健康評估第七心電圖評估

1、第七章 心電圖評估,學習目標,掌握心電圖檢查的基本知識及正常心電圖熟悉幾種常見的異常心電圖了解心電圖的測量及分析方法與臨床應用學會心電圖描記,心電圖評估內(nèi)容,第一節(jié) 心電圖的基本知識 第二節(jié) 正常心電圖 第三節(jié) 常見異常心電圖,第一節(jié) 心電圖的基本知識,心電圖導聯(lián)與導聯(lián)軸心電圖各波段的組成及命名心電圖的描記,一、心電圖導聯(lián)與導聯(lián)軸,心電圖（ECG）：是利用心電圖機通過導線與體表相連，記錄心臟在每一個心動周期所產(chǎn)生

2、的電活動變化的曲線圖形。,（一）心電圖導聯(lián)：,是將電極放置于人體表面任何兩點，并通過導線分別與心電圖機正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱心電圖導聯(lián)。 常用心電圖導聯(lián)：12個。 標準肢體導聯(lián)3個：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 加壓單極肢體導聯(lián)3個：aVR、aVL、aVF 胸導聯(lián)6個：V1、V2、V3、V4、V5、V6,1.標準肢體導聯(lián)正負電極的位置,2.加壓單極肢體導聯(lián)正負電極的位置,,,3.胸導聯(lián)正負電極位置,此外，必要

3、時還做V3R-V6R,V7-V9導聯(lián),（二）導聯(lián)軸,概念：某一導聯(lián)正、負電極之間畫出的假想直線，稱為該導聯(lián)的導聯(lián)軸。,二、心電圖的組成及命名,（一）傳導系統(tǒng)竇房結(jié)——結(jié)間束——房室結(jié)——希氏束——左右束支——蒲肯野纖維——心室肌細胞,（二）各波段組成一個完整的心動周期所描記的心電圖包括：四個波 ：P波、QRS綜合波、T波、U波；兩個間期 ：PR間期、QT間期；一個段：ST段。,（三）心電圖各波段的形成及意義,P波:心房除極波，

4、反映心房除極時的電位、時間和方向的變化。P-R間期:反映心房除極開始到心室除極開始的時間。QRS波群:心室除極波，反映心室肌除極的電位、時間和方向的變化。ST段：反應心室除極剛剛結(jié)束后尚處在緩慢復極的一段時間。T波：反映心室快速復極時的電位變化。QT間期：反映心室肌復極全過程所需要的時間。U波：產(chǎn)生機制不清楚，認為是后繼電位的影響,QRS波群命名,R波：QRS波群在等電位線上的第一個向上的波。Q波：R波之前向下的波。S波

5、：R波之后向下的波。Rˊ波：S波之后出現(xiàn)再向上的波。Sˊ波：Rˊ波之后再有向下的波叫做。QS波：整個QRS波群均向下時。書寫表示法：振幅（波形）較大者用大寫英文字母表示，較小者用小寫英文字母表示，如：qRs、qR、qRsrˊ；特殊情況如：QS等。,三、心電圖描記,（一）描記前準備 （二）操作方法 接通電源-連接導聯(lián)線-選擇標準-標記方波-切換導聯(lián)-整理并記錄 國產(chǎn)心電圖機導聯(lián)線的連接：紅色（ R ）接右上肢，黃色

6、（ L ）接左上肢，綠色（ F ）接左下肢，黑色（ RF ）接右下肢；白色導線（V）為胸導聯(lián)線，將導聯(lián)線的吸杯電極分別與V1、V2、V3、V4、V5、V6的位置相連(其末端顏色不同：V1- V6分別為紅黃綠棕黑紫)。 （三）注意事項,測試題,1．以下心電圖波段中，由心室除極產(chǎn)生的是 A．P波 B．QRS波 C．S-T段 D．T波 E．U波2．由心房除極所產(chǎn)生

