健康評(píng)估之心臟評(píng)估

1、心臟,評(píng) 估,,,,,,統(tǒng)領(lǐng)全局 ----要點(diǎn)點(diǎn)撥,路看風(fēng)云 ----綜合評(píng)判,浪里淘沙 ----基本知識(shí),沙里淘金 ----基本理論,,,一展身手 ----試題測(cè)試,,環(huán)境要求：　　安靜、溫暖,光線最好源于左側(cè)。被評(píng)估者的準(zhǔn)備：　　臥位或坐位,充分暴露胸部。評(píng)估內(nèi)容及順序：　視：心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)，心前區(qū)異常搏動(dòng)。觸：心前區(qū)搏動(dòng)，震顫，心包摩擦感。叩：心濁音界。聽：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包 摩

2、擦音。,統(tǒng)領(lǐng)全局-----要點(diǎn)點(diǎn)撥,1．心前區(qū)外形 心前區(qū)平坦,雙側(cè)胸廓對(duì)稱：正常人 心前區(qū)隆起：先心病或兒童期患風(fēng)心病伴右心室增大者。 心前區(qū)外觀飽滿：大量心包積液時(shí)。,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),(一) 視 診,肋骨局部改變?yōu)閮嚎萍膊∷? 肋間隆起多由成人疾病所致,伴有心尖搏動(dòng)的異常。,點(diǎn)金棒,,2．心尖搏動(dòng) (1)位置：胸

3、骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.Ocm處，搏動(dòng)范圍的直徑為2.0～2.5cm。肥胖或女性乳房垂懸時(shí)不易看見。,(一) 視 診,點(diǎn)金棒,,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),,(一) 視 診,2．心尖搏動(dòng)(2)心尖搏動(dòng)的改變：主要表現(xiàn)在位置、強(qiáng)弱和范圍。1)位置的變化：生理情況下：矮胖體……心尖搏動(dòng)向外上方移位可達(dá)第4肋間；瘦長體……心尖搏動(dòng)向下移位可達(dá)第6肋間；仰臥位……心尖搏動(dòng)稍上

4、移；左側(cè)臥位……心尖搏動(dòng)可左移2～3cm；右側(cè)臥位……心尖搏動(dòng)可右移1.0～2.5cm。,點(diǎn)金棒,,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),2．心尖搏動(dòng)病理情況下：左心室增大……心尖搏動(dòng)向左下移位；右心室增大……心尖搏動(dòng)向左移位； 結(jié)合心相對(duì)濁音界來區(qū)別左右心室增大。一側(cè)胸腔積液或氣胸……心尖搏動(dòng)移向健側(cè)；一側(cè)肺不張或胸膜粘連……心尖搏動(dòng)移向患側(cè)；大量腹水或腹腔巨大腫瘤……心尖搏動(dòng)向上移

5、位。,(一) 視 診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),2．心尖搏動(dòng) 2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和范圍變化： 生理情況下：肥胖、女性乳房或肋間隙變窄時(shí)……心尖搏動(dòng)弱，搏動(dòng)范圍??； 消瘦或肋間隙增寬……心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍大 病理情況下： 心肌炎、心肌梗死……心尖搏動(dòng)減弱 心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或肺氣腫……心尖搏動(dòng)減弱

6、或消失 左心室增大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱和貧血……心尖搏動(dòng)增強(qiáng)（呈抬舉性），范圍大于直徑2cm。,(一) 視 診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),3．心前區(qū)異常搏動(dòng) 右心室肥大……胸骨左緣第3—4肋間心尖搏動(dòng) 肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，腹主動(dòng)脈瘤……劍突下搏動(dòng),(一) 視 診,心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱、范圍的改變：常因體型、體位、心臟疾病、胸部

7、疾病、腹部疾病而發(fā)生改變。,點(diǎn)金棒,,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),觸診是為了進(jìn)一步證實(shí)視診所見，還能發(fā)現(xiàn)視診未能查覺的體征。檢查方法：通常以全手掌、手掌尺側(cè)或2～4指腹觸診。,(二) 觸 診,點(diǎn)金棒,,可按心臟瓣膜聽診的順序觸診。,檢查內(nèi)容： 1．心前區(qū)搏動(dòng) 確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，觸診較視診更準(zhǔn)確。,２,１,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基

8、本知識(shí),,左心室肥大時(shí),觸診時(shí)呈抬舉樣搏動(dòng)(無心衰時(shí))，為左心室肥大的可靠體征。 2．震顫:是用手觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)微振動(dòng)，又稱貓喘。是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。見于心臟瓣膜狹窄等。,3．心包摩擦感 是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦震動(dòng)感,見于心包膜炎癥。以胸骨左緣第4肋間處，坐位前傾或呼氣末最明顯。 當(dāng)心包滲液增多時(shí)，摩擦感消失。,把你的手放在心臟所需要觸及的部位，去感覺心臟跳動(dòng)中的變化→抬舉樣搏動(dòng)、震顫、

