尿石癥梗阻及其他

1、2024/3/25,1,第七節(jié) 尿石癥,,2,2024/3/25,腎臟解剖,腎質(zhì)軟，重約120-150g，是腹膜后器官，左腎位于T11下緣—L2 下緣，右腎稍低。腎區(qū)：豎脊肌外緣與12肋之間的部位,,,腎臟有三層被膜從外到內(nèi)依次為腎筋膜，脂肪囊，纖維囊。腎臟的正常位置依靠被膜。當(dāng)其不健全時(shí)可造成腎下垂或游走腎,3,2024/3/25,輸尿管,左右和一的肌性管道，長(zhǎng)約20-30cm，內(nèi)每徑約0.5-0.7cm, 起于腎盂，終于膀胱，沿腰

2、大肌前面下行，分腹段，盆段及壁內(nèi)段，有三個(gè)生理性狹窄，是結(jié)石最易滯留處。全程走行在腹膜后,4,2024/3/25,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下組織，平滑肌與外膜構(gòu)成。在膀胱底內(nèi)面有兩側(cè)的輸尿管口和尿道內(nèi)口，共同構(gòu)成膀胱三角（特點(diǎn)？）。是結(jié)核和腫瘤好發(fā)部位。,5,2024/3/25,尿道,男性尿道全長(zhǎng)18-20cm, 內(nèi)徑約5-7mm。分前列腺部，膜部和海綿體部。,女性尿道長(zhǎng)約3-5cm，內(nèi)徑約8mm。,6,2024/3/25,7,2024

3、/3/25,一、概述,尿路結(jié)石(urolithiasis)多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時(shí)梗阻所致。男女3:1，上尿路結(jié)石多見于20～50歲的青壯年，占70%左右，膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。長(zhǎng)江以南地區(qū)發(fā)生率較高。近年來膀胱結(jié)石的發(fā)生率明顯下降，上尿路結(jié)石有上升趨勢(shì)。,8,2024/3/25,尿石形成基本要素,尿內(nèi)晶體飽和度:尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主

4、要有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)晶，以致尿石形成。晶體聚合抑制因子:尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、腎鈣素、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。,9,2024/3/25,尿石形成誘因,全身性因素新陳代謝紊亂:如甲旁亢，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄

5、增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高。飲食與營(yíng)養(yǎng):缺乏動(dòng)物蛋白，易發(fā)膀胱結(jié)石，動(dòng)物蛋白、維D過多、B6缺乏易患上尿路結(jié)石。長(zhǎng)期臥床:骨折或截癱的病人，長(zhǎng)期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時(shí)由于尿液滯留、感染，易形成尿石。,10,2024/3/25,全身性因素,生活環(huán)境:可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。精神、性別、遺傳因素:職業(yè)緊張

6、狀態(tài)的結(jié)石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對(duì)尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石較男性為低，與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石。,11,2024/3/25,局部因素,尿路感染:菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細(xì)菌特別是變形桿菌、葡萄球菌，產(chǎn)生脲酶，分解尿素產(chǎn)氨，使尿液鹼化pH＞7.2，有利于磷酸鹽、碳酸鹽沉淀形成結(jié)石。尿路慢性硬阻:尿道狹窄、前列腺增生癥、動(dòng)力性排尿功

7、能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積使晶體沉淀、聚合成石。異物:尿路內(nèi)存留的異物，如長(zhǎng)期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，患者自尿道外口放入的異物等，成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。,12,2024/3/25,尿結(jié)石理化性質(zhì),尿石成分以草酸鹽、磷酸鹽、磷酸鎂銨、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等。肉眼觀察，草酸鹽結(jié)石為棕褐色，質(zhì)堅(jiān)硬，表面呈顆粒如桑椹，X線不易透光；磷酸鹽結(jié)石為灰白色，質(zhì)脆，表面粗糙，存在分層結(jié)構(gòu)，有時(shí)隨腎盂形

8、狀長(zhǎng)成鹿角形結(jié)石，X線也不易透光；尿酸鹽結(jié)石為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。90%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影。,13,2024/3/25,病理生理,直接損傷:尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長(zhǎng)期的慢性刺激可癌變。梗阻:尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留。感染:尿石→梗阻→感染，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。

