外科護理6手術(shù)前后病人的護理

1、1,第六章 手術(shù)前后病人護理,2,學(xué)習(xí)目標,,手術(shù)前后病人的護理,1.學(xué)會熟練按規(guī)程為病人做好術(shù)前手術(shù)區(qū)皮膚準備工作。2.能對手術(shù)后病人采取相應(yīng)的護理措施。3.熟悉手術(shù)前的常規(guī)準備工作。4.掌握各種手術(shù)的備皮范圍。能掌握手術(shù)后病人的病情觀察要點；掌握手術(shù)后常見并發(fā)癥及處理。,3,預(yù)習(xí)案例,患者男性，70歲。因突然劇烈腹痛急診入院。患者于入院前4小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病

2、史，但進食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。查體：急性痛苦病容，Bp11/7 kPa，脈搏細數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1 000 ml混有食物殘渣的混濁膿液。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便

3、帶有黏液，并有尿頻及排尿困難。術(shù)前診斷為：胃十二指腸潰瘍穿孔。擬行畢羅Ⅱ式手術(shù)。思考：1．如何進行術(shù)前護理？ 2．術(shù)后可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，如何觀察并進行護理？,4,第一節(jié) 手術(shù)前病人的護理,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,5,術(shù)前護理評估,（一） 一般情況姓名、性別、年齡、民族、月經(jīng)生育史等入院時間、臨床診斷等。入院時的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血壓、意識等。藥物過敏史、目前用藥狀況。手術(shù)史及相關(guān)情況。生

4、活史、家族遺傳史等。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,6,（二）身體狀況 營養(yǎng)狀況；重要器官功能狀況；疾病的性質(zhì)和程度。（三）手術(shù)類型對身體情況的影響 擇期手術(shù)：手術(shù)遲早不影響手術(shù)效果，如腹股溝疝的手術(shù)。限期手術(shù)：在盡可能短的間內(nèi)提高病人的全身和局部狀態(tài)，如惡性腫瘤根治術(shù)。 急癥手術(shù)： 為挽救生命，只作必要的手術(shù)前準備，如急性壞疽穿孔性闌尾炎手術(shù)。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,7,（四）心理狀態(tài) 驚慌；暴躁

5、；恐懼不安；焦慮、悲哀。（五）了解病人及家屬是否得到有關(guān)健康指導(dǎo),手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,8,護理診斷及目標1、焦慮或恐懼——消除或減輕2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——攝入足夠營養(yǎng)3、體液不足——維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡4、知識缺乏——獲得知識5、潛在并發(fā)癥——減小危險,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,9,術(shù)前護理措施,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,10,（一）減輕焦慮或恐懼心理,介紹醫(yī)生、護士、環(huán)境，使產(chǎn)生信賴。注意

6、觀察病人的情緒反應(yīng) 與醫(yī)護、病友談心介紹相關(guān)知識、體液不足 避免不良刺激,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,11,（二）提高手術(shù)耐受力,飲食護理 經(jīng)口、管飼、靜脈。保證睡眠和休息 環(huán)境、鎮(zhèn)靜劑。糾正營養(yǎng)不良及代謝失調(diào) 保證重要臟器功能。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,12,（三）手術(shù)前常規(guī)準備,呼吸道準備 目的：控制呼吸道炎癥，預(yù)防圍手術(shù)期肺部感染等 措施：術(shù)前禁煙兩周；

7、 指導(dǎo)深呼吸和咳嗽、唳痰 治病肺部感染（抗生素、體位引流、霧化吸入）,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,13,指導(dǎo)深呼吸和咳嗽、咳痰,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,14,胃腸道準備 目的：排空胃腸、避免嘔吐誤吸、避免術(shù)中污染及術(shù)后感染、防止術(shù)后腹脹。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,15,飲食管理 胃腸手術(shù)：術(shù)前1～3日進流質(zhì)。所有手術(shù)，術(shù)前12小時禁食，4～6小時禁飲。置胃管或洗胃、吸腸手

8、術(shù)前常規(guī)旋轉(zhuǎn)胃管，幽門梗阻病人術(shù)前每晚生理鹽水洗胃。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,16,治病肺部感染（抗生素、體位引流、霧化吸入）,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,17,灌腸術(shù)前晚肥皂水一般灌腸。結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前晚及術(shù)日晨均做清潔灌腸。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,18,導(dǎo)瀉 大腸手術(shù)者，術(shù)前1～2日服緩瀉劑。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,19,手術(shù)區(qū)皮膚準備 目的：防止手術(shù)后切口感染。 要求：清洗皮膚污垢