9、心包摩擦感。,(二) 觸 診,點(diǎn)金棒,,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),心臟叩診用于確定心臟的大小、形狀及其在胸腔中的位置。心臟不含氣，叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)，但心左、右緣被肺遮蓋的部分叩診則呈相對(duì)濁音。心相對(duì)濁音界反映的是心臟的實(shí)際大小 (圖),(三) 叩 診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),,⒉叩診順序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而內(nèi)。

10、 被評(píng)估者取坐位時(shí), 評(píng)估者板指與肋間垂直。 被評(píng)者仰臥位時(shí), 評(píng)估者板指與肋間平行。,(三) 叩 診,⒈叩診方法：指指叩診法。,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),2、正常心臟相對(duì)濁音界 右(cm) 肋間 左(cm) 2～3 Ⅱ　　 2～3 2～3　 Ⅲ

11、 3.5～4.5 3～4　 Ⅳ 5～6 Ⅴ 7～9 左鎖骨中線距前正中線8.0～10cm。,(三) 叩 診,胸骨(前正中線)中線與左鎖骨中線的間距起參考作用。成人左鎖骨中線至前正中線的距離為8.0-l0cm。正常心尖的位置在第5肋間,左側(cè)鎖骨中線內(nèi)0.5-1.Ocm處。,點(diǎn)金

12、棒,,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因心臟本身因素或心外因素而發(fā)生改變。 (1)心臟因素：左心室增大,點(diǎn)金棒,,(三) 叩 診,心濁音界向左下擴(kuò)大是左心室增大的特點(diǎn)。除形狀像草原上常穿的靴子樣，還好比一個(gè)向左下方生長的草莓。,4、濁音界改變的臨床意義,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),靴型心,心臟順鐘向轉(zhuǎn)位: 從腳向上看---順鐘向

13、, 向左向后旋轉(zhuǎn)。,點(diǎn)金棒,,心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因心臟本身因素或心外因素而發(fā)生改變。 心臟因素 1 )、左心室增大(靴型心)，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 2 )、右心室增大：心濁音界向左擴(kuò)大但不向下,顯著增大時(shí), 心濁音界向左右擴(kuò)大。,(三) 叩 診,4、濁音界改變的臨床意義,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),4)、左心房與肺

14、動(dòng)脈擴(kuò)大： 心腰部飽滿或膨出，心濁音界呈梨形。見于二尖瓣狹窄。,4,,5,點(diǎn)金棒,,依據(jù)水往低處流的自然規(guī)律,坐位上窄下寬呈燒瓶樣, 臥位時(shí)上下一樣寬呈直筒瓶。,4、濁音界改變的臨床意義,3,5 )、心包積液： 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位改變而改變。,3)、雙心室增大： 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大呈普大型心。,(三) 叩 診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),(2)

15、 心外因素： 大量胸腔積液和氣胸……心界叩不出，健側(cè)心界向外移位 肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大，如與心濁音界重疊……心濁音界叩不出肺氣腫……心濁音界縮小或叩不出腹腔大量積液或巨大腫瘤，使膈肌上抬，心臟呈橫位……心界擴(kuò)大,4、濁音界改變的臨床意義,(三) 叩 診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),對(duì)疑有二尖瓣狹窄者,宜囑患者取右側(cè)臥位；對(duì)疑有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者,宜囑患者取上半身

16、前傾坐位；,（四）、心臟聽診,聽診內(nèi)容：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。,點(diǎn)金棒,二尖瓣區(qū)和主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)是最常用的聽診區(qū)。,,,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),(一) 心臟瓣膜聽診區(qū)　　心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導(dǎo)至胸壁不同部位，于體表聽診最清楚處即為該瓣膜聽診區(qū)?！　鹘y(tǒng)的心瓣膜聽診區(qū)為…四個(gè)瓣膜 五個(gè)區(qū)。,（四）、心臟聽診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙

17、-----基本知識(shí),(二) 聽診順序 二尖瓣區(qū) → 肺動(dòng)脈瓣區(qū) → 主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū) → 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) → 三尖瓣區(qū),點(diǎn)金棒,逆鐘向聽一圈, 養(yǎng)成習(xí)慣后不容易遺漏。,,（四）、心臟聽診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),(三) 聽診內(nèi)容　　1. 心率：是指每分鐘心搏數(shù)。正常成人心率范圍為60～100次／min，3歲以下兒童多在100次／min以上，老年人偏慢。成人心率超過100次／min，

