標題40號黑體加粗

1、女性生殖系統(tǒng)（十一）,,年臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師考試,,,(上皮內瘤樣變),,,原位癌,期,,,,根據(jù)“不典型增生（）” 侵犯高度，分為：①輕度（Ⅰ度）：病變局限在上皮層下；→Ⅰ②中度（Ⅱ度）：病變局限在上皮層下；→Ⅱ③重度（Ⅲ度）：病變局限在上全部皮層；→Ⅲ （原位癌）,Ⅰ期癌灶局限于子宮頸,：深度＜，寬度≤；期：深度≤期：深度～,期：病灶最大直徑≤,期：病灶最大直徑＞,Ⅱ期：癌灶已超出子宮，但未達盆壁或未達陰道

2、下,Ⅱ期：腫瘤侵犯陰道下，無明顯宮旁浸潤Ⅱ：臨床可見癌灶≤，Ⅱ：臨床可見癌灶＞,Ⅱ期：有宮旁浸潤，但未達到盆壁,,手術?。?Ⅲ期：超過Ⅱ期。癌灶擴散至盆壁和（或）累及陰道 下，導致腎盂積水或無功能腎,Ⅳ期：膀胱、直腸、遠處,【診斷】,.病史和臨床表現(xiàn),,.篩查：宮頸刮片細胞學檢查,.確診：宮頸活組織檢查,,,.宮頸錐切術,優(yōu)點：簡單、無創(chuàng)、可重復缺點：有假陰性結果：分級法；巴氏分級法,醋酸白試驗

3、：病變區(qū)變白碘試驗：病變區(qū)不染色陰道鏡：提高早期癌變的診斷率,宮頸刮片細胞學檢查多次陽性，活檢為陰性時宮頸活檢為原位癌不能排除侵潤癌時術前應做錐切,,,,接觸性出血,,篩查：宮頸刮片細胞學檢查,報告低度鱗狀上皮內病變（）高度鱗狀上皮內病變（）,巴氏分級報告：Ⅰ正常Ⅱ炎癥Ⅲ可疑Ⅳ可疑陽性Ⅴ陽性,,（低度磷狀上皮病變）,（高度磷狀上皮病變）,分級：,活檢?。?！,凡宮頸刮片細胞學檢查：.巴氏分級≥ Ⅲ可疑報告：

4、,,宮頸活組織檢查,確診：宮頸活組織檢查,鱗柱交接部的點處,碘試驗可疑區(qū)(不著色區(qū)）,陰道鏡觀察下可疑部位,取材活檢,,,,是確診宮頸癌及其癌前病變的最可靠依據(jù)。也是不可缺少的方法。,診斷治療：宮頸錐切術,！宮頸刮片細胞學檢查多次陽性，活檢為陰性時！宮頸活檢為原位癌不能排除侵潤癌時術前應做錐切！ Ⅱ 　 Ⅲ,宮頸病變,細胞學檢查,陰道鏡檢查宮頸活組織檢查,:Ⅰ級,Ⅱ,Ⅲ,,,,,,定期查,物理治療,宮頸椎切,全子宮切除,,,,,,

5、,【治療】,.宮頸浸潤癌：手術為主，放、化療為輔。,原則,早期患者（～Ⅱ期）——手術治療Ⅱ——放射治療化學治療：包括放療前或手術前的輔助化療和放治射治療并行的同步化療,,（）手術治療：,早期患者（～Ⅱ期）——手術治療年輕患者卵巢正常者——可保留卵巢,手術原則,,①Ⅰ期：子宮全切或宮頸錐切　　 子宮全切：首選　　 宮頸錐切：要求保留生育功能者　　 有脈管間隙浸潤者：宜采用改良式廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結切除術,②Ⅰ期：改

6、良廣泛（子宮或宮頸）切除淋巴切除　　 改良廣泛性子宮切除術盆腔淋巴結切除術（無生育要求）　　 廣泛子宮頸切除術盆腔淋巴結切除術（有生育要求）,③Ⅰ、Ⅱ期：廣泛性子宮切除術盆腔淋巴結切除術，必要時行腹主動脈旁淋巴取樣?！　∫笊臈l件：腫瘤直徑＜者，術式：廣泛性宮頸切除術 盆腔淋巴結切除術,④Ⅰ、Ⅱ期：廣泛性子宮切除術盆腔淋巴結切除術腹主動脈旁淋巴取樣，或放化療之后行全子宮切除術。,⑤Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期：應采用根治性放療或放化療。