7、的心電圖波型是 A．P波 B．T波 　C．S波 D．Q波　 E．R波3．心電圖中，反映房室傳導時間的是 A．P波 B．P-R（P-Q）間期 C．QRS波群 D．S-T段 E．T波,1.B,2.A,3.B,第二節(jié) 正常心電圖,心電圖的測量與分析心電圖各波段正常值心電圖的分析方法與臨床應用,一、心電圖的測量與分析,（一）心電圖記錄紙

8、 橫向代表時間，25mm/s,每小格等于0.04s； 縱向代表電壓，1mV定標10mm，每小格相當于0.1mV。,（二）心率計算 心律規(guī)則時：心率=60/R-R（或P-P）間期，如：R-R間期為0.8s，則心率為60/0.8＝75次/分。 心律不規(guī)則：則需測量同一導聯(lián)5個以上R-R（或P-P）間期，取其平均值，代入上述公式，計算出心率。,（三）各波段振幅的測量： 正向波的高度：自水平線的上緣垂直測

9、至波形頂點。 負向波的深度：自水平線的下緣垂直測至波形底端。 雙向波：上下振幅的絕對值之和為其電壓數(shù)。（四）各波段時間的測量 12導聯(lián)同步心電圖儀：分別從12導聯(lián)同步記錄中最早的P波起點測至最晚的P波終點，從最早QRS波起點測至最晚的QRS波終點。 單導聯(lián)心電圖儀測量方法：選擇12導聯(lián)中最寬的P波及QRS波進行測量；PR間期測量，應選擇12導聯(lián)中P波寬大且有Q波的導聯(lián)進行測量；QT間期測量，應取12導聯(lián)

10、中最長的QT間期。時間測量應從該波起始部分內(nèi)緣，量至終止部分內(nèi)緣。,,（五）平均心電軸1.目測法,電軸不偏移：Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群主波均為正向波。電軸右偏（尖對尖向右偏）：Ⅰ導聯(lián)較深的負向波，Ⅲ導聯(lián)主波為正向波。電軸左偏（口對口向左走）:Ⅰ導聯(lián)主波為正向波，III導聯(lián)較深的負向波。心電軸重度右偏:Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)主波方向均向下。,,2.心電軸偏移的意義,電軸左偏見于橫位心（肥胖、妊娠晚期、大量腹水等）及左室肥大，左前分支阻滯等；

11、 電軸右偏見于正常垂位心，右室肥厚等及左后分支阻滯等。,（一）P波,形態(tài)：正常P波形態(tài)在大部分導聯(lián)上呈圓鈍形，有時可有輕度切跡。P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導聯(lián)向上，aVR導聯(lián)向下，其余導聯(lián)呈雙向、倒置或低平。時間：一般小于0.12s。電壓：肢體導聯(lián)一般小于0.25mV，胸導聯(lián)一般小于0.2mV。,二、心電圖各波段正常值,,（二）P-R間期,從P波的起點到QRS波群的起點。P-R間期與心率快慢有關，成年人心率在60～100

12、次/分鐘，P-R間期為0.12～0.20s。,（三）QRS波群,時間：正常成年人QRS波群時間小于0.12s，多數(shù)為0.06～0.10s。波形與振幅（電壓） 胸導聯(lián)：一般規(guī)律是RV1～RV5逐漸增高，而S波逐漸減小。V1、V2導聯(lián)多呈rS形，R/S＜1，RV1不超過1.0mV。V5、V6導聯(lián)QRS波群可以呈qR、qRs、Rs或R形，R/S＞1，RV5不超過2.5mV。V3或V4導聯(lián)多呈RS形，R/S大致等于1。,肢體導聯(lián)：標準導

13、聯(lián)一般主波向上，Ⅰ導聯(lián)的R波不超過1.5mV。aVR導聯(lián)QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr´或Qr形，aVR導聯(lián)的R波一般不超過0.5mV。aVL與aVF導聯(lián)的QRS波群可呈qR、Rs、R形，也可呈rS形，aVL導聯(lián)的R波不超過1.2mV，aVF導聯(lián)的R波不超過2.0mV。 Q波：除aVR導聯(lián)外，正常Q波時間一般小于0.04s，振幅小于同導聯(lián)R波的1/4。,（四）S-T段,正常S-T段為一等電位線，可以有輕微的向上或