18、嬰幼兒心率超過150次／min，稱竇性心動(dòng)過速。心率低于60次／min稱竇性心動(dòng)過緩。,點(diǎn)金棒,,,（四）、心臟聽診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),2.心律：指心臟搏動(dòng)的節(jié)律。正常人心跳節(jié)律整齊?！　÷犜\能發(fā)現(xiàn)的最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。 　1)期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的一次心跳?！　　÷犜\特點(diǎn)為：①心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇；②提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，

19、第二音減弱。,（四）、心臟聽診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),,2)心房顫動(dòng)：是由于心房內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽診特點(diǎn)為：①心室律完全不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等；③室率大于脈率(脈搏短絀)。 絕對(duì)不規(guī)則----沒有規(guī)律。,,3. 正常心音：　　正常心音有四個(gè)，按其出現(xiàn)的先后依次命名為S1、 S2、S3、和S4。通常只能聽到S1和S2，兒童和青少年期也可聽到S3 ,S4一般不

20、易聽到, 如聽到多數(shù)為病理性。　　(1) 第一心音:標(biāo)志著心室收縮期的開始，由四種成份組成(主要由二、三尖瓣關(guān)閉，主、肺動(dòng)脈瓣開放產(chǎn)生振動(dòng)所引起) 。,（四）、心臟聽診,第一心音為關(guān)后門(二尖瓣和三尖瓣)的聲音。,,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),(2)第二心音：標(biāo)志著心室舒張期的開始，也由四種成份組成(主要由主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，二、三尖瓣開放產(chǎn)生振動(dòng), 以及血流在主、肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速所引起) 。,（四）、

21、心臟聽診,3. 正常心音：,第二心音的為關(guān)前門(主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣)的聲音。,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),正確的區(qū)分了S1和S2之后，才能判定心臟收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期。,（四）、心臟聽診,(3)第三心音出現(xiàn)在心室快速充盈期之末(即舒張?jiān)缙?，距第二心音之后0.12～0.18s，其產(chǎn)生與心室快速充盈末血流沖動(dòng)室壁產(chǎn)生振動(dòng)有關(guān)。 (4) 第一心音與第二心音的比較,3. 正常心音：,

22、,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),第一心音 第二心音音調(diào) 較低 較高強(qiáng)度 較響 較S1低性質(zhì) 較鈍 較S1清脆所占時(shí)

23、間 較長，持續(xù)約0.1s 較短，持續(xù)約0.08s與心尖搏動(dòng)關(guān)系 同時(shí)出現(xiàn) 之后出現(xiàn)聽診部位 心尖部最清晰 心底部最清晰產(chǎn)生機(jī)理標(biāo)志意義 心室收縮 心室舒張間隔時(shí)間 收縮期時(shí)間短 舒張期時(shí)間長,與心音強(qiáng)弱有關(guān)的因素： 心臟因素----

24、心室肌收縮力、心室充盈情況、瓣膜彈性、活動(dòng)性及位置高低有關(guān)。心外因素----胸壁厚度、肺含氣量多少等。S1強(qiáng)度的改變主要反映二尖瓣的病變。,(1)心音強(qiáng)度改變：S1增強(qiáng)見于：①二尖瓣狹窄(瓣膜尚未鈣化僵硬) ……由于左心室充盈減少，于舒張期二尖瓣位置較低，收縮時(shí)間亦相應(yīng)縮短。②高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)……由于心動(dòng)過速及心室收縮力增強(qiáng)所致。S1減弱見于：①二尖瓣關(guān)閉不全……由于左室過度充盈，二尖瓣位置較高，活動(dòng)幅度減小所致； ②

25、心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭……系由于心肌收縮力減弱使S1低鈍所致。S1強(qiáng)弱不等……心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速、頻發(fā)室性期前收縮及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。,（四）、心臟聽診,4.心音改變及其臨床義：,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),第二心音改變：①主動(dòng)脈內(nèi)壓增高……A2增強(qiáng)，可帶有高調(diào)金屬撞擊音，主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。②肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高……P2增強(qiáng)，主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭、肺

26、心病。③主動(dòng)脈內(nèi)壓降低……A2減弱，主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。④肺動(dòng)脈內(nèi)壓降低……P2減弱，主要見于肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。,（四）、心臟聽診,4.心音改變及其臨床義：,高循環(huán)阻力、高血流、高血壓→半月瓣關(guān)閉有力→振動(dòng)大→聲音響; 低循環(huán)阻力、低血流、低血壓→半月瓣關(guān)閉障礙→振動(dòng)小→聲音弱。,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),S1、S2同時(shí)改變：①S1、S2同時(shí)增強(qiáng)……見于心臟

27、活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒波動(dòng)、貧血等。②S1、S2同時(shí)減弱……見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴(yán)重受損，左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫或休克等循環(huán)衰竭時(shí)。,4.心音改變及其臨床義：,同時(shí)增強(qiáng)主要見于心外因素;同時(shí)減弱既可以見于心外因素，更多的見于心臟因素。,（四）、心臟聽診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),2)心音性質(zhì)改變：心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有低鈍特征而與第二心音相似，且多有心率增快，致收縮期與舒