9、結(jié)石→梗阻→感染→感染促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。,14,2024/3/25,尿石預(yù)防,養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。解除尿路梗阻因素。積極治療尿路感染。長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)多活動(dòng)，減少脫鈣。調(diào)節(jié)尿液酸鹼度:如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。,15,2024/3/25,尿石預(yù)防,防治代謝性疾病，如甲旁亢者應(yīng)行手術(shù)治療。飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防:草酸鹽結(jié)石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服維生素B

10、6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂。磷酸鹽結(jié)石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液。尿酸鹽結(jié)石的病人，宜少進(jìn)含嘌呤豐富的肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。尿路結(jié)石容易復(fù)發(fā)。,16,2024/3/25,二、腎及輸尿管結(jié)石renal ＆ureteral calculi,與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿。疼痛:較大結(jié)石多為上腹和腰部鈍痛；較小結(jié)石活動(dòng)，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)腎絞痛，常突然發(fā)生，疼痛劇烈

11、，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。伴面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者脈弱而快、血壓下降等癥狀。輸尿管末端結(jié)石或伴感染，引起膀胱刺激癥狀。血尿:結(jié)石直接損傷粘膜，常在活動(dòng)或劇痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。與損傷程度有關(guān)。有時(shí)鏡下血尿?yàn)橹?。其?腎積水。腎臟腫大。急性腎盂腎炎、腎積膿。腎功不全、膿尿、無尿、貧血等。,17,2024/3/25,診斷,病史和體檢:多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。患側(cè)腎區(qū)叩擊

12、痛，并發(fā)感染、積水時(shí)叩擊痛明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟?；?yàn)檢查:尿常規(guī)可見RBC、WBC或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者為酸性；磷酸鹽結(jié)石為鹼性。感染時(shí)出現(xiàn)膿細(xì)胞，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，計(jì)數(shù)＞10萬/ml以上。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石，應(yīng)測(cè)血尿的鈣磷值、尿酸值等，必要時(shí)作鈣負(fù)荷試驗(yàn)。,18,2024/3/25,診斷,X線檢查:約95%以上的結(jié)石可在X線平片上顯影。排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對(duì)

13、側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化影，如膽囊結(jié)石。其它檢查:B超可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時(shí)可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。輸尿管腎鏡。,19,2024/3/25,腎臟平片表現(xiàn),20,2024/3/25,尿路X線檢查,造影檢查原理：引入造影劑，形成人工對(duì)比 靜脈尿路造影 逆行腎盂造影 膀胱造影 尿道造影 血管造影(腎和腎上腺血管造影),21,2024/

14、3/25,腎臟的造影表現(xiàn),22,2024/3/25,泌尿系統(tǒng)的造影表現(xiàn),23,2024/3/25,輸尿管長(zhǎng)25-30cm，寬3-7mm分為腹段，盆段行程三個(gè)狹窄,,24,2024/3/25,（三）其它檢查： B超在結(jié)石部位可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時(shí)可探到液平段。 同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。 ECT CT掃描不

15、及X平片和尿路造影片直觀，且費(fèi)用昂 貴，一般不作常規(guī)檢查。,25,2024/3/25,26,2024/3/25,27,2024/3/25,28,2024/3/25,29,2024/3/25,鑒別診斷,右側(cè)腎及輸尿管上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆，都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)加以區(qū)別。X線平片上顯示的陽性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰影位于脊椎前緣之后者為腎結(jié)石。

16、腎結(jié)石有時(shí)易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石等進(jìn)行鑒別，逆行輸尿管插管及造影可分辯結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)。,30,2024/3/25,31,2024/3/25,腎結(jié)石X線側(cè)位平片,32,2024/3/25,治 療,腎絞痛的處理解痙止痛:杜冷丁及阿托品、鈣通道阻滯劑、黃體酮、消炎痛。指壓止痛:拇指壓向患側(cè)骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處。皮膚過敏區(qū)局部封閉:先用大頭針在患側(cè)腰