7、,遞進的關系：.子宮（全切或錐切）.改良廣泛（子宮或宮頸）淋巴.廣泛子宮淋巴必要時腹主動脈旁淋巴取樣.廣泛淋巴腹主,,,,（）放療：包括腔內照射及體外照射　　適用于： ① Ⅰ、Ⅱ期和Ⅱ 、Ⅲ、Ⅳ期的患者。 ②無法手術患者。 ?、圩訉m頸大塊病灶的術前放療。　　早期病例：以局部腔內照射為主，體外照射為輔　　晚期病例：則體外照射為主，腔內為輔,手術治療,期,期,和Ⅱ期,,,,,全子宮切除

8、術，有生育要求可行宮頸椎切術。,,行改良廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術。生育要求切宮頸,,和Ⅱ期,,行廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術（腫瘤直徑＜，切宮頸）,行廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結切除術及腹主動脈旁淋巴結取樣術,浸潤癌的治療,,放療治療,≥ Ⅱ無法手術患者巨大腫瘤,,晚期或術后復發(fā)轉移者輔助治療,化學治療,,歲患者，宮頸鱗癌Ⅲ級，宮旁浸潤達盆壁，最恰當?shù)闹委熓?. 子宮全切除術 . 擴大性子宮全切除

9、術 . 子宮根治術盆腔淋巴結清掃術 . 放射治療 . 化療,【例題】 歲女性，絕經(jīng)年，陰道血性分泌物個月，檢查宮頸前唇菜花狀贅生物。子宮萎縮，雙側主韌帶增厚，浸潤明顯，但未達盆壁。宮頸活檢病理為鱗狀細胞癌。恰當治療方法應是　　.放射治療　　.化療　　.子宮頸癌根治術　　.化療后行子宮頸癌根治術　　.子宮頸癌根治術后放射治療,（）女，歲。性交后出血半年。婦科檢查：宮頸Ⅰ度糜爛狀。宮頸細胞學檢查結果為低度鱗

10、狀上皮內瘤變（）。為明確診斷，下一步應首選的處理是．宮頸冷刀錐切．宮頸電熱圈切除術．陰道鏡下活檢．宮頸管搔刮．檢測,（）女，歲。接觸性出血個月。婦科檢查：宮頸后唇有一菜花樣新生物，接觸性出血陽性，宮體正常大小，附件（－）。該患者最可能的診斷是．子宮內膜癌．急性宮頸炎．宮頸肌瘤．宮頸癌．慢性宮頸炎,【～題共用題干】女性，歲，白帶多，接觸性出血月余，年前曾因宮頸糜爛行宮頸冷凍治療，婦科檢查：外陰陰道未見異常，宮頸肥大糜爛

11、、質脆，子宮及雙附件未見異常。,. 為明確診斷，首先檢查項目應是 . 分段診刮 . 宮腔鏡檢查 . 腹腔鏡檢查 .宮頸椎切術 .宮頸多點活檢,. 檢查結果證實為宮頸上皮內瘤樣病變，異型細胞占宮頸上皮全程以上，伴感染，此例應診斷為 . Ⅰ . Ⅱ . Ⅲ . 慢性宮頸炎 . 宮頸癌,. 此例的合適治療為 . 局部用藥個月

12、后復查 . 激光治療個月后復查 . 隨診 . 行全子宮切除術 . 局部用藥口服消炎藥,女，歲，不規(guī)則陰道流血個月，性交后出血。宮頸錐切標本顯微鏡下可見低分化鱗狀細胞癌，間質浸潤深度，寬度，正確的分期為 .Ⅰ期 .Ⅰ期 .Ⅰ期 .Ⅱ期 .Ⅰ期,子宮內膜癌,女性生殖道三大惡性腫瘤之一；高發(fā)年齡：－歲左右；占女性癌癥總數(shù)的；占女性生殖道總數(shù)的～；,【病因】

