人衛(wèi)版臨床醫(yī)學(xué)概要

1、臨床醫(yī)學(xué)概要,概念,醫(yī)學(xué)是研究人類健康與疾病的科學(xué)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)：診斷、治療和預(yù)防各種疾病的學(xué)科群 注意：重在了解,臨床醫(yī)學(xué)是研究診斷和防治疾病的學(xué)科群，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占有重要的地位，其內(nèi)容十分豐富，領(lǐng)域?qū)拸V、涉及諸多學(xué)科?！杜R床醫(yī)學(xué)概要》在內(nèi)容上以人體各器官系統(tǒng)為中心，以內(nèi)科學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床各學(xué)科（包括內(nèi)、外、婦、兒、傳染病和腫瘤等）組織編寫。簡(jiǎn)明扼要地論述了臨床診斷和防治的思路、原則、方法以及

2、各科常見病的診治原則。學(xué)好本課程對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，研究、診斷、防治等方面的原則和方法，對(duì)于從事醫(yī)學(xué)相關(guān)工作具有普遍性意義，是非臨床專業(yè)本科生重要的基礎(chǔ)課程。,臨床醫(yī)學(xué),臨床醫(yī)學(xué)定義：醫(yī)學(xué)科學(xué)中研究疾病的診斷、治療和預(yù)防的各專業(yè)學(xué)科的總稱。臨床醫(yī)學(xué)（Clinical medicine）是研究疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后，提高臨床治療水平，促進(jìn)人體健康的科學(xué)。它根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)結(jié)合研究疾病的病因、發(fā)病機(jī)理和病理過程，進(jìn)而確定診斷，

3、通過預(yù)防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復(fù)病人健康、保護(hù)勞動(dòng)力。臨床醫(yī)學(xué)是直接面對(duì)疾病、病人，對(duì)病人直接實(shí)施治療的科學(xué)。,起源,埃及 巴比倫印度 中國(guó),,古希臘醫(yī)學(xué),,,西醫(yī),羅馬,歐洲,歷史沿革（古希臘）,體液論 神妖將認(rèn)識(shí)建立在觀察客觀事實(shí)的基礎(chǔ)之上,,歷史沿革古羅馬,馬塞爾薩斯蓋倫,歷史沿革古希臘,希波克拉底宣言,歷史沿革中世紀(jì),蓋倫注意：停滯期,歷史沿革文藝復(fù)興,帕拉塞爾薩哈維,歷史

4、沿革18世紀(jì),臨床醫(yī)學(xué)基本方法的形成時(shí)期注意：博哈弗，莫爾加尼,歷史沿革19世紀(jì),細(xì)胞病理學(xué)細(xì)菌學(xué)藥理學(xué)：以臨床醫(yī)學(xué)和生理學(xué)為基礎(chǔ)，以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為手段，產(chǎn)生了實(shí)驗(yàn)藥理學(xué),歷史沿革19世紀(jì),奧恩布魯格 科爾維薩 拉埃內(nèi)克 聽診器血壓測(cè)量、體溫測(cè)量、體腔鏡檢查,診斷學(xué),,歷史沿革19世紀(jì),解剖學(xué) 麻醉法（全麻、局麻）防腐法 無菌法（石灰水，石碳

5、 酸）貝格曼術(shù)中處理,外科學(xué),,生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,1977年由美國(guó)羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾（Engel)首先提出，應(yīng)該用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會(huì)設(shè)計(jì)來對(duì)付疾病的破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度?！边@就是說，人們對(duì)健康和疾病的了解不僅僅包括對(duì)疾病的生理（生物醫(yī)學(xué)

6、）解釋，還包括了解病人（心理因素）、病人所處的環(huán)境（自然和社會(huì)因素）和幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系（社會(huì)體系）。,循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)的最新定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”,教學(xué)目的及要求,熟悉臨床醫(yī)學(xué)概念、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”及其“以人為本”思想。熟悉“循證醫(yī)學(xué)”概念了解如何

7、學(xué)好《臨床醫(yī)學(xué)概要》基本方法。,如何學(xué)好《臨床醫(yī)學(xué)概要》,明確學(xué)習(xí)目的把握臨床醫(yī)學(xué)概要特點(diǎn)：常見病，多發(fā)病樹立終生學(xué)習(xí)理念,,,謝謝,診斷學(xué)基礎(chǔ),,癥狀學(xué)symptomatology,,癥狀(symptom)，是指患者主觀感覺到不適或痛苦的異常感覺或疾病狀態(tài)。體征(sign)，是醫(yī)師或他人能客觀檢查到的改變。 疾病的癥狀很多，同一種疾病可以有不同的癥狀，不同的疾病可以有相同或相似的癥狀。醫(yī)生通過對(duì)癥狀的詳細(xì)詢