17、部試出皮膚過敏區(qū)，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作過敏區(qū)皮內(nèi)及皮下浸潤(rùn)封閉。針刺療法:取穴腎俞、三陰交等，采用強(qiáng)刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位內(nèi)封閉。 體外沖擊波碎石(ESWL):＜2.5cm。,33,2024/3/25,非手術(shù)療法,適用于:腎絞痛，結(jié)石＜1厘米、光滑、無尿流梗阻，純尿酸或胱氨酸結(jié)石病人。大量飲水、抗菌素控制感染。調(diào)理尿的酸堿度:枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉堿化尿液。中西醫(yī)結(jié)合:中草藥金錢草、車前子、木通、滑石

18、、雞內(nèi)金等可隨癥加減。針刺腎俞、足三里、水道等。代謝調(diào)節(jié):別嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。適當(dāng)活動(dòng):經(jīng)常作跳躍活動(dòng)，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動(dòng)。其它:積極治療原發(fā)疾病及飲食調(diào)節(jié)。,34,2024/3/25,手術(shù)療法,原則上對(duì)雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡(jiǎn)便安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取腎積水嚴(yán)重的一側(cè)。對(duì)有嚴(yán)重梗阻、全身虛弱不宜行較復(fù)雜的

19、取石手術(shù)者，可先行腎造瘺。術(shù)前準(zhǔn)備:輸尿管結(jié)石在進(jìn)手術(shù)室前攝尿路平片作結(jié)石的最后定位。,35,2024/3/25,手術(shù)方式,腎盂或腎竇切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù):用于腎一極多發(fā)性結(jié)石。 腎切除術(shù):對(duì)側(cè)腎功能良好者，可切除患腎。輸尿管切開取石術(shù):＞1cm或結(jié)石嵌頓→梗阻或感染。套石術(shù):輸尿管中下段結(jié)石＜0.6cm。輸尿管腎鏡取石或碎石:因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)不能用ESWL的中下段輸尿管結(jié)石。超聲、氣壓彈道碎石

20、。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石:＞2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石。,36,2024/3/25,輸尿管導(dǎo)管套石術(shù),37,2024/3/25,三、膀胱結(jié)石vesical calculi,多見＜10歲男孩，老年人常為前列腺增生的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至?xí)幉炕蜿幥o頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復(fù)出現(xiàn)尿流中斷。診斷檢查:金屬探條可產(chǎn)生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片，B超，膀胱鏡檢查。治療:＜3

21、cm的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出，或行膀胱內(nèi)碎石術(shù):有體外沖擊波、液電沖擊、彈道氣壓、超聲波及碎石鉗碎石。較大結(jié)石且無碎石設(shè)備者可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)。,38,2024/3/25,膀胱內(nèi)碎石術(shù),39,2024/3/25,尿道結(jié)石calculus of urethra,臨床表現(xiàn):主要癥狀有尿痛和排尿困難。診斷:后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及，前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處捫及。尿道造影對(duì)尿道憩室內(nèi)的結(jié)石診斷有幫助。治療:舟狀窩內(nèi)結(jié)石小的可用鑷子

22、取出，大的可將結(jié)石鉗碎或經(jīng)麻醉后切開尿道外口后取出。前尿道結(jié)石可在麻醉下于結(jié)石近側(cè)壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取。后尿道結(jié)石需在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。,40,2024/3/25,第八節(jié)、泌尿系統(tǒng)梗阻,41,2024/3/25,概論,泌尿系統(tǒng)從腎小管、集合管、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影響尿液的分泌和排出。泌尿系統(tǒng)保持通常是維持正常腎功能的必要條件。泌尿系統(tǒng)梗阻部位近段尿液淤

23、積，可導(dǎo)致腎功能損害，雙側(cè)梗阻，導(dǎo)致腎功能衰竭。,42,2024/3/25,概論,尿路梗阻性病變?cè)诿谀蛲饪谱畛Ｒ?，而且多繼發(fā)或并發(fā)其他泌尿外科疾病。尿路梗阻導(dǎo)致感染和形成結(jié)石，感染和結(jié)石又會(huì)加重梗阻的程度。梗阻、感染、結(jié)石可互為因果關(guān)系，在診斷和治療尿路梗阻性疾病時(shí)要特別注意這一點(diǎn)。,43,2024/3/25,概論,根據(jù)梗阻發(fā)生的原因分機(jī)械性和動(dòng)力性1 機(jī)械性梗阻 先天性梗阻 后天性梗阻2 動(dòng)力性梗阻根據(jù)梗阻發(fā)生的部位