28、張期幾乎相等，聽診有如鐘擺的"dido聲”，稱鐘擺律，又因此音酷似胎心音，又稱胎心律，為急性心肌梗死和重癥心肌炎的重要體征。,點(diǎn)金棒,,（四）、心臟聽診,4.心音改變及其臨床義：,兩個(gè)聲音都一樣, 聽起來就像舊擺鐘。,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),3)心音分裂：聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)心音的現(xiàn)象稱為心音分裂。S2分裂：(肺動(dòng)脈瓣狹關(guān)閉與于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不同步)①生理分裂：見于正常人，于深吸氣末

29、可聞及。,（四）、心臟聽診,4.心音改變及其臨床義：,心臟收縮時(shí)→二尖瓣和三尖瓣幾乎是同時(shí)關(guān)閉→構(gòu)成S1,心臟舒張時(shí)→主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣幾乎也是同時(shí)關(guān)閉→構(gòu)成S2。,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),,②病理分裂： 二尖瓣關(guān)閉不全(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前)； 肺動(dòng)脈瓣狹窄(肺動(dòng)脈瓣狹關(guān)閉遲于主動(dòng)脈瓣)； 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄(主動(dòng)脈瓣狹關(guān)閉遲于肺動(dòng) 脈瓣---逆分裂)；

30、房間隔缺損(肺動(dòng)脈瓣狹關(guān)閉遲于主動(dòng)脈瓣--固定分裂)； 室間隔缺損(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前)等先天性心血管病。,(5)額外心音：為在S1、S2之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音，與心臟雜音不同。 最常見:舒張?jiān)缙陬~外心音，它出現(xiàn)在S2之后，與原有的Sl、S2組成三音律，當(dāng)心率＞100次／min時(shí)，聽診似馬奔跑的蹄聲，故又稱舒張?jiān)缙诒捡R律。 聽診特點(diǎn)：S2之后，音調(diào)較低，強(qiáng)度弱，以心尖部及呼氣末聽診最明顯。,（四

31、）、心臟聽診,4.心音改變及其臨床義：,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),聽到似草原上狂馬奔跑的蹄聲→就應(yīng)想到心臟累到了極點(diǎn)(嚴(yán)重左心衰發(fā)生了) 。,5.心臟雜音 心臟雜音(cardiac murmurs)是指除心音和額外心音以外, 在心臟收縮和舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。其特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較長，強(qiáng)度、頻率不同，可與心音完全分開或連續(xù)，甚至完

32、全掩蓋正常心音。,（四）、心臟聽診,,聽 診,觸 診,叩 診,視 診,浪里淘沙-----基本知識(shí),沙里淘金-----基本理論,正常血流呈層流（就像平靜的河水流動(dòng)一樣），不發(fā)出聲音。當(dāng)血流加速（漲大水時(shí)）、異常血流通道（兩河交匯處）、血流管徑的異常（狹窄或關(guān)閉不全）以及血黏度的改變（比較倒油和倒水時(shí)產(chǎn)生的聲音）等，均可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蛐郎u而沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動(dòng)，而產(chǎn)生相應(yīng)部位的雜音。,1、雜音產(chǎn)生的機(jī)制,沙里淘金--

33、---基本理論,①血流加速(＞72cm／s時(shí))：②瓣膜口、大血管通道狹窄：③瓣膜口關(guān)閉不全：④異常血流通道：⑤心腔內(nèi)有漂浮物：⑥大血管瘤樣擴(kuò)張：,2、雜音產(chǎn)生的原因,血液在心臟和血管里流動(dòng)、就像河水在河里流動(dòng), 只要出現(xiàn)打破河水平靜流動(dòng)的因素時(shí), 就會(huì)出現(xiàn)異常聲音。,最響部位：雜音的最響部位就是病變部位。 時(shí)期：發(fā)生在第一心音和第二心音之間的雜音稱收縮期雜音；發(fā)生在第二心音與下一次心搏的第一心音之間的雜音稱舒張期雜音；連

34、續(xù)出現(xiàn)在收縮期雜音和舒張期的雜音稱連續(xù)性雜音。 性質(zhì)：雜音的性質(zhì)常以吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂音樣等來形容。按音調(diào)高低又可進(jìn)一步分為柔和、粗糙兩種。 強(qiáng)度：一般來說狹窄越重、血流速度越快、狹窄口兩側(cè)壓力階差越大，雜音越強(qiáng)。 收縮期雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級(jí)分級(jí)法(表一)。記錄方法為3／6級(jí)雜音。,沙里淘金-----基本理論,3、雜音聽診要點(diǎn),表 （一）雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別 聽診特點(diǎn)　1