8、問進(jìn)行診斷、鑒別診斷，從而治療疾病。,常見癥狀-發(fā)熱,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，通過神經(jīng)、體液因素使機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱過程動(dòng)態(tài)平衡，體溫保持在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)（36℃－37℃）。機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。,發(fā) 熱fever,常見癥狀-發(fā)熱,致熱源分：外源性致熱原（exogenous pyrogen）： 各種病原體，炎癥滲出物，無菌性壞死物、抗原抗體復(fù)合

9、物。內(nèi)源性致熱原(endogenous pyrogen)： 白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子、干擾素等。,單核細(xì)胞 外源性致熱原 產(chǎn)生致熱原細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 組織巨噬細(xì)胞

10、 內(nèi)源性致熱原 體溫調(diào)節(jié)中樞 體溫調(diào)定點(diǎn)上移 交感神經(jīng) 軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)血管收縮 寒顫 散熱 產(chǎn)熱體溫升高,,,,,,,,,,,,,,,,常見癥狀-發(fā)熱,非致熱源引起的發(fā)熱：⑴體溫調(diào)節(jié)中樞受損。顱腦外傷、腦出血、炎癥等。特點(diǎn)

11、：高熱、無汗，一般的退熱藥物作用差，需用使用冰帽、冬眠降溫。⑵產(chǎn)熱過多。甲狀腺功能亢進(jìn)癥，癲癇持續(xù)狀態(tài)，特點(diǎn)：低熱，體溫一般不超過37.5℃，控制原發(fā)病后，體溫恢復(fù)正常。⑶散熱減少。廣泛的皮膚病，慢性心力衰竭，一般為低熱。,常見癥狀-發(fā)熱,臨床分類：感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱,常見癥狀-發(fā)熱,⑴無菌性壞死物質(zhì)的吸收：大手術(shù)后組織損傷、梗死、腫瘤組織壞死、溶血等，通常體溫不超過38.5℃，但急性溶血，體溫39℃以上。⑵抗原抗體復(fù)合物

12、：風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病，體溫37.5℃－38℃之間。⑶內(nèi)分泌代謝障礙；甲亢、重度脫水。⑷皮膚散熱減少⑸體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常⑹自主神經(jīng)功能紊亂，低熱為主。,常見癥狀-發(fā)熱,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱的分度：低熱 37.3－38℃ 中等度熱 38.1－39℃ 高熱 39.1－41℃

13、 超高熱 41℃以上 發(fā)熱的特點(diǎn)： ⑴T上升期：畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、乏力。 ⑵高熱期：皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸深快、出汗。 ⑶T下降期：出汗多、皮膚潮濕。,常見癥狀-發(fā)熱,熱型及臨床意義： 測(cè)量的體溫值記錄在體溫單上連成曲線，曲線的不同形態(tài)稱為熱型。 不同的病因所致的熱型不同 ，根據(jù)典型的熱型有助于疾病的診斷和鑒別診斷

14、。,常見癥狀-發(fā)熱,稽留熱（continued fever），體溫恒定維持在39－40℃數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、傷寒。,常見癥狀-發(fā)熱,弛張熱（remittent fever）,體溫在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過2℃。常見于敗血癥、重癥結(jié)核、化膿性炎癥。,常見癥狀-發(fā)熱,間歇熱（intermittent fever），體溫驟升后，持續(xù)數(shù)小時(shí)，驟降至正常水平，間歇期持續(xù)1到數(shù)天。常見與瘧

15、疾、急性腎盂腎炎。,常見癥狀-發(fā)熱,波狀熱（undulant fever），體溫逐漸上升39℃以上，又逐漸下降至正常。常見于布魯菌病?；貧w熱（recurrent fever），體溫驟升大39℃以上，持續(xù)數(shù)天，驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。不規(guī)則熱（irregular fever），發(fā)熱的體溫曲線無一定的規(guī)律。,常見癥狀-發(fā)熱,問診要點(diǎn)：起病情況：時(shí)間、誘因、程度等伴隨癥狀診治經(jīng)過發(fā)病后一般情況傳