24、1 上尿路梗阻2 下尿路梗阻,44,2024/3/25,一、概述,腎盞梗阻、腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻,45,2024/3/25,,46,2024/3/25,原因,泌尿系結(jié)石:腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石泌尿系腫瘤:腎盂癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外腫瘤壓迫:腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移泌尿系結(jié)核:腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核泌尿系畸形:腎下垂、腎盂輸尿管交界處狹窄、異位血管和纖維帶

25、壓迫、腔靜脈后輸尿管等損傷因素:手術(shù)誤扎輸尿管、尿道斷裂引起尿道狹窄、放射治療可致輸尿管閉鎖炎癥因素:反復(fù)淋病感染引起尿道狹窄前列腺增生癥,47,2024/3/25,病理生理,梗阻以上尿路擴(kuò)張。初期:管壁增厚；后期:管壁變薄。腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后成為一個(gè)無功能的水囊。膀胱以下梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失，導(dǎo)致尿液返流、腎盂積水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成結(jié)石。,48,2024/

26、3/25,病理生理,腎盂內(nèi)壓增高 腎小球?yàn)V過停止 “安全閥”開放“四條途徑”返流 腎小球?yàn)V過恢復(fù),49,2024/3/25,,50,2024/3/25,臨床表現(xiàn),上尿路梗阻為患側(cè)腰痛。下尿路梗阻主要為進(jìn)行性排尿因難，進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留及充盈性尿失禁。長(zhǎng)期下尿路梗阻亦可導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能不全。,51,2024/3/25,治療原則,病因治療:消除引起尿路梗阻的原因，如腎盂成形術(shù)，體外震波碎石或手術(shù)取石，前列腺摘除術(shù)。

27、雙側(cè)尿路梗阻兩側(cè)腎功能尚可時(shí)，宜先對(duì)腎功能較差側(cè)施行手術(shù)，如兩側(cè)腎功能均差時(shí)，應(yīng)選擇腎功較好的一側(cè)先行手術(shù)。造瘺:上尿路梗阻腎造瘺，下尿路膀胱造瘺。腎切除術(shù):如對(duì)側(cè)腎正常，可將患側(cè)腎切除。,52,2024/3/25,二、腎積水,尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內(nèi)壓力增高，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，功能減退，稱為腎積水（hydronephrosis）。,53,2024/3/25,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為原發(fā)病變的癥狀和體征。有腰部隱痛不適，腰腹

28、部劇烈絞痛，下尿路梗阻時(shí)，主要表現(xiàn)為排尿困難和膀胱能排空，甚至出現(xiàn)尿潴留，不同程度的腎功能損害，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血、乏力、食欲不振、惡心等尿毒癥癥狀。腎積水如并發(fā)感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛及尿路刺激癥狀等。孤立腎完全梗阻時(shí)可出現(xiàn)無尿。,54,2024/3/25,診斷,診斷腎積水的診斷一般不困難，除確定腎積水存在及程度，還應(yīng)弄清楚引起積水的病因、梗阻部位、有無感染及腎功能損害情況。影像學(xué)檢查對(duì)腎積水的診斷非常重要，包括B超、泌尿系統(tǒng)平

29、片、尿路造影（順行、逆行）、MRI及CT檢查等。放射性核素腎顯像可以區(qū)別腎囊腫和腎積水，并可了解腎實(shí)質(zhì)損害程度及分側(cè)腎功能測(cè)定。,55,2024/3/25,正常靜脈尿路造影,56,2024/3/25,腎輸尿管積水,57,2024/3/25,輸尿管梗阻,58,2024/3/25,雙腎積水,59,2024/3/25,腎輸尿管積水,60,2024/3/25,治療,腎積水系尿路梗阻所致，故最根本的治療措施是除去病因，腎功能損害較輕者?？苫謴?fù)。

30、如果病人病情較危重，不允許作較大手術(shù)或梗阻暫時(shí)不能除去時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺，將尿液直接引流出來，以利于感染的控制和腎功能的改善；如梗阻病因不能除去，腎造瘺則作為永久性的治療措施。重度腎積水，腎實(shí)質(zhì)顯著破壞、萎縮或合并嚴(yán)重感染，腎功能嚴(yán)重喪失，而對(duì)側(cè)腎功能正常時(shí)，可切除病腎。,61,2024/3/25,三、良性前列腺增生benign prostatic hyperplasia,BPH,老年男性常見病。35歲開始增生，50