14、向下移位。S-T段下移：在任何導聯(lián)中，S-T段下移不應超過0.05mV。S-T段抬高：在V1、V2導聯(lián)不應超過0.3mV，V3導聯(lián)不應超過0.5mV，V4～V6導聯(lián)和肢體導聯(lián)均不應超過0.1mV。,（五）T波,正常時T波圓鈍，兩支不對稱。T波正向時，升支長于降支，T波負向時，降支長于升支。方向：正常T波方向與QRS波群主波方向一致，即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導聯(lián)T波向上，aVR導聯(lián)向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3導聯(lián)T波可以向上、向

15、下或雙向。如果V1導聯(lián)T波向上，V2～V6導聯(lián)T波均不應向下。振幅：在以R波為主的導聯(lián)中，T波振幅不應低于同導聯(lián)R波的1/10。胸導聯(lián)T波可達1.2～1.5mV。,（六）Q-T間期及U波,Q-T間期：其長短與心率快慢有密切關系，心率快時，Q-T間期縮短；心率慢時，Q-T間期延長。心率在60～100次∕分時，Q-T間期的范圍在0.32～0.44s。為了避免受心率影響，常用校正的Q-T間期，即Q-Tc=Q-T/√R-R。Q-Tc就是R-R

16、間期為1s（心率60次/分）時的Q-T間期，正常Q-Tc不超過0.44s，一般女性的Q-Tc間期較男性略長。U波：是T波之后0.02～0.04s出現(xiàn)的振幅很低小的波，方向與T波相同。以V3～V4導聯(lián)較明顯。U波過高者見于低血鉀病人。,心電圖的分析方法與臨床應用,分析方法： 全面的一般性閱讀； 計算心率； 判定心電軸方向； 觀察和測量波形；

17、 做出診斷。 臨床應用：確定診斷，協(xié)助診斷。,測試題,1．心電圖檢查國內(nèi)一般采用的紙速為 A．15mm/s B．25mm/s C．50mm/s D．75mm/s E．100mm/s2．成人正常竇房結(jié)沖動頻率是 A.﹤20次/分 B. ﹤60次/分 C.60～100次/分 D.100～160次/分 E.180～200次/分3．常規(guī)心

18、電圖上平均R-R間隔20小格，其心率為 A．30次/分 B．60次/分 C．75次/分 D．80次/分 E．110次/分4．電軸左偏時QRS波群的表現(xiàn)為 A．Ⅰ導聯(lián)呈rS、Ⅲ導聯(lián)呈Rs B．Ⅰ導聯(lián)呈Rs、Ⅲ導聯(lián)呈rS C．Ⅰ導聯(lián)呈Rs、Ⅲ導聯(lián)呈Rs D．Ⅰ導聯(lián)呈rS、Ⅲ導聯(lián)呈rS E．Ⅰ導聯(lián)呈RS、Ⅲ導聯(lián)呈RS,1.B,2.C,3.C,4.B,5．正常心電圖的S-T段壓低，在任何導聯(lián)均

19、不超過 A．0.01mV B．1mm C．0.5mV D．1.5mm E．0.05mV6．下正常心電圖的各項指標中正確的是（多項選擇題） A．P波寬度＜0.12s，P波振幅在肢體導聯(lián)＜0.25mV，在胸導聯(lián)＜0.20mV B．P-R間期為0.12～0.20s，QRS間期為0.06～0.10s C．Q波＜0.04s，振幅＜同導聯(lián)R波1/4 D．S-T段在任何導聯(lián)下移可超過0.05mV