16、染病接觸史、服藥史等,常見癥狀-發(fā)熱,發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰→呼吸系統(tǒng)疾病→⑴寒戰(zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰→大葉性肺炎；⑵盜汗、消瘦、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性→結(jié)核?。虎谴碳ば钥人?，痰中帶血絲，抽煙、年齡40歲以上→肺癌。發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉→消化系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有尿急、尿頻、尿痛→泌尿系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有貧血、皮膚粘膜出血、關(guān)節(jié)痛→血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。,治療發(fā)熱的非處方藥（OTC）,對(duì)乙酰胺基酚解熱作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用較弱，作用緩和而持久

17、，對(duì)胃腸道刺激小，較為安全有效?？勺鳛橥藷崴幍氖走x，尤其適宜老年人和兒童服用。 成人一次0.3～0.6g，一日劑量不宜超過2g。 阿司匹林解熱鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)。 布洛芬具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用。其鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，比阿司匹林強(qiáng)16～32倍。 貝諾酯為對(duì)乙酰胺基酚與阿司匹林的酯化物。對(duì)胃腸道的刺激小于阿司匹林。療效與阿司匹林相似，作用時(shí)間較阿司匹林及對(duì)乙酰氨基酚長(zhǎng)。,用藥注意事項(xiàng)使用解熱鎮(zhèn)痛藥可能掩蓋病情解熱鎮(zhèn)痛藥用于解熱一般不超過3日

18、不宜同時(shí)使用兩種以上的解熱鎮(zhèn)痛藥應(yīng)嚴(yán)格掌握用量，避免濫用老年人應(yīng)適當(dāng)減量，并注意兩次用藥間隔一定時(shí)間（4～6小時(shí)），同時(shí)在解熱時(shí)，須多次飲水和及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。 多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥（腸溶劑除外）宜在餐后服用 使用解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)，不宜飲酒或飲用含酒精的飲料避開禁用（孕婦在整個(gè)妊娠期應(yīng)禁用阿司匹林 ）,頭痛,,頭痛,頭痛是很多疾病的前驅(qū)癥狀或伴隨癥狀：急性感染性發(fā)熱，常伴有頭痛、發(fā)熱、頭暈高血壓、動(dòng)脈硬化病者突然發(fā)生劇烈頭痛，提示有腦

19、血管意外的可能劇烈頭痛伴精神癥狀，可能有內(nèi)臟出血早晨頭痛，且由咳嗽和打噴嚏引起，則可能是腦腫瘤,頭痛、頭暈、嘔吐或口角麻木、失語，可能是腦卒中、腦腫瘤的前兆；頭痛伴惡心，且一側(cè)瞳孔改變，可能有動(dòng)脈瘤單側(cè)頭痛伴對(duì)光敏感、惡心、嘔吐，可能是偏頭痛頭痛伴一側(cè)瞳孔擴(kuò)張、惡心、復(fù)視、眼后部疼痛、精神緊張，可能有腦出血,頭痛伴有僵硬、惡心、發(fā)熱和全身痛，可能有腦膜炎頭痛，一只眼視力突然改變、不能看全視野，伴頭暈，是腦卒中、腦血管損傷的表現(xiàn)

20、；一只眼突然失明，伴頭痛、頭暈，提示在頸動(dòng)脈發(fā)生病變或有損傷,偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛【偏頭痛的疼痛特征】疼痛通常是持續(xù)性、反復(fù)性頭痛往往是單側(cè)的，常在睡醒時(shí)發(fā)生，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、怕光、怕聲、對(duì)刺激敏感；此外，尚可出現(xiàn)腹瀉、頭暈、水腫、面色蒼白或出汗等癥狀,【緊張性頭痛疼痛特征】：可致頭、頸部肌纖維持續(xù)緊張，相應(yīng)部位的血管收縮或擴(kuò)張，致痛物質(zhì)釋放等，出現(xiàn)輕、中度頭痛，頭痛可擴(kuò)散至頸、肩、背部，痛時(shí)局部可有麻木、發(fā)硬、緊繃