31、歲出現(xiàn)癥狀。占泌尿外科住院病人的8～11%，發(fā)病率僅次于尿路結(jié)石，占第二位。50歲以上的發(fā)病率為50%，60歲以上的發(fā)病率為60%，70歲以上的發(fā)病率為70%，依此類推。,62,2024/3/25,病因,目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長(zhǎng)，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。,63,2024/3/25,病理,前列腺分區(qū)(McNeal分區(qū)):中央帶:射精管穿過移行帶:前列腺

32、增生起始部位擠壓外周腺體形成假包膜(外科包膜)而有明顯的界限。外周帶:前列腺癌發(fā)生部位前列腺增生引起排尿困難:平滑肌增生、痙攣收縮腺瘤增大，尿道彎曲、伸長(zhǎng)、受壓逼尿肌肥大、形成小粱、憩室→尿失禁尿潴留:結(jié)石和感染，腎積水，腎功受損。,64,2024/3/25,65,2024/3/25,,66,2024/3/25,病理生理,前列腺增生尿道梗阻(排尿困難)逼尿肌增厚膀胱擴(kuò)張輸尿管返流腎積水、腎功能受損,67,

33、2024/3/25,臨床表現(xiàn),尿頻:早期癥狀，尤夜尿增多。進(jìn)行性排尿困難:起尿緩慢、排尿費(fèi)力，射尿無力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。尿潴留:膀胱殘余尿量不斷增加，充盈性尿失禁、遺尿。受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)腺體充血水腫發(fā)生急性尿潴留。其他癥狀:血尿、并發(fā)感染或結(jié)石可有膀胱刺激癥狀、腎積水、腎功不全、痔，脫肛及疝等。,68,2024/3/25,診斷,診斷的線索,50歲以上男性出現(xiàn)：夜尿增多或進(jìn)行性排尿困難反復(fù)發(fā)作下尿

34、路感染、膀胱結(jié)石或出現(xiàn)腎功能不全時(shí)均應(yīng)注意有無前列腺增生,下列檢查可幫助診斷,直腸指診,尿流率檢查,B超檢查,PSA測(cè)定,,,,尿動(dòng)力學(xué)檢查,體積增大，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中央溝變淺或消失,,,反映排尿功能的參數(shù)最大尿流率＜15ml最大尿流率＜10ml,,直接測(cè)定前列腺大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等；測(cè)定膀胱殘余尿,,排除合并前列腺癌,,評(píng)估逼尿肌功能等,,69,2024/3/25,檢查,B超:測(cè)定前列腺大小，正常2×

35、3×4cm。是否突入膀胱。直腸超聲準(zhǔn)確，腹壁超聲測(cè)殘余尿。尿動(dòng)力學(xué):最大尿流率(uroflometry)＜15ml/sec，排尿不暢；＜10ml/s則梗阻嚴(yán)重。評(píng)估最大尿流率須尿量超過150ml才有意義。用尿動(dòng)力儀測(cè)定壓力-流率可鑒別神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌和尿道括約肌功能失調(diào)及不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難。排尿期膀胱內(nèi)壓＞9.3Kpa。前列腺特異性抗原(PSA)以排除前列腺癌。其他檢查:直腸指診等。,70,2024/3/

36、25,治療,1、等待觀察：病變?cè)缙?，須密切隨訪。2、藥物治療： α受體阻滯劑：前列腺“減肥”(一線首選 哈樂 酚芐明　哌唑嗪) 5α還原酶抑制劑：幫助“開口”放松(二線合并　非那雄胺) 植物類藥（部分病人有效　前列康）,71,2024/3/25,,3、手術(shù)治療:膀胱殘余尿超60ml或既往出現(xiàn)過急性尿潴留，全身狀況能夠耐受手術(shù)者，應(yīng)爭(zhēng)取早日手術(shù)治療。 早期：恥骨上經(jīng)膀胱或恥骨后前列腺切除術(shù)（開放式）　　目前：經(jīng)