13、. 雌激素刺激　子宮內膜長期受雌激素刺激而無孕 激素拮抗。 （）內源性雌激素增高：如無排卵性功血、多囊 卵巢綜合征、功能性卵巢腫瘤等，此外初潮 早、絕經(jīng)晚、不孕、未婚少產(chǎn)也會增加子宮 內膜癌的發(fā)病率。  （）外源性雌激素長期刺激：如雌激素替代療法， 隨著選用雌激素劑量及使用時間的延長，危

14、 險性增加。,. 與子宮內膜增生有關　 不同增生發(fā)展為內膜癌的幾率不同：單純型增生為，復雜型增生為，不典型增生約為。. 遺傳因素 家族性子宮內膜癌、乳癌、結腸癌史。. 體質因素 一般將肥胖、高血壓、糖尿病稱為子宮內 膜癌三聯(lián)征。,子宮內膜癌前病變——不典型增生輕、中、重,【病理】,. 內膜樣腺癌　　最多見. 腺癌伴鱗狀上皮分化. 漿液性癌. 黏液性癌. 透明細胞癌,,巨檢：彌散型局灶型,

15、Ⅰ型為雌激素依賴型——約占子宮內膜癌，主要為各種類型的腺癌；多發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女。病理類型常伴有子宮內膜不典型增生，分期早、進展慢。 Ⅱ型為非激素依賴型——占 ，包括其它四種癌等。多發(fā)生在絕經(jīng)后，伴有萎縮性內膜，分化差，侵襲性強。,【發(fā)病機制】,【轉移途徑】 內膜癌生長較緩慢，局限在內膜的時間較長。轉移途徑主要為直接蔓延、淋巴轉移，晚期有血行轉移。 . 直接蔓延 　　 . 淋巴轉移 主要轉移途

16、徑。 . 血行轉移,【分期】 手術病理分期（） Ⅰ期 癌局限于宮體 Ⅱ期 癌侵犯宮頸間質，但無宮外蔓延 Ⅲ期 癌局部或區(qū)域轉移 Ⅳ期 膀胱、直腸、遠處轉移,Ⅰ期 癌局限于宮體Ⅰ 癌浸潤深度＜肌層Ⅰ 癌浸潤深度≧肌層Ⅱ期 腫瘤累及宮頸間質，未超出子宮,Ⅲ期 腫瘤局部播散Ⅲ 腫瘤累及子宮漿膜和（或）附件Ⅲ 陰道和（或）宮旁受累Ⅲ 盆腔淋巴結和（或）腹主動脈淋巴結轉移Ⅲ 盆腔淋巴結轉移

17、Ⅲ 腹主動脈旁淋巴結轉移,Ⅳ期 膀胱和（或）直腸轉移，和（或）遠處轉移 Ⅳ 膀胱和（或）直腸黏膜 Ⅳ 遠處轉移，包括腹腔內轉移和（或）腹股溝淋巴結轉移,【臨床表現(xiàn)】早期可無癥狀  . 癥狀 （）異常陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血；或月經(jīng)紊亂、 月經(jīng)過多，經(jīng)期延長等。 （）異常陰道排液：多為腫瘤壞死感染表現(xiàn)，呈血 性或漿液性，惡臭。

18、（）晚期浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)引起下腹疼痛、 不適等。 （）全身癥狀：晚期可出現(xiàn)全身衰竭、貧血等。,不規(guī)則陰道流血,. 體征： 早期無明顯異常。 晚期子宮增大、軟；偶見宮頸口有癌組織脫出；宮旁可捫及結節(jié)狀塊物。 合并宮腔積膿可出現(xiàn)子宮壓痛。,【診斷】病史臨床表現(xiàn)外輔助檢查（確診?。?#160; . 型超聲：了解子宮內膜厚度、有無贅生物、肌 層浸潤等。

19、60; . 病理組織學檢查：是子宮內膜癌的確診依據(jù)。 常用方法為：診斷性刮宮、分段診刮、子宮內膜活檢（宮腔鏡下進行）。其中，分段診刮最常用，先搔刮宮頸管，然后搔刮宮腔。,【診斷】病史臨床表現(xiàn)外輔助檢查（確診?。?#160;  . 宮腔鏡檢查：可直視子宮內膜病變，對可疑部位 進行活檢。 . 其他檢查：細胞學檢查、等血清腫瘤標志 物檢查有一定參考價值。 . 影