35、 微弱、安靜環(huán)境下須仔細(xì)聽診才能聽到　2 較易聽到，不太響亮　3　明顯雜音，較響亮　4 雜音響亮　5 很響亮的雜音，但聽診器離開胸壁即聽不到　6 雜音震耳，即使聽診器離開胸壁一定距離也能 聽到雜音的傳導(dǎo)：雜音沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。,沙里淘金-----基本理論,3、雜音聽診要點(diǎn),表（二） 心臟雜音聽診部位及其雜音傳導(dǎo) 病變

36、 時(shí) 期 最響部位 傳 導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全 SM 　　心尖部 　　　左腋下、左肩胛下區(qū)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 DM 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 胸骨下端、心尖部主動(dòng)脈瓣狹窄 SM 主動(dòng)脈瓣區(qū) 頸部、胸骨上窩肺動(dòng)脈瓣關(guān)

37、閉不全 DM 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第3肋間二尖瓣狹窄 DM 局限于心尖部肺動(dòng)脈瓣狹窄 SM 局限于胸骨左緣第2肋間室間隔缺損 SM 局限于胸骨左緣第3、4肋間,沙里淘金-----基本理論,3、雜音聽診要點(diǎn),①體位：改變體位可使某些雜音的強(qiáng)度發(fā)生變化

38、 左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期雜音更明顯 前傾坐位：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯 仰臥位：二、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯。 由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音增強(qiáng)。由臥位或下蹲位到迅速站立，則可使上述雜音減弱。②呼吸：呼吸可改變左、右心室的排血量及心臟的位置，影響雜音的強(qiáng)度。 深吸氣：心臟順鐘向轉(zhuǎn)

39、位，右心發(fā)生的雜音增強(qiáng)； 深呼氣：心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，左心發(fā)生的雜音增強(qiáng)； 吸氣后緊閉聲門，用力作呼氣動(dòng)作：左、右心發(fā)生的雜音減弱。③運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，心排血量增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)。,,沙里淘金-----基本理論,4、雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系,收縮期雜音 二尖瓣區(qū)： 功能性(見于發(fā)熱等)，聽診特點(diǎn)：性質(zhì)柔和，呈吹風(fēng)樣，一般在2／6級(jí)以下)、 相對(duì)性(因

40、左心室擴(kuò)張)，聽診特點(diǎn)：性質(zhì)柔和，呈吹風(fēng)樣)； 器質(zhì)性(主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全)，聽診特點(diǎn)： 3／6級(jí)以上、粗糙、收縮期吹風(fēng)樣雜音,可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，呼氣及左側(cè)臥位時(shí)明顯。 三尖瓣區(qū)： 右心室擴(kuò)大所致的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全引起，極少數(shù)為器質(zhì)性。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,雜音的臨床評(píng)估,主動(dòng)脈瓣區(qū)： 主動(dòng)脈瓣狹，聽診特點(diǎn)：性質(zhì)粗糙，噴射樣或吹風(fēng)樣

41、，常伴震顫及A2減弱，多向頸部傳導(dǎo)。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)： 以功能性多見，常見于健康兒童和青少年。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)生相對(duì)性雜音。 胸骨左緣第3、4肋間 室間隔缺損時(shí)，聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴震顫。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,雜音的臨床評(píng)估,收縮期雜音,舒張期雜音二尖瓣區(qū)： 器質(zhì)性：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，聽診特點(diǎn)：隆隆樣，常伴震

42、顫及S1增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音； 相對(duì)性二尖瓣狹窄(見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，此音又稱Austin Flint雜音)，聽診特點(diǎn)：柔和，無震顫和開瓣音)。主動(dòng)脈瓣區(qū): 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，聽診特點(diǎn)：嘆氣樣，于胸骨左緣第3肋間最清晰。肺動(dòng)脈瓣區(qū)： ①肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全,聽診特點(diǎn)：性質(zhì)呈嘆氣樣，于胸骨左緣第2肋間最響。常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病等。 ②連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。聽

43、診特點(diǎn)：于第一心音后不久開始，持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期，響亮、粗糙，似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)的噪聲，故又稱機(jī)器樣雜音。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,雜音的臨床評(píng)估,心臟聽診,6：心包摩擦音 音響特點(diǎn)； 聽診部位； 臨床意義：見于心包炎。,血管評(píng)估,血管雜音周圍血管征：檢查方法不一樣，臨床意義一樣。1.水沖脈2.毛細(xì)血管搏動(dòng)診3. 動(dòng)脈槍擊音4. Duroziez雙重雜音5.頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng),路看風(fēng)云-----綜合