21、感一般與焦慮、抑郁、妄想等神經(jīng)因素有關(guān)，患者可有人際關(guān)系緊張，工作不順心、心情壓抑、愿望難以實(shí)現(xiàn)等誘發(fā)因素,【三叉神經(jīng)痛疼痛特征】一側(cè)面部有反復(fù)發(fā)作性、短暫性、陣發(fā)性劇痛，性質(zhì)如閃電樣、灼燒樣、針刺樣痛，難以忍受發(fā)作無預(yù)兆，可由洗臉、刷牙、咀嚼、吞咽動(dòng)作誘發(fā),頭痛的藥物治療非處方藥可首選對(duì)乙酰氨基酚；布洛芬鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)；阿司匹林有明顯的鎮(zhèn)痛作用；對(duì)緊張性頭痛，長(zhǎng)期精神緊張者，推薦合并應(yīng)用谷維素、維生素B1人體內(nèi)缺乏維生素B1可

22、引起頭痛。游離的B1對(duì)血管性或精神緊張性頭痛均有一定的緩解作用,頭痛用藥注意事項(xiàng)首先要明確誘發(fā)原因，治療原發(fā)疾病，輕易不宜先用鎮(zhèn)痛藥，以免延誤病情解熱鎮(zhèn)痛藥用于頭痛一般不超過5日 阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬均對(duì)牙痛、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛及痛經(jīng)等鈍痛有較好的鎮(zhèn)痛效果，而對(duì)創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的絞痛幾乎無效 宜在飯后服用，或與食物同服，不宜空腹服用，同時(shí)不宜飲酒或飲用含有酒精的飲料,咳嗽與咳痰cough a

23、nd expectoration,常見癥狀-咳嗽與咳痰,咳嗽是機(jī)體保護(hù)性反射動(dòng)作，可阻止異物進(jìn)入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺內(nèi)淤積，維護(hù)肺部換氣功能等?？忍凳峭ㄟ^咳嗽動(dòng)作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出的病態(tài)現(xiàn)象。,常見癥狀-咳嗽與咳痰,病因：呼吸道疾?。貉装Y、異物、腫瘤、粉塵等刺激均可引起。胸膜疾?。盒啬ぱ?、氣胸，胸穿。心血管疾?。悍斡傺?、肺水腫、肺栓塞。中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎影響延髓咳嗽中樞。,常見癥狀-咳嗽與咳痰,臨床表現(xiàn)

24、： 咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽和濕性咳嗽咳嗽的時(shí)間節(jié)律：季節(jié)、晨起、夜間咳嗽的音色：嘶啞、金屬音調(diào)、陣發(fā)性連續(xù)咳嗽,常見癥狀-咳嗽與咳痰,痰的性狀和量：性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、血性痰量：24小時(shí)50ml以上痰量增多痰的顏色：黃色→細(xì)菌感染綠色→綠膿桿菌感染鐵銹色→大葉性肺炎巧克力色→阿米巴肺膿腫白粘痰牽拉成絲→白色念珠菌感染,常見癥狀-咳嗽與咳痰,伴隨癥狀：（1）發(fā)熱→呼吸系統(tǒng)感染、肺結(jié)核、胸膜炎（2）突發(fā)呼吸困

25、難→喉水腫、氣管異物、氣胸（3）胸痛→胸膜炎、肺炎、氣胸、肺癌（4）咯血→肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌（5）發(fā)作性呼吸困難、哮鳴音→支氣管哮喘、心源性哮喘（6）咳嗽、咳大量膿痰→肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)感染（7）杵狀指→支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌、膿胸,痰液,肺泡、支氣管、和氣管產(chǎn)生的分泌物,正常量：少,受刺激：增多，如呼吸道黏膜和肺泡受刺激時(shí)，可有痰液咳出，有時(shí)可混入唾液和鼻腔分泌物。,病理情況下痰中可出現(xiàn)細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、血細(xì)

26、胞，協(xié)助某些呼吸道疾病的診斷,一般性狀,痰液量顏色性狀氣味,量（24h為準(zhǔn)）,正常人：無痰，或少量泡沫或粘液樣痰,呼吸道病變：痰液增多，見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核等,痰量減少表示病情好轉(zhuǎn)，反之，加重,痰量突然增加并呈膿性：肺膿腫，或膿胸破入支氣管腔,性狀,粘液性痰：支氣管炎、支氣管哮喘、早起肺炎等,漿液性痰：肺水腫的特征，也見于肺淤血,膿性痰：呼吸系統(tǒng)化膿性感染，如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸向肺組織潰破,血性痰：痰