20、像學：、對評估肌層浸潤深度、子宮 病變范圍、有無轉移有一定意義。,【鑒別診斷】應與引起陰道流血的各種疾病相鑒別  . 圍絕經(jīng)期功血 . 萎縮性陰道炎，老年性子宮內膜炎合并宮腔積膿 . 子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉 . 宮頸管癌 . 子宮肉瘤 . 原發(fā)性輸卵管癌,【治療】治療原則是——以手術為主的綜合治療。,① 可疑的盆腔或腹主動脈旁淋巴結轉移。  ② 高危

21、病理類型，如鱗腺癌，漿液性癌，黏液性癌，透明細胞癌；③ 肌層浸潤≥；④ 病灶累及宮腔面積超過；⑤ 內膜樣腺癌級；,有下述情況之一者應行盆腔淋巴結切除術和腹主動脈旁淋巴結取樣術：,Ⅰ期 ——筋膜外全子宮切除術加雙側附件切除術,. 手術治療：,、不是內膜樣腺癌、轉移,Ⅱ期 ——廣泛性全子宮及雙側附件切除，同時行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術。  Ⅲ期和Ⅳ期——行腫瘤細胞減滅術,. 手術加放射治療：用于低分化、深肌層浸潤

22、、特 殊組織學類型、淋巴結轉移、腹水細胞學陽性、 陰道切除長度不足或有殘留病灶者，常合用術后 放療。,、不是內膜樣腺癌、轉移,. 孕激素治療：主要用于晚期及復發(fā)患者。  高效、大劑量、長期應用，治療至少周以上方可評定療效； . 抗雌激素治療：他莫昔芬。 . 化療,子宮內膜癌早期最常見的癥狀是 . 絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血 . 宮腔積膿

23、 . 下腹疼痛 . 低熱 . 陰道排出大量膿血性分泌物【答案】,子宮內膜癌最多見的病理類型是 . 腺角化癌 　　 . 內膜樣腺癌 　　 . 透明細胞癌 . 鱗腺癌 　　 . 鱗癌 【答案】,（～題共用題干）女性，歲，絕經(jīng)年，近個月陰道流水樣白帶，近周出現(xiàn)陰道間斷少量血性排液。婦科檢查：宮頸光滑，宮體稍大且軟，雙側附件未捫及異常。,. 該患者診斷哪項可能性最大 .

24、子宮粘膜下肌瘤 . 子宮內膜息肉 . 子宮內膜癌 . 子宮頸癌 . 子宮內膜增生過度【答案】,. 最有確診價值的方法是 . 陰道鏡檢查 . 超檢查 . 分段診斷性刮宮病理檢查 . 進行碘試驗 . 陰道后穹隆分泌物涂片檢查【答案】,. 確診后最佳治療方案是 . 子宮切除保留卵巢 . 宮頸錐形切除 . 刮宮 . 全子宮切

25、除及雙附件切除 . 放射治療【答案】,－.女，歲，不規(guī)則陰道流血年余，有高血壓、糖尿病病史年。 ，超發(fā)現(xiàn)宮腔內×占位性病變，有豐富血流，血流阻力指數(shù)為，如宮腔內膜活檢確診后，首選的治療措施是．生物治療．手術治療．激素治療．化學藥物治療．放射治療答案：Ｂ,卵 巢 腫 瘤,卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤；卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一；因缺乏有效的早期診斷方法，因而成為最惡之首；組織學類型最多；

26、良性、交界性、惡性均可發(fā)生；,【病理類型】,【病理類型】,. 上皮性腫瘤,漿液性腫瘤,粘液性腫瘤,子宮內膜樣腫瘤,,. 生殖細胞腫瘤,無性細胞瘤,內胚竇瘤（卵黃囊瘤）,畸胎瘤（成熟未成熟）,,. 性索間質腫瘤（功能性腫瘤）,顆粒細胞瘤,卵泡膜細胞瘤,,. 轉移性腫瘤：庫肯博瘤,在原發(fā)腫瘤中占 ～惡性腫瘤中占 ～好發(fā)于中老年婦女,好發(fā)于兒童和青少年,分泌雌激素功能性腫瘤,漿液性腫瘤（生發(fā)上皮向輸卵管方向分化形成）,漿液性