20、E．Q-T間期正常范圍可在0.32～0.44s7．正常S-T段的偏移范圍，下列哪項是正確的（多項選擇題） A．任何導聯(lián)S-T段下移不應超過0.05mV B．V1～V2導聯(lián)S-T段上移不應超過0.3mV C．V3導聯(lián)S-T段上移不應超過0.5mV D．V4～V6導聯(lián)S-T段上移不應超過0.1mV E．肢體導聯(lián)S-T段上移不應超過0.3mV,測試題,5.E,6.ABCE,7.ABCD,測試題,8．關于心電圖

21、的測量法，正確的是（多項選擇題） A．等電位線上緣至R波頂端垂直距離為R波電壓 B．P波內(nèi)緣始末點間水平距離為P波時限 C．P-R間期為自P波的起點水平測至QRS波群終點 D．Q-T間期為從QRS波群起點測至T波的終點 E．60除以P-P或R-R間期即為每分鐘心率9．竇性心律的心電圖表現(xiàn)是（多項選擇題） A.P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置 B.P-R間期＞0.12s

22、C.心率60～100次/分 D.同一導聯(lián)中的P-P間期差值＜0.12s E.P-R間期＜0.12s 答案：8.ABDE 9.ABCD,第三節(jié) 常見異常心電圖,一、心房、心室肥大二、心律失常三、心肌

23、梗死,一、心房、心室肥大（一）1.右心房肥大,右心房肥大心電圖P波高尖，又稱為“肺型P波”，肢體導聯(lián)P波電壓≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最明顯。,2.左心房肥大,左心房肥大心電圖P波增寬且常呈雙峰型，又稱為“二尖瓣型P波” 。Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL導聯(lián)P波增寬，P波時間≥0.12s，P波頂端常有切跡呈雙峰狀，兩峰間距≥0.04s。,（二）1.左心室肥大,QRS波群高電壓 胸導聯(lián)：RV5>2.5 mV；RV5＋SV

24、1>4.0mV（男）或>3.5mV（女）。 肢體導聯(lián)：RⅠ>1.5mV；RaVL>1.2 mV；RaVF>2.0mV；RⅠ＋RⅢ>2.5 mV。心電軸左偏。QRS波群時間延長：0.10～0.11s，一般仍<0.12s。ST- T改變：以R波為主的導聯(lián)，ST段可呈下斜型壓低達0.05 mV以上，T波低平、雙向或倒置。在以S波為主的導聯(lián)（如V1導聯(lián)）則可見直立的T波。當QRS波群電壓增高

25、且伴有ST-T改變時，稱為左心室肥大伴勞損。,2.右心室肥大,右心室高電壓：V1導聯(lián)中R/S≥1，V5導聯(lián)中R/S≤1或S波比正常加深；aVR導聯(lián)中R/S或R/Q≥1。RV1＋SV5>1.05mV（重癥>1.2mV）；RaVR >0.5mV。心電軸右偏≥90°。ST- T改變：右胸導聯(lián)（V1，V2）ST段壓低，T波倒置，稱右心室肥大伴勞損。,二、心律失常（一）竇性心律及竇性心律失常,1.正常竇性心律

26、 心率60－100次/分 規(guī)律出現(xiàn)竇性P波，PR間期>0.12s。,2.竇性心動過速具有竇性心律的特點。心率在100次/分以上，一般不超過160次/分,3.竇性心動過緩及竇性心律不齊,具有竇性心律的特點。心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。竇性心律不齊：竇性心律快慢顯著不等，在同一導聯(lián)上P-P間期相差＞0.12s。常與呼吸周期有關，吸氣時心率稍快，呼氣時心率稍慢。,（二）期前收縮,頻發(fā)性期前收縮是指期前收縮的數(shù)量

27、在5次/分以上1.房性期前收縮提前出現(xiàn)的P′波，其形態(tài)與竇性P波略有不同。P′-R間期＞0.12s。QRS波群形態(tài)和時間基本正常。多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個竇性P波之間的間距小于正常P-P間距的2倍。,2.房室交界性期前收縮,提前出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)基本正常。QRS波群前可無P′波，如有P′波常為逆行性（P在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，在aVR直立），因異位激動可同時傳向心房和心室，逆行P′波可在QRS波形之前