37、尿道前列腺電切術(shù)（經(jīng)典內(nèi)鏡下手術(shù)）,72,2024/3/25,四、急性尿潴留acute retention of urine,機(jī)械性梗阻前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內(nèi)大量凝血塊 、膀胱尿道結(jié)石、膀胱巨大腫瘤等動(dòng)力性梗阻椎管麻醉和肛門直腸手術(shù)后、平滑肌松弛藥物阿托品、低鉀血癥、中樞和周圍神經(jīng)損傷或不習(xí)慣臥床排尿,73,2024/3/25,,治療1、急性尿潴留治療原則是解除病因，恢復(fù)排尿。導(dǎo)尿術(shù)，粗針頭恥骨上膀胱穿刺。

38、2、慢性尿潴留應(yīng)先行膀胱尿液引流，待腎積水緩解、腎功能改善后，針對(duì)病因擇期手術(shù)或采取其他方法治療，解除梗阻。,2024/3/25,74,第九節(jié) 包皮及陰囊內(nèi)常見疾病,,75,2024/3/25,一、包皮疾病,1包皮過長(zhǎng):包皮完全復(fù)蓋陰莖頭，但能向上翻轉(zhuǎn)。2包莖:包皮完全復(fù)蓋陰莖頭而且不能上翻至陰莖冠狀溝。生理性包莖:生后2～3年內(nèi), 包皮內(nèi)面和龜頭表面有輕度粘連。真性包莖:指三歲以后包皮仍不能翻轉(zhuǎn)至冠狀溝者。需在9歲以前

39、作包皮環(huán)切術(shù)，否則容易引起包皮龜頭炎、尿道外口狹窄、包皮垢結(jié)石，長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)癌變。小兒病人可引起尿頻和夜間尿床。 繼發(fā)性包莖:由于創(chuàng)傷，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狹窄，包皮不能上翻。需作包皮環(huán)切術(shù)。,76,2024/3/25,3 嵌頓包莖,包皮口稍緊，用力可將包皮翻轉(zhuǎn)至冠狀溝，如未立即使之復(fù)位，包皮口卡于冠狀溝處，使靜脈回流受阻，遠(yuǎn)端的龜頭和包皮水腫，稱為嵌頓包莖。病人有劇痛、排尿困難，嚴(yán)重者包皮、龜頭壞死。早期可用手法復(fù)

40、位，水腫較重時(shí)可針刺放液后復(fù)位。不能復(fù)位時(shí)，可先作狹窄環(huán)背切開，使包皮復(fù)位。傷口愈合后再作包皮環(huán)切術(shù)。也可同時(shí)作包皮環(huán)切術(shù)。,77,2024/3/25,二、鞘膜積液,正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體(2～3ml)，供滑潤(rùn)、保護(hù)睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時(shí)，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊。就形成了腹膜鞘狀突，構(gòu)成鞘狀突的腹膜

41、稱為鞘膜；精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復(fù)蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。睪丸鞘膜不閉合，成為鞘膜囊。,78,2024/3/25,病因,原發(fā)性鞘膜積水可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引起。腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內(nèi)液體流入腹膜鞘狀突內(nèi)形成先天性鞘膜積水。繼發(fā)性鞘膜積水睪丸、附睪炎癥、結(jié)核、陰囊內(nèi)絲蟲病、睪丸腫瘤、陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷均

42、可引起繼發(fā)性鞘膜積水，液體內(nèi)常含有白細(xì)胞。,79,2024/3/25,分類,睪丸鞘膜積水:睪丸鞘膜囊內(nèi)積水。成人常見。嬰兒型鞘膜積水:精索部鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水，多見于嬰兒期。交通性鞘膜積水:也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時(shí)鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時(shí)腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)。幼兒中最常見。精索鞘膜積水:精索部鞘狀突在腹股溝內(nèi)環(huán)處和睪丸上方均閉合，但精索部鞘狀突