27、囊腺瘤(良性),漿液性囊腺瘤(交界性),漿液性囊腺癌(惡性),,最常見的卵巢惡性腫瘤,粘液性腫瘤（生發(fā)上皮向宮頸管粘膜方向分化形成）,粘液性囊腺瘤(良性),粘液性囊腺癌(惡性),粘液性囊腺瘤(交界性),子宮內膜樣癌（生發(fā)上皮向子宮內膜方向分化形成）,畸胎瘤：最常見生殖細胞腫瘤，腫瘤標志物,成熟畸胎瘤（最易合并蒂扭轉）,未成熟畸胎瘤（惡性）,性索間質細胞腫瘤——分泌雌激素，有女性化作用。 青春期可導致功血；生育期可導致月經(jīng)紊亂；

28、絕經(jīng)后可有不規(guī)則陰道流血，甚至導致子宮內膜增生過長，故可合并子宮內膜腺癌。,顆粒細胞瘤,卵泡膜細胞瘤,纖維瘤：是較常見的良性腫瘤，占卵巢腫瘤的～多見于中年婦女，單側居多，中等大小，表面光滑，切面灰白色，實性，堅硬。鏡下見梭形瘤細胞，排列呈編織狀。偶見患者伴有胸水或腹水（多見右側），稱綜合征（梅格斯綜合征 ）。手術切除腫瘤后，胸、腹水自然消失。,,卵巢繼發(fā)性腫瘤——庫肯博瘤，原發(fā)部位為胃腸道。 腫瘤為雙側性，中等大小，保持卵巢

29、原狀或呈腎形。無粘連，切面呈實性，膠質多，多半腹水； 鏡下見典型的印戒細胞，含黏液，預后差。,【分級】 Ⅰ級 高分化 Ⅱ級 中分化 Ⅲ級 低分化【轉移途徑】 主要的轉移方式是直接蔓延及腹腔種植、淋巴轉移是重要的轉移途徑。 血行轉移少見，晚期可轉移到肺、胸膜及肝臟。,【分期】,【分期】,【分期】,【臨床表現(xiàn)】 . 盆腔腫塊 . 腹脹、消瘦、偶有雌激素過多癥狀 . 腹

30、水,【卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別】,【并發(fā)癥】考點 . 蒂扭轉：成熟畸胎瘤最常見，婦科常見急腹癥。 ）病史 ）突然體位改變 ）典型癥狀： 突然發(fā)生一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐。婦科檢查觸及腫物張力大，壓痛，尤以瘤蒂部壓痛明顯。 ）處理：急診開腹探查 . 破裂； . 感染； . 惡變。,【診斷】,臨床表現(xiàn),全身查體婦科三合診,影像學檢查：超檢測線檢查檢查,腫瘤標志

31、物::上皮性癌：生殖腫瘤：性索間質腫瘤,腹腔鏡檢查:可疑部位多點活檢腹腔液行細胞學檢查,細胞學檢查：腹腔液行細胞學檢查,,,,,,上述癥狀、體征和必要的輔助檢查以確定盆腔腫物是否來自卵巢；是否是腫瘤；是良性還是惡性；病理類型；臨床分期的初步估計,,,（）手術 良性腫瘤：一經(jīng)確診，即應手術治療； 惡性腫瘤：治療原則是手術為主，加用放、化療的綜合治療 卵巢上皮性癌對化療較敏感 無性細胞瘤對放療

32、最敏感。,【治療】,（）化療： ① 卵巢上皮性癌對化療較敏感，多采用以鉑類為主的聯(lián)合化療； （紫杉醇卡鉑）；　（紫杉順順鉑）； （順鉑環(huán)磷酰胺） ② 惡性生殖細胞腫瘤及性索間質腫瘤常用化療方案：（博來霉素依托泊苷順鉑）；,中要大媽喜歡炒白金,－.晚期卵巢癌最常見的癥狀是．腹痛．陰道出血．腹脹．便秘．發(fā)熱答案：Ａ,－.女，歲。胃癌術后年，下腹不適個月。婦科檢查：子宮正常大小，雙側附件區(qū)各觸及