28、（P′-R間期＜0.12s），亦可在QRS波群之中或QRS波群之后（R-P′間期＜0.20s）。常有完全性的代償間歇，即期前收縮前后兩個竇性P波之間的間距等于正常P－P間距的2倍。,3.室性期前收縮,提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相應的P波。QRS波群寬大畸形，時限＞0.12s。T波與QRS波群主波方向相反。有完全性的代償間歇。,（三）異位性心動過速,1.陣發(fā)性室上性心動過速有突發(fā)、突止的特點。發(fā)作時頻率一般在160～250次

29、/分，節(jié)律快而規(guī)則。QRS波群形態(tài)一般正常。,2.室性心動過速,頻率多在140～200次/分，節(jié)律可稍不齊。QRS波群寬大畸形，時間通常〉0.12s。如發(fā)現(xiàn)P波，且P波頻率慢于QRS頻率，PR無固定關系（房室分離），則可明確診斷。,（四）心房顫動與心室顫動,1.心房顫動P波消失，代之以大小不同、形狀各異、間隔不等的心房顫動波（f波），V1導聯(lián)最清楚。心房顫動波頻率約為350～600次/分。R-R間期絕對不規(guī)則。QRS波形態(tài)

30、和時間大多正常。,2.心室顫動,QRS-T波群完全消失。出現(xiàn)形狀不一、大小不等、節(jié)律不整的基線擺動波形，頻率約為200～500次/分。是嚴重的致死性心律失常，是猝死的的最常見原因.,（五）心房撲動與心室撲動 1.心房撲動①P波消失，代之以250～350次/分，間隔均勻，形狀相似的鋸齒狀心房撲動波（F波）。②F波與QRS波群成某種固定的比例，最常見的比例為2﹕1房室傳導，有時比例關系不固定，則引起心室律不規(guī)則。③QRS波群形態(tài)

31、一般正常，伴有室內(nèi)差異性傳導者QRS波群增寬、變形。,2.心室撲動,P-QRS-T波群消失，代之以150～300次/分波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）圖形。,（六）房室傳導阻滯,一度房室傳導阻滯：① P-R間期延長，成人＞0.20s（老年人＞0.21s）。②每個P波后均有QRS波群。,房室傳導阻滯,有部分心房沖動不能傳到心室，引起心室漏搏二度房室傳導阻滯 I型(文氏現(xiàn)象或莫氏I型) Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)。I型

32、阻滯比較常見，多為暫時性．Ⅱ型阻滯較為少見，但多為持久性。,房室傳導阻滯,二度房室傳導阻滯Ⅰ型：①P-R間期進行性延長，(相鄰的R-R間期進行性縮短)直至P波后QRS波群脫漏。②心室脫漏造成的長R-R間期小于兩個P-P間期之和,房室傳導阻滯,二度房室傳導阻滯Ⅱ型：①P-R間期固定不變（正?；蜓娱L）。②數(shù)個P波之后有1個QRS波群脫漏，形成2﹕1、3﹕1、3﹕2等不同比例房室傳導阻滯。③QRS波群形態(tài)一般正常，亦有異常（圖3-1

33、5）。如果二度Ⅱ型房室傳導阻滯下傳比例≥3﹕1時，稱為高度房室傳導阻滯。,房室傳導阻滯,三度房室傳導阻滯 P—P和R—R間隔各有其固定的規(guī)律，但兩者之間毫無關系，P波的頻率較QRS波群頻率快。心室率慢而規(guī)則，(心室起搏點如在房室束分叉以上，QRS波群形態(tài)正常，室率40~60次/min；如在房室束分叉以下，QRS波群增寬畸形，室率常在40次／min以下),三、心肌梗死,心肌梗死的基本圖形 缺血型改變：T波高聳直立；心肌缺血發(fā)生在心