43、未閉合。,80,2024/3/25,診斷,臨床表現(xiàn):主要是局部包塊、逐漸長(zhǎng)大。可有墜痛、脹痛、牽扯痛。檢查:睪丸鞘膜積水和精索鞘膜積水一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積水呈梨型，在腹股溝處逐漸變細(xì)。交通性鞘膜積水，平臥時(shí)可縮小或消失。包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感，張力小者可有波動(dòng)感。精索鞘膜積水可在其下方摸到睪丸。其他類型的鞘膜積水常摸不清患側(cè)睪丸、附睪。除交通性鞘膜積水外，都不能還納。鞘膜積水透光試驗(yàn)均為陽性。疝、睪丸腫瘤、陰囊血

44、腫透光試驗(yàn)為陰性，但小兒疝也可能透光。,81,2024/3/25,鑒別診斷,與腹股溝斜疝的鑒別:交通性鞘膜積水與疝。與其他疾病的鑒別:①鞘膜積血:有外傷史，陰囊皮膚常有淤斑。②睪丸腫瘤:質(zhì)堅(jiān)硬、不光滑而有特殊的沉重感，多無觸痛。透光試驗(yàn)陰性。③鞘膜乳糜腫:有絲蟲病的特點(diǎn)。陰囊包塊透光試驗(yàn)為陰性，穿刺抽液可查到微絲蚴，液體為乳糜性。 ④精液囊腫:多位于附睪頭，穿刺液為乳白色，可查見精子。穿刺:穿刺前必須明確病變不是疝，透光試驗(yàn)為陽性。

45、穿刺前最好先作B超檢查。,82,2024/3/25,治療,嬰兒期鞘膜積水2歲以內(nèi)不需手術(shù)。 穿刺抽液并注入硬化劑:在陰囊前壁穿刺、抽出囊內(nèi)液體，然后注入5%魚肝油酸鈉、鹽酸奎寧、四環(huán)素溶液或無水酒精等。對(duì)交通性鞘膜積水禁忌。 手術(shù)治療:睪丸鞘膜積水、嬰兒型鞘膜積水、精索鞘膜積水可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜大部切除術(shù)。交通性鞘膜積水應(yīng)經(jīng)腹股溝切口，近內(nèi)環(huán)處結(jié)扎腹膜鞘狀突并將遠(yuǎn)端鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除。對(duì)繼發(fā)性鞘膜積水必須治療原發(fā)病。,83,2024

46、/3/25,三、精索靜脈曲張,精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、彎曲、延長(zhǎng)稱為精索靜脈曲張。多見于青年人，多發(fā)生于16～25歲之間，發(fā)病率在15%左右，99%發(fā)生于左側(cè)，雙側(cè)約占1%。右側(cè)精索內(nèi)靜脈向上斜行進(jìn)入下腔靜脈；左側(cè)呈直角進(jìn)入左腎靜脈。精索靜脈曲張多見于左側(cè)的原因是：左精索內(nèi)靜脈長(zhǎng)，呈直角進(jìn)入腎靜脈，血流受到一定阻力。左精索內(nèi)靜脈無瓣膜，因此血液容易倒流。左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后，易受腸內(nèi)糞便的壓迫，影響血液回流。,84,202

47、4/3/25,診斷,臨床表現(xiàn):患側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛，陰囊腫大，站立時(shí)患側(cè)陰囊及睪丸低于健側(cè)，陰囊表面可見擴(kuò)張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團(tuán)狀軟性包塊，平臥可使癥狀減輕或消失。精索靜脈曲張有時(shí)可影響生育。精索靜脈曲張者9%不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。嚴(yán)重者可引起睪丸萎縮。其原因是患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高并反射至對(duì)側(cè)、使精原細(xì)胞退化、萎縮、精子數(shù)減少；或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流入睪丸，引起精子

48、數(shù)減少。,85,2024/3/25,檢查分三度,1度(輕度):站立時(shí)看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內(nèi)曲張之靜脈，平臥時(shí)曲張之靜脈很快消失。2度(中度):站立時(shí)可看到陰囊上有擴(kuò)張的靜脈突出，可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張之靜脈，平臥時(shí)包塊逐漸消失。3度(重度):陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內(nèi)有明顯的蚯蚓狀擴(kuò)張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時(shí)消失緩慢。,86,2024/3/25,治療,無癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。非手術(shù)治