9、，剃除皮膚上的毛發(fā)。 其他有關(guān)護理措施 皮度、配血,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,20,（四）急癥病人手術(shù)前護理,手術(shù)前急救護理 首先搶救危及生命的情況必要的手術(shù)前準備及要求常規(guī)備皮、配血、皮試及麻醉前準備。一般急診手術(shù)病人術(shù)前禁食、禁飲、禁服瀉藥、禁灌腸、未明確診斷前禁用止痛劑。危重病人不宜做復(fù)雜的特殊檢查。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,21,效果評價1、病人焦慮或恐懼是否減輕或緩解。2、病人對手術(shù)的了解程度

10、。3、病人重要臟器功能是否處于最佳狀態(tài)。4、病人營養(yǎng)狀況是否改善。5、病人水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)是否糾正。6、病人術(shù)后能否活動鍛煉。7、病人休息和睡眠是否充足。8、病人手術(shù)日晨各項護理是否完善。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,22,第二節(jié) 手術(shù)后病人的護理,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,23,術(shù) 后 評 估 內(nèi) 容,術(shù)中病情：手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過情況（出血及輸血、輸液情況、安置引流管情況）。術(shù)后病情：生命

11、體征、意識狀態(tài)、反射、感覺、運動、傷口和引流情況、排尿情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。體溫：術(shù)后24小時內(nèi)，每4小時測體溫1次。術(shù)后病人體溫升高至38℃左右，2-3日可恢復(fù)正常（吸收熱）。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,24,心理狀況——情緒反應(yīng)術(shù)后常見的不適疼痛：24h內(nèi)最劇烈惡心、嘔吐：麻醉反應(yīng)多見腹脹：胃腸蠕動功能恢復(fù)、肛門排氣后緩解。尿潴留：若術(shù)后6-8h未自行排尿，下腹部恥骨上區(qū)叩診濁音，可診斷。呃逆：術(shù)后8-12

12、h內(nèi)發(fā)生，膈神經(jīng)受刺激引起。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,25,護理診斷及目標1、清理呼吸道無效——保持呼吸道通暢2、體液不足——恢復(fù)正常3、營養(yǎng)失衡：低于機體需要量——補充營養(yǎng)4、舒適的改變——增加舒適感5、活動無耐力——對癥處理6、焦慮——適當心理支持7、潛在并發(fā)癥——減小發(fā)生幾率，及時發(fā)現(xiàn)處理8、知識缺乏——了解相關(guān)知識9、其他常見護理診斷——對癥處理,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,26,術(shù)后護理措施,（一）病

13、人的搬移及臥位1、平穩(wěn)移動，減少震動，不要壓迫手術(shù)部位，保護各類管道的暢通。 2、臥位：全麻未清醒病人：去枕平臥，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人：去枕平臥6-8h。硬膜外麻醉病人：去枕平臥4-6h。顱腦手術(shù)后，病人清醒無休克者：頭高斜坡臥位。頸、胸、腹部病人：半臥位骨科手術(shù)病人：硬板床,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,27,（二）術(shù)后生命體征的觀察,血壓：中、小手術(shù)每小時測血壓一次；大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者15-3

14、0分鐘測血壓一次，病情平穩(wěn)后改為1-2小時測一次。體溫：術(shù)后3日內(nèi)，每4小時測體溫一次，以后一日2次。脈搏：與體溫變化、血容量變化和心功能變化有關(guān)。呼吸：隨體溫變化、受胸腹帶包扎過緊影響，也與肺部感染和ARDS有關(guān)。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,28,2、保持呼吸道通暢 深呼吸+有效咳嗽（三）飲食和輸液 1、非消化道手術(shù) 2、消化道手術(shù)：術(shù)后24-48h禁食，第3-4日腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可先流質(zhì)后漸為軟食

15、或普食。（四）鼓勵早期活動,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,29,（五）切口及引流管護理,切口的觀察：愈合情況、有無出血、滲血、滲液、污染、感染。切口愈合分為甲、乙、丙三級。拆線時間：依年齡、切口部位、局部血液供應(yīng)情況而定。保持引流管通暢，并妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊和脫落。觀察引流液的色、質(zhì)和量的變化，并做好記錄。保護引流管周圍皮膚，及時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔、干燥。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,30,術(shù)后疼痛的護