34、外膜時，表現(xiàn)為T波倒置。 損傷型改變：ST段逐漸抬高，并與高聳的T波相連，融合成弓背向上高于基線的單向曲線。 壞死型改變：異常的Q波或QS波。,心肌梗死,心肌梗死的圖形演變及分期 早期：表現(xiàn)為巨大、高聳的不對稱的T波，ST段呈斜上型抬高。 急性期：表現(xiàn)為ST段繼續(xù)抬高，凸面向上，呈弓背狀，?？梢姷健皢?向曲線”，出現(xiàn)病理性Q波。繼而ST段逐漸下降，T波開始倒置。 亞急性期：抬高的ST段逐漸降至

35、基線，壞死型Q波繼續(xù)存在，倒置 的T波逐漸變淺，直至恢復正常或恒定不變。 陳舊期：心肌梗死后3～6個月，ST-T波不再變化，只存留壞死性Q波。,心肌梗死定位診斷,,,,急性心肌梗死（下壁）,測試題,1．心室律絕對不規(guī)則的心律失常為 A.竇性心動過速 B.室上性陣發(fā)性心動過速 C.竇性心律不齊 D.心房顫動 E.心房撲動2．符合房性期前收縮心電圖

36、特點的是 A.期前收縮的QRS時限＞0.12s B.T波方向多與主波方向相反 C.完全性代償間歇 D.期前收縮的QRS波群畸形 E.期前收縮的QRS波群前有相關P´波3．符合室性早搏的心電圖特點的是 A.提前出現(xiàn)一個變異的P´波 B.提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)寬大畸形 C.具有不完全性代償間歇 D.提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)無變化 E.P´-R

37、間期＞0.12s 答案：1.D 2.E 3.B,4．提示右室肥大心電圖改變指標除電軸右偏外，還有 A.V1導聯(lián)R/S＜1 B.RV5＞2.5mV C.V5導聯(lián)R/S＞1 D.RV1＋SV5＞1.05mV E.QRS時限＞1.0s5．提示左室肥大心電圖

38、改變指標除電軸左偏外，還有 A．RV5≤2.5mV B．RV5＋SV5＞1.2mV C．RV5＋SV1＞4.0mV（女性＞3.5mV） D．RV1＞1.0mV E．RV1＋SV5＞4.0mV（女性＞3.5mV）6．頻發(fā)性期前收縮是指期前收縮的數(shù)量在 A．3次/分以上 B．5次/分以上 C．8次/分以上 D．10次/分以上 E．15次/分以上

39、 答案：4.D 5.C 6.B,測試題,7．急性心肌梗死的典型心電圖表現(xiàn)為 A．病理性Q波 B．S-T段壓低   C．P-P間期延長 D．S-T段弓背向上抬高 E．R-R間期絕對不等8．男性，28歲，自述突然心慌、胸悶。心電圖示：心率200次/分，絕對勻齊，QRS波群形態(tài)、時間正常。血

40、壓尚正常。病人最可能的診斷是 A．竇性心動過速 B．室性心動過速 C．室上性心動過速 D．心房顫動 E．心室顫動 答案：7.A 8.C,測試題,9．風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人，心臟聽診除有雜音外，心率110次/分，心律不齊，第一心音強弱不等。心電圖檢查示：R-R絕對不等；P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一的f波，其頻率為500次/分。該病人并發(fā)

41、的心律失常是 A．心室顫動 B．心房顫動 C．室性期前收縮 D．房性期前收縮 E．房室交界性期前收縮10．男，50歲，突發(fā)心悸、無力、面色蒼白、出冷汗， 血壓72/40mmHg，心率160次/分，略有不齊。心電圖示：QRS波群寬大畸形，時限＞0.12s，T波與主波方向相反。病人有冠心病病史，最可能的診斷為 A．竇性心動過速 B．室上性陣發(fā)性心動過速 C．室性陣發(fā)性心動過