27、中混有血絲或血塊，如咳出純粹的血液或血塊稱為咯血。血性痰見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺吸蟲病等,顏色,無色或灰白色：正常,紅色或棕紅色：血性痰見于肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等；粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫，鐵銹色痰見于大葉性肺炎、肺梗死,黃色：化膿性支氣管炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺結(jié)核等,黃綠色：綠膿桿菌或干酪性肺炎,棕褐色：阿米巴肺膿腫、慢性充血性心力衰竭肺淤血,氣味,正常：無氣味,血性痰：可有血腥味,肺膿腫、支氣

28、管擴(kuò)張合并厭氧菌感染時(shí)可有惡臭,晚期肺癌：特殊臭味,匯總,肺膿腫：,痰量增加黃色膿性惡臭,肺結(jié)核,痰量增加紅色血性血腥味,支氣管擴(kuò)張,痰量增加紅色或黃色血性或膿性血腥味或惡臭味,肺癌,紅色血性晚期特殊臭味,咳嗽的OTC藥物治療 按咳嗽癥狀選擇刺激性干咳或陣咳癥狀為主，宜苯丙哌林或噴托維林按咳嗽的頻率或程度選擇劇咳——苯丙哌林咳嗽較弱——噴托維林按咳嗽發(fā)作時(shí)間選擇白日咳嗽——苯丙哌林夜間咳嗽——右美沙

29、芬,咳嗽用藥注意事項(xiàng)對(duì)痰液較多的咳嗽應(yīng)以祛痰為主，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥，應(yīng)與祛痰劑合用持續(xù)1周以上的咳嗽、鎮(zhèn)咳藥連續(xù)口服一周，癥狀未緩解或消失應(yīng)向醫(yī)師咨詢注意禁忌癥：右美沙芬可引起嗜睡，對(duì)駕車、高空作或操作機(jī)器者宜謹(jǐn)慎，對(duì)妊娠期婦女、嚴(yán)重高血壓者、有精神病史者禁用。苯丙哌林須整片吞服（對(duì)口腔黏膜有麻醉作用），。噴托維林5歲以下兒童不宜應(yīng)用（可造成兒童呼吸抑制）除用藥外還注意休息，注意保暖，戒除飲酒，忌吸煙，忌食有刺激性或辛辣食物,

30、咯 血,臨床癥狀,咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。 少量咯血有時(shí)僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。 一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要仔細(xì)鑒別。,鑒別時(shí)須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血

31、混淆。此時(shí)由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。,,嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。,對(duì)于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別,【病因與發(fā)生機(jī)制】 咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。,支氣管疾病,心血管疾病,其他,1、支氣管疾病,其發(fā)生機(jī)制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管粘膜或毛細(xì)血管通透性增加，或粘膜下血管破

32、裂所致。 常見有支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。,,2、肺部疾病,常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血．腎炎綜合征等。 肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團(tuán)菌肺炎，支原體肺炎有時(shí)也可出現(xiàn)痰中帶血。,在我國(guó)

33、，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤(rùn)型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。,,3、心血管疾病,其發(fā)生機(jī)制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣

34、管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。 較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓或原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。,,4、其他,血液?。喝绨籽?、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等某些急性傳染?。喝缌餍行猿鲅獰帷⒎纬鲅豌^端螺旋體病等風(fēng)濕性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白

35、塞病等氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等,【臨床表現(xiàn)】,1、年齡 2、咯血量 3、顏色和性狀,1.年齡,青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史(紙煙20支／日×20以上年)者應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性c兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。,2.咯血量,每日咯血量在100Hd以內(nèi)為小量1 00～500ml為中等量500ml以上

36、或一次咯血l00～500ml為大量。大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。,3.顏色和性狀,顏色為鮮紅色： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和出血性疾病鐵誘色血痰：典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血磚紅色膠凍樣痰：典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫痰：左心

37、衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死,【伴隨癥狀】,1、咯血伴發(fā)熱 多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。    2、咯血伴胸痛 見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。     3、咯血伴嗆咳 見于支氣管肺癌、支原體肺炎。 4、咯血伴膿痰 見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性

38、支氣管擴(kuò)張癥則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。,5、咯血伴皮膚粘膜出血 可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。     6、咯血伴杵狀指 見于支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。     7、咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,【問診要點(diǎn)】,1、確定是否咯血  2、發(fā)病年齡及咯血性狀  3、伴