49、療:較度曲張可托陰囊、冷敷等。手術(shù)治療:較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者；平臥時(shí)曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)?；?qū)?dǎo)管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈。,87,2024/3/25,四、隱睪,包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。臨床上常將睪丸下降不全稱為隱睪。1歲隱睪僅1～2%，單側(cè)隱睪較雙側(cè)多。睪丸下降不全兩種學(xué)說:內(nèi)分泌因素:

50、母體絨毛膜促性腺激素不足或睪丸本身有缺陷而對(duì)該激素不發(fā)生反應(yīng)。機(jī)械因素:如精索血管過短、睪丸引帶或腹股溝管發(fā)育不良、睪丸和腹膜后組織粘連、提睪肌變異等阻礙睪丸下降。不良后果:睪丸萎縮、惡性變、易外傷、睪丸扭轉(zhuǎn)、其他:約65%合并斜疝?？仗摰年幠铱梢鹱员案?、精神苦悶、性情孤僻。,88,2024/3/25,治療,內(nèi)分泌治療:可用絨毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺釋放激素(GnRH)治療，無效應(yīng)手術(shù)。手術(shù)治療:單側(cè)隱睪或激素?zé)o效應(yīng)手術(shù)。

51、手術(shù)時(shí)機(jī):2歲以前。低位隱睪可在6歲以前。手術(shù)方法:充分游離精索和輸精管，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。雙側(cè)隱睪如果不能固定于陰囊內(nèi)，應(yīng)保留其內(nèi)分泌功能。青春期以后的單側(cè)高位隱睪，應(yīng)作睪丸切除，以防止癌變。,89,2024/3/25,謝謝!,2024/3/25,90,第十節(jié)、腎上腺疾病的外科治療,,91,2024/3/25,,腎上腺呈桔黃色，左右各一，右側(cè)呈三角形，左側(cè)略呈月牙形，每側(cè)腎上腺重約3～5克。腎上腺分皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)重約占90%

52、。皮質(zhì)來源于中胚葉，源于體腔上皮。髓質(zhì)來源于外胚葉，發(fā)源于交感神經(jīng)節(jié) 。皮質(zhì)分三層，由外向內(nèi)分別為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)頭帶。球狀帶→水鹽代謝；束狀帶→醣和蛋白質(zhì)代謝；網(wǎng)狀帶分泌性激素與性器官和生殖器官有關(guān)。髓質(zhì)約占腎上腺的10%，呈褐紅色，較松軟，由交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和嗜鉻細(xì)胞組成。嗜鉻細(xì)胞胞漿內(nèi)有嗜鉻顆粒，為兒茶酚胺的儲(chǔ)存形式，在內(nèi)臟神經(jīng)的刺激下，兒茶酚胺可分泌入血。嗜鉻細(xì)胞分二類，一類分泌腎上腺素，一類分泌去甲腎上腺素。,92,202

53、4/3/25,一、皮質(zhì)醇增多癥,1932年cushing首次描述，故稱為:“柯興氏綜合征”。皮質(zhì)醇增多，引起蛋白質(zhì)分解向糖元轉(zhuǎn)化的代謝過程加快。20～50歲，男女1: 2～3。診斷要點(diǎn):向心性肥胖，全身乏力，皮膚粗糙，多毛，座瘡，性功能減退。有高血壓者占90%。葡萄糖耐量減低，血像及電解質(zhì)改變。尿17-羥類固醇含量增高。治療:手術(shù)治療，術(shù)后注意防止腎上腺危象。藥物治療:對(duì)二氯苯二氯乙烷、雙吡啶異丙酮、氨基谷硫胺、賽庚啶、溴隱亭

54、、氨基導(dǎo)眠能、皮質(zhì)激素。用于術(shù)前予防危象或術(shù)后補(bǔ)充腎上腺素。放射治療,93,2024/3/25,三、嗜鉻細(xì)胞瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)，腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊亂癥候群。20～40歲多見，男女無別，有的有家族史。手術(shù)治療必須進(jìn)行妥善術(shù)前準(zhǔn)備，降低血壓。術(shù)后需密切觀察血壓。不能手術(shù)的可用酪氨酸羥化酶抑制劑。在術(shù)前準(zhǔn)備期間或不能手術(shù)的病例發(fā)作期，可立即靜注芐胺唑啉1～5毫克(加入5%葡萄糖液2