16、理,疼痛的觀察與評估：包括時間、部位、性質(zhì)、強度。妥善固定引流管，防止其移動所致的牽拉痛。翻身、深呼吸或咳嗽時，應(yīng)用手按壓傷口部位。指導(dǎo)病人利用非藥物措施止痛。醫(yī)護人員進行使疼痛加重的操作時應(yīng)適當使用止痛劑。藥物止痛。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,31,術(shù)后發(fā)熱的護理,發(fā)熱原因分析：外科手術(shù)熱（術(shù)后3天內(nèi)，一般不超過38.5℃）、感染等因素。針對發(fā)熱原因采取有效的治療措施。降溫的護理：物理降溫、藥物降溫。充足的液體攝入

17、。及時更換潮濕的衣褲、床單等。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,32,術(shù)后惡心、嘔吐的護理,觀察惡心、嘔吐的時間、色、質(zhì)、量，并做好記錄。采取合適的體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,33,術(shù)后腹脹的護理,分析腹脹的原因：胃腸道功能受抑制、腸麻痹、機械性腸梗阻。持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣。鼓勵病人早期活動。非腸道手術(shù)者可使用促進腸蠕動的藥物。機械性腸梗阻者，嚴密觀

18、察下非手術(shù)治療，如不緩解，應(yīng)在完善的術(shù)前準備后再次手術(shù)。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,34,術(shù)后尿潴留的護理,心理護理。為病人提供適合的排尿環(huán)境。無禁忌時可協(xié)助病人坐位或站立排尿。幫助病人建立排尿反射：聽流水聲、下腹部熱敷、按摩等方法。遵醫(yī)囑給予藥物協(xié)助或促進排尿。無菌導(dǎo)尿術(shù)。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,35,第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,36,術(shù)后常見的并發(fā)癥,術(shù)后出血切口感染切口

19、裂開,肺不張與肺部感染尿路感染深靜脈血栓形成,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,37,術(shù) 后 出 血,常于術(shù)后24-48h內(nèi)發(fā)生。出血的觀察：敷料被血液滲透的程度、引流量、癥狀、生命體征、尿量等。預(yù)防：手術(shù)時嚴格止血，關(guān)閉切口前手術(shù)野沒有任何出血點。處理: 少量出血—更換切口敷料、加壓包扎、止血劑； 大量出血—加快輸液、補血等，同時準備再次手術(shù)。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,38,切 口 感 染,感染常發(fā)生于

20、術(shù)后3-4日。預(yù)防：①術(shù)前完善皮膚和腸道準備；②注意手術(shù)操作技術(shù)的精細，嚴格止血，避免切口滲血、血腫；③改善病人營養(yǎng)狀況，增強抗感染能力；④保持切口敷料清潔、干燥、無污染；⑤正確合理應(yīng)用抗菌素；⑥醫(yī)護人員嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)。處理：①早期感染時可通過勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗菌素等方法；②形成膿腫者應(yīng)切開引流，爭取二期愈合。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,39,切 口 裂 開,切口裂開多發(fā)生于術(shù)后7-10日或拆線后24h內(nèi)。預(yù)防：

21、①手術(shù)前加強營養(yǎng)支持；②手術(shù)時用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時間；③縫合切口時應(yīng)在良好的麻醉和腹壁松弛的條件下進行，避免強行縫合造成組織撕裂；④切口外適當用腹帶或胸帶包扎，咳嗽時協(xié)助保護胸腹部切口；⑤避免腹內(nèi)壓驟升的因素；⑥避免切口感染。處理：①加強心理護理，保持鎮(zhèn)靜；②用無菌生理鹽水紗布覆蓋傷口，并用腹帶包扎；③護送病人入手術(shù)室重新縫合處理。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,40,肺不張與肺部感染,①術(shù)前鍛煉深呼吸；②吸煙者術(shù)前兩周戒煙；

22、③術(shù)前治療原有的肺部感染；④全麻手術(shù)拔管前充分吸凈呼吸道分泌物，并注意防止誤吸；⑤鼓勵病人深呼吸、有效的排痰，必要時協(xié)助翻身、拍背及體位排痰，給予霧化吸入、支氣管鏡吸痰或氣管切開；⑥避免限制呼吸的固定或綁扎；⑦注意口腔衛(wèi)生，保暖，防止呼吸道感染。⑧保證攝入足夠的水分；⑨全身或局部抗生素治療。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,41,尿 路 感 染,尿潴留和留置導(dǎo)尿管是術(shù)后并發(fā)尿路感染的主要原因。術(shù)后指導(dǎo)病人盡可能自行排尿。