33、一個手拳大小的橢圓形包塊，移動性濁音（－）。最可能的診斷是．卵巢卵黃囊瘤．卵巢纖維瘤．卵巢庫肯勃瘤．卵巢子宮內膜異位囊腫．卵巢畸胎瘤答案：Ｃ,－（～題共用題干）女，歲。腹脹伴食欲不振半年余。查體：腹部膨隆，移動性濁音（＋）。婦科檢查：宮頸光滑，盆底可觸及多個質硬結節(jié)。左側附件區(qū)可觸及包塊，×大小，呈囊實性，界限不清。.下列對該患者鑒別診斷價值最小的輔助檢查是．宮腔鏡檢查　?。顾榘┘毎　。纼如R檢查

34、．血腫瘤標志物檢測　　　　　?。瑱z查答案：Ｃ,.若檢查結果示 ，最可能的診斷是．生殖期結核．子宮內膜異位癥．卵巢上皮性癌．卵巢庫肯勃癌．乙狀結腸癌轉移答案：Ｃ,.該患者手術后首選的治療是．生物治療．內分泌治療．抗結核治療．化學藥物治療．放射治療答案：Ｄ,歲，絕經(jīng)年，子宮不規(guī)則出血個月，陰道分泌物增多，乳房發(fā)脹數(shù)日，檢查子宮正常大小，左附件可觸及拳頭大小、囊實性包塊，活動無壓痛，其診斷可能為 . 子宮內

35、膜息肉 . 子宮內膜異位癥 . 輸卵管卵巢積水 . 卵巢顆粒細胞瘤 . 卵巢庫肯勃氏瘤【答案】,歲女性，既往體健，已絕經(jīng)年，近個月自覺乏力、腹脹、體重下降斤，內外科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，婦科檢查子宮正常大小，其左后方可及～囊實性包塊，不活動，＞，該病例的診斷和處理以下哪項正確 . 考慮卵巢惡性腫瘤可能性大，首選化療 . 應選擇手術和必要的化療 . 應選擇放射治療 . 因已絕

36、經(jīng)，應首選激素治療 . 應給予免疫治療【答案】,分泌女性激素的卵巢腫瘤是 . 無性細胞瘤 . 顆粒細胞瘤 . 畸胎瘤 . 內胚竇瘤 . 漿液性囊腺瘤【答案】,能引起子宮內膜增生過長的卵巢腫瘤是 . 成熟囊性畸胎瘤 . 卵泡膜細胞瘤 . 內膜樣腫瘤 . 內胚竇瘤 . 漿液性囊腺瘤【答案】,【～題共用備選答案】 .

37、 . 雌激素 . . . β. 上皮性卵巢癌應檢測的腫瘤標記物是 【答案】. 卵巢內胚竇瘤應檢測的腫瘤標記物是 【答案】,某女，歲，未婚，發(fā)現(xiàn)下腹部腫塊年，突然起床，下腹部疼痛伴惡心、嘔吐小時。肛查：子宮前位，大小正常，左側盆腔捫及××腫塊，邊界清楚，壓痛明顯，最可能的診斷是 . 卵巢腫瘤出血 . 卵巢腫瘤蒂扭轉

38、 . 卵巢腫瘤破裂 . 卵巢巧克力囊腫破裂 . 卵巢腫瘤變性【答案】,【～題共用備選答案】 . 宮頸黏液結晶 . 陰道脫落細胞檢查 . 分段診刮 . 宮頸刮片 . 陰道鏡檢查活檢. 一絕經(jīng)婦女陰道不規(guī)則流血，疑宮體癌，同時排除宮頸管癌 【答案】. 確診宮頸癌的主要方法是 【答案】,子宮肌瘤,子宮肌瘤是子宮平滑肌瘤的簡稱，是發(fā)生于子