39、隨癥狀  4、個(gè)人史,檢查,3.支氣管鏡檢查,2.X線檢查,1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、瘤細(xì)胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對(duì)明確咯血的病因幫助很大。,治 療,咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。,一般療法,1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。 　2、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持

40、大便通暢。,大咯血的緊急處理,1、保證氣道開放 　2、安排實(shí)驗(yàn)室檢查 3、配血：在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。 　　 4、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑 5、應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥，抗生素,止血藥物,1、垂體后葉素 含縮宮素和加壓素兩種不同的激素 加壓素可收縮小血管平滑肌，并有抗利尿作用，劑量加大時(shí)也有升血壓作用，能使肺血管收縮和肺循環(huán)血壓降低，肺血管破裂處得以血栓形成。 用于大量肺咯血、嘔血及尿崩

41、癥。也可用于產(chǎn)后出血、產(chǎn)后復(fù)舊不全，能促進(jìn)宮縮、引產(chǎn)。禁 忌 癥：(1)對(duì)本藥過敏 (2)妊娠高血壓綜合癥 (3)高血壓 (4)冠狀動(dòng)脈疾病。 (5)心力衰竭 (6)肺源性心臟病。 (7)有骨盆過窄、胎位不正、產(chǎn)道阻礙及剖宮產(chǎn)史者禁用本藥引產(chǎn)。,2、白眉蛇毒凝血酶,本品

42、是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒凝血酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示，本品小劑量時(shí)表現(xiàn)為促凝作用，大劑量時(shí)表現(xiàn)為抗凝作用。 有血栓病史者禁用。,卡絡(luò)磺鈉,本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力

43、，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血。,【適應(yīng)癥】用于泌尿系統(tǒng)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對(duì)泌尿系統(tǒng)療效較顯著，亦可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等。,【不良反應(yīng)】個(gè)別患者出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位紅、痛，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。,,胸痛,概述,疼痛是臨床常見癥狀疼痛具有保護(hù)作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克,發(fā)生機(jī)制：,各種刺激（物理或化學(xué)性）

44、 致痛物 游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū) 疼痛,,,,,致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物,包括: 乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等,胸痛的病因：,1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛2.心臟與大血管疾病3.呼吸系統(tǒng)疾病4.縱隔疾病5.其他:如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿

45、腫、脾梗塞等,發(fā)生機(jī)制：,各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)因子均可產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，引起胸痛。,2.胸痛部位: 胸壁皮膚炎癥性病變，局部常有紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)； 食管及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后； 肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多沿肋間神經(jīng)的走行分布； 心絞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放

46、射，有的放射至小指和無名指，有時(shí)也可放射到咽部、牙齦、面頰、下頜等處，常誤認(rèn)為牙痛；若為下壁心肌梗死，還可向上腹部放射。,胸痛的臨床表現(xiàn):,1.發(fā)病年齡: 青壯年胸痛應(yīng)注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等； 中老年人胸痛則應(yīng)考慮心絞痛、心肌梗死和肺癌等。,3.胸痛性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間:胸膜病變所致者多為刺痛、鈍痛或隱痛；心絞痛呈壓榨性伴有窒息感，一般不超過15分鐘；若持續(xù)時(shí)間超過30分

47、鐘，疼痛劇烈伴有恐懼感或?yàn)l死感，休息或含服硝酸甘油后不能緩解者，應(yīng)考慮急性心肌梗死；夾層主動(dòng)脈瘤多為突然發(fā)生的胸背部難以忍受的撕裂樣疼痛；肺梗死為突然發(fā)作的劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難、紫紺和咯血；帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣疼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；食管炎多為燒灼痛。,4.影響胸痛因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物時(shí)加?。恍啬げ∽兂Ｓ诤粑蚩人詴r(shí)加重；胸壁病變?cè)谛乩\(yùn)動(dòng)時(shí)加重；心絞痛于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)加重，休息、含服

48、硝酸甘油后多能迅速緩解；心肌梗死于運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息、含服硝酸甘油后均不能緩解。,呼吸困難 dyspnea,常見癥狀-呼吸困難,患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力。 健康人在重體力負(fù)荷時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。 常被描述為氣短、氣促，呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重的呼吸困難

49、伴鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。,常見癥狀-呼吸困難,病因：呼吸系統(tǒng)疾?。孩艢獾雷枞合⒙璺?、異物、腫瘤⑵肺疾?。悍窝?、肺不張、肺水腫、肺纖維化⑶胸廓疾?。簹庑?、大量胸腔積液⑷神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力⑸膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾?。盒乃?、心包壓塞其他：中毒、血液病、呼吸中樞疾患,常見癥狀-呼吸困難,肺源性呼吸困難： 由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二