44、評(píng)判,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征 (一)二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄是我國很常見的心臟瓣膜病，主要由風(fēng)濕病引起。當(dāng)二尖瓣口面積明顯縮小(正常為4．0—6．0cm)時(shí)。 病理生理改變?yōu)? 二尖瓣狹窄 在左心房收縮→→→→→→ 左心房血流進(jìn)入左心室受阻→左心房內(nèi)壓增高→左心房肥大擴(kuò)張→左心房淤血→肺靜脈回流受阻→肺靜脈淤血→影響氣體交換→呼吸困難等。

45、 →肺動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)阻力增加→右心室后負(fù)荷增加→右心室肥大→右心衰竭。,臨床表現(xiàn): 癥狀:呼吸困難為最早期的癥狀，初為勞力性呼吸困難，隨病情加重，出現(xiàn)休息時(shí)呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，甚至急性肺水腫，可伴有咳嗽和咯血。 體征:視診:典型者呈“二尖瓣面容”。 觸診:心尖部可觸及舒張期震顫。 叩診:中度以上

46、狹窄，心濁音界可呈“梨形心”。 聽診:在心尖部聽到舒張期、隆隆樣、不傳導(dǎo)、左側(cè)臥位更明顯的雜音。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,(二)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全有急性和慢性兩種類型。急性者常由感染或缺血壞死引起的腱索斷裂或乳頭肌壞死所致。慢性者常見病因?yàn)轱L(fēng)濕性、二尖瓣脫垂等。 病理生理改變?yōu)? 二尖瓣關(guān)閉不全

47、 →心排血量降低 當(dāng)左心室收縮時(shí)→→→→→→→→返流人左心房 舒張期 部分血液 ↓ →左心房肥厚、擴(kuò)張→→→左心室前負(fù)荷增加→左心室肥厚、擴(kuò)張→左心衰竭。 ↓ ↓

48、 ↓左心室舒張末期壓力 左心房壓力明顯上升→肺瘀血出現(xiàn)→肺動(dòng)脈高壓→右心室衰竭。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,臨床表現(xiàn) 癥狀:慢性二尖瓣關(guān)閉不全早期癥狀不明顯，一旦出現(xiàn)，多不可逆，主要以心排血量減少所致的乏力或因肺瘀血而產(chǎn)生的勞力性呼吸困難為主要癥狀。 體征: 視診: 左

49、室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位。 觸診: 心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。 叩診: 心濁音界向左下擴(kuò)大，晚期可向兩側(cè)擴(kuò)大。 聽診: 最主要特征是在心尖部聽到3／6 級(jí)以上的粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)?？捎蠵2亢進(jìn)。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,(二)二尖瓣關(guān)閉不全,(三)主動(dòng)脈瓣狹窄 主動(dòng)脈瓣狹窄見于風(fēng)濕性心臟病

50、、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄或先天性畸形。 病理生理改變?yōu)? 主動(dòng)脈瓣狹窄 →左心室(后負(fù)荷增加)排血阻力加大→左心室肥厚。 左心室收縮時(shí)→→→→→→→→排血量降低，冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈血流量減少→心、腦供血不足的癥狀。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,,臨床表現(xiàn): 癥狀:輕者癥狀不明顯。中、重度狹窄者，常見呼吸困難、暈厥和心絞痛。

51、體征:視診:心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，位置正?；蛞葡蜃笙?。 觸診:心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，主動(dòng)脈瓣區(qū)可觸及收縮期震顫。 叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大。 聽診:胸骨右緣第2肋間可聽到粗糙、響亮、噴射樣收縮期雜音，可向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)。,(四)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全最常見于風(fēng)濕性心臟病，其次為感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病和動(dòng)脈硬化。

52、病理生理改變?yōu)? 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左心室舒張時(shí)→→→→→→→→左心室→左心室因容量負(fù)荷過重而擴(kuò)張→收縮壓增高,舒張壓降低→脈壓增大→周圍血管征。 血液從主動(dòng)脈返流→→→→→周動(dòng)脈供血不足及的表現(xiàn)。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,臨床表現(xiàn): 癥狀:癥狀出現(xiàn)較晚，可有乏力、心悸、頭暈或心絞痛。 體征:視診：心尖搏動(dòng)向左下移位。 觸診：心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。

53、 叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部凹陷，呈“靴形心”。 聽診：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聽到舒張期、嘆氣樣、并向心尖部和胸骨下端傳導(dǎo)的雜音。 周圍血管征：水沖脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音和Dumdez雙重雜音。,(五)心包積液 心包積液由感染性(結(jié)核性、化膿性感染)和非感染(風(fēng)濕性、尿毒癥性等)因素引起的心包腔內(nèi)液體積聚。

54、主要病理生理改變?yōu)? 心包積液→心包腔內(nèi)壓力增高→心臟舒張受限→回心血量減少，心排血量下降，全身靜脈壓及肺循環(huán)壓力增高。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,心包積液,臨床表現(xiàn): 癥狀:心前區(qū)悶痛、心悸、呼吸困難，鄰近器官壓迫癥狀如干咳、吞咽困難，感染者還可有發(fā)熱、出汗、乏力等。 體征: 視診:心尖搏動(dòng)減弱或消失。 觸診