39、宮平滑肌及纖維結締組織的腫瘤，是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，多見于～歲婦女。,【病因】 雌激素可促使子宮肌瘤增大；　孕激素可刺激子宮肌瘤生長；,【分類】 按肌瘤與子宮肌壁的關系： ）肌壁間肌瘤：（最常見），占～。 ）粘膜下肌瘤：約占 ）漿膜下肌瘤：約占～,【肌瘤變性】肌瘤失去其原有典型結構稱肌瘤變性 玻璃樣變（透明變）最常見 囊性變 紅色變（妊娠期或產(chǎn)褥期） 脂

40、肪變 鈣化 肉瘤變,紅色變：多發(fā)生于妊娠期或產(chǎn)褥期，肌瘤體積迅速增大。肌瘤剖面呈暗紅色，質軟，腥臭味。病理檢查可見瘤組織水腫和廣泛出血，有小血栓形成。 臨床上可有急腹癥表現(xiàn)，常伴有發(fā)熱和腹痛。,【臨床表現(xiàn)】——主要取決于肌瘤與肌壁的關系,癥狀：（）月經(jīng)改變：是子宮肌瘤最常見的癥狀，多見于較 大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。主要表現(xiàn)為經(jīng)量 增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血，嚴重可致

41、貧血（）下腹部包塊：當子宮增大超過周妊娠大小時，于 下腹正中可觸及不規(guī)則質硬包塊。,（）白帶增多：黏膜下肌瘤合并感染可致膿血性白帶。（）疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。肌瘤增大壓迫鄰近器 官、血管、神經(jīng)，可出現(xiàn)下腹脹痛或隱痛。帶蒂肌 瘤扭轉、紅色變性可致急腹痛。黏膜下肌瘤刺激子 宮收縮，可致痙攣性疼痛。,★體征： 肌壁間肌瘤 → 婦科檢查子宮增大、表面不規(guī)則、

42、單個或多個結節(jié)狀突起； 漿膜下肌瘤 → 質硬、球狀塊物、有蒂； 粘膜下肌瘤 → 子宮均勻增大、宮口可開、可脫出；,【診斷】 病史 癥狀 體征多無困難； 無癥狀小肌瘤可借助輔助檢查： 超（明確肌瘤的類型）、 宮腔鏡、腹腔鏡、等；【鑒別診斷】 妊娠子宮、卵巢腫瘤、子宮腺肌病、 子宮腺肌瘤、炎性腫物、子宮畸形,,,【治療】,子宮肌瘤,肌瘤小，無癥狀,肌瘤大子宮＞孕周癥

43、狀明顯：導致貧血、壓迫癥狀、生長迅速,,個月隨訪一次,手術治療,,,癥狀輕近絕經(jīng),,藥物治療,（）手術治療：　　手術指征：　　①重度繼發(fā)性貧血經(jīng)保守治療無效，特別是黏膜下肌瘤致重度貧血者　?、诔霈F(xiàn)膀胱和（或）直腸壓迫癥狀　　③肌瘤生長迅速，疑惡變者　　④肌瘤致反復流產(chǎn)和不孕　?、菁×鲆鸶雇础⑿越煌椿蚣×龅倥まD引起急性腹痛者,. 肌瘤對妊娠分娩的影響：取決于肌瘤的部位及大小。黏膜下肌瘤可阻礙受精卵著床導致不孕和流產(chǎn)；

44、較大肌瘤可導致胎位異常、胎兒生長受限、胎盤低置或前置胎盤；分娩過程中，較大肌瘤可影響胎兒下降導致梗阻性難產(chǎn)，還可影響宮縮致產(chǎn)程延長或產(chǎn)后出血。,【子宮肌瘤合并妊娠】,. 妊娠對肌瘤的影響：妊娠期平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大。妊娠期和產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色變。漿膜下肌瘤可發(fā)生急性或慢性扭轉。 . 處理 ：妊娠合并子宮肌瘤多能經(jīng)陰分娩。若出現(xiàn)梗阻性難產(chǎn)應行剖宮產(chǎn)。紅色變經(jīng)保守治療幾乎均能緩解，無效者行手術治療。,女患者，歲，