23、鼓勵病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上。一旦進行導(dǎo)尿，應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)的要求。合理選用抗菌素。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,42,深靜脈血栓,深靜脈血栓多以下肢多見。預(yù)防：①鼓勵病人早期活動； ②雙下肢多作屈伸活動； ③血液高凝狀態(tài)者可口服丹參片或低分子右旋糖酐等。處理：①抬高患肢、制動； ②忌經(jīng)患肢靜脈輸液；

24、 ③嚴禁局部按摩，以防血栓脫落； ④遵醫(yī)囑用藥。,手術(shù)前后病人的護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,43,案例解析,患者男性，70歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。查體：急性痛苦病容，Bp11/7 kPa，脈搏細數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強直如“木

25、板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，X線膈下有半月形游離氣體。入院后進行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1 000 ml混有食物殘渣的混濁膿液。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有黏液，并有尿頻及排尿困難。術(shù)前診斷為：胃十二指腸潰瘍穿孔。擬行畢羅Ⅱ式手術(shù)。,44,案例解析,1．如何進行術(shù)前護理？ 心理護理；糾正生理功能紊亂

26、，提高手術(shù)耐受力，保證睡眠和休息，應(yīng)保持安靜舒適的病房環(huán)境，保證營養(yǎng)需要；胃腸道準備；呼吸道準備；排便練習(xí)；手術(shù)區(qū)皮膚準備； 配血；藥物過敏試驗；手術(shù)日晨護理 2．術(shù)后可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，如何觀察并進行護理？ （1）術(shù)后出血：觀察敷料及全身循環(huán)系統(tǒng)癥狀。如為少量出血，一般經(jīng)更換切口敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可止血。如出血量大，除迅速加快輸液、補血等治療外，應(yīng)立即報告醫(yī)生，迅速作好術(shù)前準備再次手術(shù)。

27、（2）切口感染：觀察傷口局部表現(xiàn)及全身是否有感染中毒情況。切口感染早期采取局部熱敷、理療和使用有效抗生素等措施，使其不發(fā)展為膿腫。如已形成膿腫，拆除局部縫線，敞開切口，暢通引流，定時更換敷料，待創(chuàng)面清潔時，可行二期縫合，以縮短愈合時間。,45,案例解析,（3）切口裂開：表現(xiàn)為病人在突然增加腹壓時，如用力大小便、咳嗽、嘔吐時，自覺切口疼痛和突然松開。完全裂開者切口處有大量淡紅色液體流出，可見腸管或大網(wǎng)膜暴露；部分深層組織裂開而皮膚未裂開者

28、，常不易發(fā)現(xiàn)。 切口完全裂開，可安慰病人，臥床休息，立即用無菌生理鹽紗布覆蓋，并用腹帶包扎，立即通知醫(yī)生送手術(shù)室重行縫合處理。如有內(nèi)臟脫出，切勿在床上將內(nèi)臟還納，以免造成腹腔感染。如果是皮膚、皮下組織部分裂開者，用蝶形膠布固定，腹帶加壓包扎。 （4）肺部感染及肺不張：觀察呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，進行呼系統(tǒng)管理。,46,案例解析,（5）泌尿系感染。觀察泌尿系癥狀，加強泌尿系管理。 （6）深靜脈血栓形成：一旦發(fā)生

29、血栓性靜脈炎應(yīng)停止患肢靜脈輸液，抬高患肢并制動，局部用50%硫酸鎂濕敷，局部嚴禁按摩，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞；遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參液、降纖酶等靜脈滴注。,47,1. 手術(shù)晨的準備中，下列哪項是錯誤的（ ）A. 如有發(fā)熱應(yīng)給予退熱藥 B. 如有活動義齒應(yīng)取下 C. 按醫(yī)囑給術(shù)前用藥D. 進手術(shù)室前常規(guī)排尿 E. 按手術(shù)需要將有關(guān)資料和用物帶人手術(shù)室,A. 如有發(fā)熱應(yīng)給予退

30、熱藥,手術(shù)前后病人的護理,思 考 題,48,2. 術(shù)后半臥位的目的不包括（ ）A. 利于引流，防止膈下膿腫 B. 利于呼吸，增加肺通氣量 C. 有利于血液循環(huán)D. 利于排尿 E. 減輕腹壁切口張力,D. 利于排尿,手術(shù)前后病人的護理,思 考 題,49,3. 王某，70歲。上腹部隱痛1年，近1個月加重，且疼痛規(guī)律改變，精神狀態(tài)差，消瘦明顯，經(jīng)胃鏡檢查確診為胃癌，將于近日擇期