55、:心尖搏動(dòng)在心濁音界之內(nèi)。 叩診:心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位改變而變化。 聽診:炎癥滲出早期主要體征為心包摩擦音。滲出液增多時(shí)心音弱而遙遠(yuǎn)。 其他體征：頸靜脈怒張、奇脈、脈壓變小、靜脈壓增高、肝腫大、腹水、下肢水腫等。,(六)心力衰竭 心力衰竭指在靜脈回流無器質(zhì)性障礙的情況下，心肌損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。

56、以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血及組織血液灌注不足為主要特征。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征,1.慢性心力衰竭,慢性左心衰竭： 主要病理改變?yōu)? 高血壓性心臟病、冠心病、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣關(guān)閉不全、心肌病等疾病→左心室心肌收縮力→肺靜脈回流受阻→肺靜脈增高→肺循環(huán)瘀血→肺水腫(嚴(yán)重者)。臨床表現(xiàn): 癥狀： 呼吸困難為左心衰的主要癥狀，早期為勞力性呼吸困難。以后發(fā)展為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難

57、，重者呈急性肺水腫?？人?、咳痰：是左心衰的早期癥狀，夜間多發(fā)，臥位加重，坐位或立位減輕。痰 多為漿液性，呈白色泡沫狀，痰中可帶血絲。肺水腫時(shí)呈特征性的粉紅色泡沫樣痰。 體征：發(fā)紺和端坐呼吸。左心室擴(kuò)大。心尖部第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律。雙肺底可聞及濕噦音，肺水腫時(shí)布滿大、中、小水泡音，可出現(xiàn)交替脈。,慢性右心衰： 病理生理改變是:肺氣腫、肺源性心臟病→肺動(dòng)、靜脈閉塞→肺血管床減少→肺循環(huán)阻力升高→

58、右心室后負(fù)荷增加→右心室肥厚→右心室衰竭→上、下腔靜脈回流受阻→體循環(huán)瘀血。 臨床表現(xiàn): 癥狀:食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、尿少及水腫等。 體征:發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，水腫開始出現(xiàn)于身體下垂部位，重者可有全身水腫、腹水、胸水。右心室擴(kuò)大，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，劍突下可見明顯搏動(dòng)。第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律。,路看風(fēng)云-----綜合評(píng)判,循環(huán)系統(tǒng)常見疾病的

59、主要癥狀和體征,(六)心力衰竭,(六)心力衰竭,(3)全心衰：左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在，兩者程度可不同，常以一側(cè)為主。 2．急性心力衰竭 以急性左心衰較常見。見于突然發(fā)生的嚴(yán)重心臟病變，如心肌梗死、高血壓危象。以急性肺水腫為主要表現(xiàn)。 癥狀:病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，頻頻咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。 體征:端坐體位，伴煩躁不安、大汗淋漓、面色灰白、口唇發(fā)紺。聽診兩肺底滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，心

60、尖部舒張期奔馬律，但常被肺部噦音掩蓋。血壓隨病情進(jìn)展下降，重者可出現(xiàn)心源性休克。,一、以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案1.有關(guān)期前收縮正確的是A.心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇B.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音增強(qiáng)C.提前出現(xiàn)的那次心跳第一心音后的第二心音減弱D.期前收縮如每隔一個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)稱二聯(lián)律E.以上都是2.有關(guān)心臟雜音聽診分析要點(diǎn)哪項(xiàng)不正確A.最響部位

61、 B.時(shí)期和性質(zhì) C．強(qiáng)度和傳導(dǎo)方向D.雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系 E．雜音的發(fā)生機(jī)制3.男，62歲，查體：心尖搏動(dòng)于左側(cè)第6肋間鎖骨中線外1．5em處，呈抬舉感，提示A. 左心室擴(kuò)大 B．左心室肥大 C．右心室肥大 D. 左心房擴(kuò)大 E.心包積液4.女，38歲，心臟叩診左側(cè)第3肋間心濁音界擴(kuò)大，心界呈梨形，應(yīng)考慮為A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

62、 B．二尖瓣狹窄 C．心包積液 D.高血壓性心臟病 E．二尖瓣關(guān)閉不全,單 選 題,,一展身手 ----試題測(cè)試,試 題,答 案,5．女，31歲，心慌、氣短3年，加重1周，查體：P 85次／min，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率126次／min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及響亮的舒張期隆隆樣雜音和5／6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，并向左腋下傳導(dǎo)。首先考慮最可能為A.二尖瓣狹窄 B二尖瓣