50、氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難,常見癥狀-呼吸困難,吸氣性呼吸困難：原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征” 。常見疾?。汉聿考膊?，支氣管腫瘤、異物或氣管受壓,常見癥狀-呼吸困難,呼氣性呼吸困難：原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、緩慢。常見疾病：

51、支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。,常見癥狀-呼吸困難,混合性呼吸困難：原因：呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點(diǎn)：吸氣與呼氣均費(fèi)力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見疾?。褐匕Y肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，廣泛胸膜增厚者伴有運(yùn)動(dòng)受限，通氣障礙,常見癥狀-呼吸困難,心源性呼吸困難： 左心或右心衰竭引起。 左心衰竭呼吸困難： 機(jī)制：肺淤血，肺泡彈性降 低，肺順應(yīng)性下降

52、 引起。勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘,常見癥狀-呼吸困難,勞力性呼吸困難：呼吸困難的程度與體力負(fù)荷有關(guān)。機(jī)制：活動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量增加，加重心臟負(fù) 荷。特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解。見于心功能不全的早期。,常見癥狀-呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡1－2小時(shí)發(fā)生。機(jī)制：①迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低②小支氣管收縮，肺泡通氣減少③肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重

53、④呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時(shí)才刺激呼吸中樞特點(diǎn)：熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后 10－30min癥狀消失，伴有喘鳴。,常見癥狀-呼吸困難,急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導(dǎo)致。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困難發(fā)作生時(shí)，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律

54、。常見于高心、冠心、風(fēng)心、心肌炎和心肌病等。,常見癥狀-呼吸困難,右心衰竭呼吸困難：由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。機(jī)制：①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞②血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞③淤血肝、胸腹水、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，氣體交換面積減少常見疾?。郝苑涡牟?、滲出性或縮窄性心包炎,常見癥狀-呼吸困難,其他類型呼吸困難：（1）血中酸性代謝產(chǎn)物增多引起，常見于急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。 特點(diǎn)：呼

55、吸深長(zhǎng)規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機(jī)磷殺蟲藥等。 特點(diǎn)：呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異常。,常見癥狀-呼吸困難,（3）重癥顱腦疾患引起，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。 特點(diǎn)：顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律的異常。 （4）精神或心理因素引起，如癔癥。 特點(diǎn)：呼吸淺快，1分鐘可達(dá)60～100

56、次，常因通氣過度發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐溺，嚴(yán)重時(shí)可有意識(shí)障礙。,,（5）血源性呼吸困難貧血 呼吸淺 心率快,常見癥狀-呼吸困難,伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音→支氣管哮喘、心源性哮喘突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難→急性喉頭水腫、氣管異物、氣胸伴胸痛→胸膜炎、氣胸、急性心肌梗死、肺癌伴發(fā)熱→肺炎、肺膿腫、急性心包炎伴大量漿液性泡沫樣痰→急性左心衰、有機(jī)磷中毒伴咳嗽、大量膿痰→肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥并感染伴昏迷

57、→腦血管病、尿毒癥、糖尿病酮癥、肺性腦病,診斷學(xué) 之心悸,心悸：,是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。當(dāng)心率加快時(shí)感到心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,病因：,1、心臟博動(dòng)增強(qiáng) 心臟收縮力增強(qiáng)引起的心悸，可為生理性或病理性，生理性者見于：①健康人在劇烈運(yùn)動(dòng)或精神過度緊張時(shí)；②飲酒、喝濃茶或咖啡后；③應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因

58、、阿托品、甲狀腺片等。病理性者見于下列情況：（1）心室肥大：高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強(qiáng)。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負(fù)荷量，導(dǎo)致心室肥大，也可引起心悸。此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。,（2）其他引起心臟搏動(dòng)增強(qiáng)的疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M(jìn)，系由于基礎(chǔ)代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致心率加快。②

59、貧血，以急性失血時(shí)心悸為明顯。貧血時(shí)血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機(jī)體為保證氧的供應(yīng)，通過增加心率，提高排出量來代償，心率加快導(dǎo)致心悸。③發(fā)熱，此時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，心率加快，心排血量增加，也可引起心悸。④低血糖癥、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。,2、心律失常 心動(dòng)過速、過緩或其他心律失常時(shí)，均可出現(xiàn)心悸。,（1）心動(dòng)過速：各種原因引起的竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速等，均可發(fā)生心悸。（

