīng)射頻目

4、標(biāo)進(jìn)針點(diǎn),,,,,,,,經(jīng)蝶腭窩上頜神經(jīng)射頻影像學(xué)特點(diǎn)：,⑴、蝶腭窩是由蝶骨翼外板的前緣與中鼻甲的外側(cè)壁及蝶竇的下壁組成的一個(gè)上寬下窄的細(xì)長(zhǎng)型腔隙，在影像下像倒置的“小辣椒”；⑵、在蝶腭窩的后上角為園孔，上頜神經(jīng)經(jīng)園孔出顱后在蝶腭窩的上端移行；,,,體位、定位：仰臥位或患側(cè)在上側(cè)臥位體位，取側(cè)面進(jìn)針?lè)āＤ繕?biāo)進(jìn)針點(diǎn)：蝶顎窩頂后端， 穿刺進(jìn)針點(diǎn)：顴弓下蝶顎窩后下端。進(jìn)針?lè)椒ǎ和馓坠茚槾┐蹋?0cm長(zhǎng)、裸端10mm彎、針通過(guò)套

5、管針－到達(dá)目標(biāo)進(jìn)針點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻,側(cè)位投照影像學(xué)特征： 顱底重疊 垂體窩重疊 外耳道顯影重疊 斜坡投影清楚進(jìn)針深度判斷：第三支毀損：射頻針尖剛進(jìn)入卵圓孔；第二支毀損：射射頻尖位與顱底於斜坡之間，絕對(duì)不能超過(guò)斜坡；第一支原則上不在節(jié)內(nèi)完成,,,,,經(jīng)卵圓孔半月神經(jīng)節(jié)射頻優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)驗(yàn)豐富、 影像顯影清晰、

6、 定位準(zhǔn)確、 效果確切。 缺點(diǎn)：進(jìn)顱操作風(fēng)險(xiǎn)高、 并發(fā)癥多、 易累及臨近組織、 麻醉操作難度大。,,,,,,,下頜神經(jīng)側(cè)方入路法,,,,,,,,,關(guān)于彎鈍針、彎尖針技術(shù)在蝶腭神經(jīng)節(jié)、上頜神經(jīng)射頻中的應(yīng)用。,,,,射頻溫度與神經(jīng)纖維的關(guān)系,41－45℃時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；60℃時(shí)較小的感受痛溫覺(jué)的Aδ和C纖維傳導(dǎo)被阻滯；60-65℃

7、時(shí)出現(xiàn)蛋白凝固；70℃～75℃時(shí)Aδ和C纖維神經(jīng)纖維被破壞，但傳導(dǎo)觸覺(jué)的Aα、Aβ纖維的功能被保存，則既能緩解疼痛又能保留觸覺(jué)；80℃時(shí)組織起焦痂反而影響毀損的范圍；高于85℃可引起組織細(xì)胞的沸騰、脫水甚至燒焦和縮小毀損的范圍，高于85℃則無(wú)選擇性地破壞所有神經(jīng)纖維；高于90℃可能引起靶點(diǎn)組織過(guò)熱和拔出電極時(shí)組織撕裂。,在一個(gè)特定的溫度下，熱毀損范圍的大小與持續(xù)加熱的時(shí)間成線性關(guān)系，但到達(dá)一定水平后即不再提高。離電極

8、尖端最近處神經(jīng)熱損傷最嚴(yán)重，8小時(shí)后一些軸突結(jié)構(gòu)破裂和表現(xiàn)早期沃勒變性，24小時(shí)后破壞現(xiàn)象更明顯，一周內(nèi)發(fā)生完全脫髓鞘和軸突的沃勒變性，三周后小纖維會(huì)再生，12周后出現(xiàn)連續(xù)的髓鞘再生和軸突變大。電極尖端溫度75℃時(shí)最大損傷發(fā)生在40秒，超過(guò)60秒后損傷面積不再進(jìn)一步增加。所以在調(diào)控性射頻熱凝治療中希望毀損面積達(dá)到最大范圍時(shí)，主張逐步提高加熱的溫度，到達(dá)預(yù)定溫度后再持續(xù)60秒，長(zhǎng)于80秒的熱凝不會(huì)提高毀損效果反而增加副作用。,射頻

9、時(shí)間與熱毀損范圍的關(guān)系,Ⅱ,Ⅵ,Ⅰ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ,,,,,,Schematic of Trigeminal Nucleus and Upper Cervical Nerve Roots,,,,,,Mandibular branch of cranial nerve VChin to ears,Maxillary branch of cranial nerve VTip of noseCheeksAbove

10、 ears,Ophthalmic branch of cranial nerve VEyesForeheadTop of head,C1,C2,C3,Brainstem nucleusof trigeminal nerve,,,Spinal tract of trigeminal nerve,Distribution of C1-C3 spinal nerve roots:zygapophyseal joints, unco