63、關(guān)閉不全 C．二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全 D主動(dòng)脈瓣狹窄 E．室間隔缺損6．脈搏短絀提示A.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 B．心房顫動(dòng) C左心室衰竭 D．心包填塞 E．多發(fā)性大動(dòng)脈炎二、提供一個(gè)案例，下設(shè)若干道考題。在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選擇一個(gè)最佳答案。 女，16歲。主訴心悸1個(gè)月余，既往無類似病史。查體：脈率98次／min，心率120次／min。

64、7．此種脈率少于心率現(xiàn)象稱 A.水沖脈 B．交替脈 C．脫落脈 D．奇脈 E．脈搏短絀8．給此病人心臟聽診時(shí)，發(fā)現(xiàn)其心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，考慮為 A.過早搏動(dòng) B．心房顫動(dòng) C．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 D．緩脈 E．休克,,一展身手 ----試題測(cè)試,試 題,答 案,單 選 題,9．此病人最可能患A.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 C．冠心病

65、 B.甲狀腺功能亢進(jìn)D.先天性心臟病 E．心臟神經(jīng)官能癥10．最可能出現(xiàn)的心臟雜音表現(xiàn)是 A.心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音 B.胸骨左緣第三、四肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音 C.胸骨左緣第三肋間可聞及吸氣樣舒張期雜音 D.心尖部舒張期隆隆樣雜音 E.以上都不可能,,一展身手 ----試題測(cè)試,試 題,答 案,單 選 題,三、以下每一道考

66、題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案，請(qǐng)從中選擇所有正確答案。11．二尖瓣關(guān)閉不全的體征有 A.心尖搏動(dòng)向左移位 B.抬舉性心尖搏動(dòng) C.心濁音界可向兩側(cè)擴(kuò)大 D.心尖部可聞及3／6級(jí)以上的吹風(fēng)樣收縮期雜音 E.第一心音增強(qiáng)12．心臟聽診的內(nèi)容應(yīng)包括 A.心率 B．心音 C．心律 D．心包摩擦音 E．雜音13．心房顫動(dòng)的主要聽診特點(diǎn)為A.心律絕對(duì)不

67、齊 B.第一心音強(qiáng)弱不等 C.脈率少于心率 D.心室率超過130次／min E.可聽到第四心音 14．二尖瓣狹窄時(shí)癥狀可有 A.勞力性呼吸困難 B.胸骨右緣第二肋間可觸及收縮期震顫 C.聲音嘶啞 D.主動(dòng)脈區(qū)可聞及收縮期噴射性雜音 E.乏力、心絞痛15．風(fēng)心性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征有A.抬舉性心尖搏動(dòng) B.結(jié)核性腹膜炎 C

68、.心界向左下擴(kuò)大 D. S1分裂 E.主動(dòng)脈瓣第二心音減弱,多 選 題,,一展身手 ----試題測(cè)試,試 題,答 案,1. A 在各種致病因素的作用下，激動(dòng)提前起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)，所以在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的了一次心跳。聽診特點(diǎn)為：①心音提前出現(xiàn)，其后有一較長間歇；②提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，第二音減弱。2. E 心臟雜音聽診分析要點(diǎn)主要是指根據(jù)心臟雜音，判斷臨床

69、疾病所必須要注意的內(nèi)容：部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向，雜音與體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的關(guān)系。而不須要分析雜音的發(fā)生機(jī)制。3. B 從心臟正常的解剖學(xué)投影來看, 當(dāng)左心室肥大時(shí), 心界向左向下擴(kuò)大, 當(dāng)不伴有心力衰竭時(shí), 心尖搏動(dòng)在向左下移位的同時(shí)呈抬舉性搏動(dòng); 如合并心力衰竭時(shí)抬舉性搏動(dòng)消失。而右心室肥大時(shí), 心界向左或向左向右而不向下擴(kuò)大, 也不會(huì)產(chǎn)生抬舉性心尖搏動(dòng)。4. B 二尖瓣狹窄時(shí)→左房內(nèi)的血液, 在心臟舒張時(shí)不能完全的

70、流入左室→使左房內(nèi)淤血→左房擴(kuò)大→從心臟正常的解剖學(xué)投影來看, 左房正好處于心腰部→X線正位片看到心臟影像呈梨形, 故把此影像稱之為梨形心。5. C 心臟雜音是診斷風(fēng)濕性心瓣膜病的主要診斷依據(jù); 臨床上風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者通常容易并發(fā)房顫。6. B 在心房顫動(dòng)和一部分早搏的患者, 由于心臟收縮時(shí)的強(qiáng)弱不等, 而導(dǎo)致心臟射血的量也不相等, 而出現(xiàn)射血量少的時(shí)侯, 不足以引起脈搏波動(dòng), 而出現(xiàn)心率數(shù)大于脈搏數(shù), 即脈搏短絀現(xiàn)象。,