60、2）心動(dòng)過緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二、三度房室傳導(dǎo)阻滯）、竇性心動(dòng)過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長(zhǎng)，心室充盈度增加，心搏強(qiáng)而有力，引起心悸。（3）其他心律失常：期前收縮、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)等，由于心臟跳動(dòng)不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺。,3、心臟神經(jīng)癥,由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。多見于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記

61、憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動(dòng)等情況下更易發(fā)生。,,β-腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時(shí)發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸、心動(dòng)過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。本病進(jìn)行普奈洛爾試驗(yàn)可以鑒別， β-腎上腺素能受體反應(yīng)亢進(jìn)綜合征，在應(yīng)用普奈洛爾后心電圖改變可恢復(fù)正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄浴?發(fā)生機(jī)制,心悸發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，一般

62、認(rèn)為心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及心搏出量改變有關(guān)。在心動(dòng)過速時(shí)，舒張期縮短、心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強(qiáng)而感心悸；心律失常如過早搏動(dòng)，在一個(gè)較長(zhǎng)的代償期之后的心室收縮，往往強(qiáng)而有力，會(huì)出現(xiàn)心悸。,,心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動(dòng)過速，心悸往往較明顯，而在慢性心律失常，如心房顫動(dòng)可因逐漸適應(yīng)而無明顯心悸。,,心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關(guān)，焦慮、

63、緊張及注意力集中時(shí)易于出現(xiàn)。心悸可見于心臟病者，但與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無癥狀的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，就無心悸發(fā)生。,伴隨癥狀,1、伴心前區(qū)痛：見于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、也可見于心臟神經(jīng)癥等。2、伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。3、伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇

64、房結(jié)綜合征等。,,4、伴貧血：見于各種原因引起的急性失血、此時(shí)常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。5、伴呼吸困難：見于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。6、伴消瘦及出汗：見于甲狀腺功能亢進(jìn)。,問診要點(diǎn),1、發(fā)作誘因、時(shí)間、頻率、病程。2、有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關(guān)癥狀。,,3、有無心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史

65、。4、有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。,水 腫edema,常見癥狀-水腫,細(xì)胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫是等滲液體的積聚，一般不伴有細(xì)胞水腫。當(dāng)細(xì)胞外間隙積液在5L以上時(shí)，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加2－4Kg）。水腫既是癥狀又是體征。,常見癥狀-水腫,發(fā)生機(jī)制：血管內(nèi)外液體交換的失平衡毛細(xì)血管流體靜壓升高血漿膠體滲透壓降低微血

66、管通透性增加淋巴回流受阻體內(nèi)外液體交換的失平衡—鈉水潴留,常見癥狀-水腫,水腫分類部位：全身性和局部性病因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。特點(diǎn)：凹陷性水腫、非凹陷性水腫,常見癥狀-水腫,心源性水腫(cardiac edema) 原因：體靜脈壓和毛細(xì)血管流體靜壓增高鈉水潴留 特點(diǎn)：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)及怒張水腫部位與重力有關(guān)，雙側(cè)對(duì)稱性 水腫多伴有呼吸困難 常見疾病：各種原

67、因引起的右心衰、全心衰,常見癥狀-水腫,腎源性水腫（renal edema）原因： 腎病性水腫：低蛋白血癥 腎炎性水腫：球-管失衡 特點(diǎn)：組織疏松部位，眼 瞼及顏面尿改變、高血壓、腎功能損害 常見疾病：腎炎和腎病綜合征,常見癥狀-水腫,肝源性水腫（hepatic edema）： 原因：門脈高壓低蛋白血癥淋巴回流障礙醛固酮增多 特點(diǎn)：水腫主要為腹水，漏出液脾大，側(cè)枝循環(huán)、肝功能減退表現(xiàn) 常見疾病

68、：肝硬化,常見癥狀-水腫,營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema） 慢性消耗性疾病長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引起，伴有消瘦，體重減輕等。粘液性水腫（myxedema） 非凹陷性水腫，主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫明顯，常見于甲狀腺功能低下癥。其他類型水腫： 藥物性水腫（糖皮質(zhì)激素、胰島素，甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。,常見癥狀-水