45、月經(jīng)量多年，血紅蛋白在。婦檢：子宮增大如孕周大小，質軟硬不均，表面不平，部分有囊性感。超示：子宮肌瘤。此時治療應選 . 子宮切除 . 手術剔除子宮肌瘤 . 激光治療 . 雌激素治療 . 孕激素治療 【答案】,【～題共用題干】歲女性，月經(jīng)紊亂年余，～天一次，每次天左右，量無明顯增加，無貧血，晨起觸及下腹正中有一腫塊而就診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物如孕個月大小，質中硬、活動，無壓痛，形狀不規(guī)則。

46、,. 可能的治療方案是 . 定期追蹤觀察 　　. 開腹探查 . 雄激素治療 　　. 雌激素治療 . 子宮切除術【答案】,. 可能的診斷為 . 妊娠子宮　. 充盈膀胱　. 子宮肌瘤　. 卵巢腫瘤　. 巧克力囊腫【答案】,（～題共用題干）某女，歲，月經(jīng)量增多年，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量多，如小便樣外流,婦查：子宮如孕個月妊娠大小，表面凹凸不平，子宮左側可捫及××大小包塊

47、，質硬與子宮分不開，無壓痛，血色素。,. 根據(jù)上述癥狀應考慮下述何種診斷 . 子宮內膜異位癥 　　 . 卵巢實質性腫瘤 . 多發(fā)性子宮肌瘤 　　　. 盆腔炎性包塊 . 巧克力囊腫【答案】,. 進一步治療為 . 藥物保守治療 . 單附件切除術 . 子宮全切術 . 廣泛根治術 . 不予處理【答案】,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病,妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。ǎ┦且唤M來源于胎盤滋養(yǎng)

48、細胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）?！　《治g性葡萄胎、絨癌又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（）。,定義：妊娠后胎盤滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而得名，亦稱水泡樣胎塊。,一、葡萄胎,分類：　　完全性葡萄胎：水泡狀胎塊充滿整個宮腔　　不完全性葡萄胎：水泡胎兒遺跡,,【病理學特點】　　.滋養(yǎng)細胞增生 是最主要的組織特點；　　.絨毛間質水腫；　　.間質內血管消失　

49、　.卵巢黃素化囊腫的形成：發(fā)生率～　　多為雙側發(fā)生，大小不等,可達，表面光滑，切面多房，囊液清亮。,,,,,下列哪項能排除完全性葡萄胎的診斷 　　.妊娠試驗陽性　　.子宮大于妊娠月份　　.停經(jīng)后陰道出血　　.超聲多普勒聞及胎心搏動　　.卵巢黃素化囊腫 【正確答案】,【臨床表現(xiàn)】　　典型癥狀：　　停經(jīng)后陰道流血 　　腹痛　　子宮異常增大、變軟　　妊娠嘔吐　　妊娠期高血壓疾病征象　　卵巢黃素化囊腫　　

50、甲狀腺功能亢進征象,,異常升高所引起,【診斷】　　癥狀 　　體征 　　輔助檢查　　滴度：往往高于相應孕周的正常值，血β大多在／以上；　　型超聲：檢查示子宮明顯大于相應孕周，無妊娠囊，或無胎體及胎心搏動，宮腔內充滿不均質密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”。,【鑒別診斷】　　流產(chǎn) 　　雙胎妊娠 　　羊水過多,【處理】——清宮,.清宮: （）一經(jīng)確診，應在輸液、備血條件下及時清宮?！　。ǎ?/p>

51、一般選用吸刮術，清宮時注意減少出血及預防子宮穿孔。　?。ǎ┳訉m大于孕周或一次刮凈有困難時，可于周后行第二次刮宮?！　。ǎ┟看喂螌m的刮出物必須送病理學檢查。,,.卵巢黃素化囊腫的處理：一般不需處理。 　如發(fā)生急性扭轉，可在型超聲引導或腹腔鏡下穿刺吸液。如扭轉時間較長發(fā)生壞死，則需切除患側附件。,.預防性化療：葡萄胎惡變率為～　　◇不常規(guī)推薦。　　◇僅適用于有高危因素、隨訪困難的完全性葡萄胎患者，但也非常規(guī)?！　　笠话?/p>

52、選用、或放線菌素單一藥物多療程化療直至陰性。　　◇部分性葡萄胎不作預防性化療。,①β值過高； ②子宮明顯大于相應孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑>；④年齡>歲；⑤重復葡萄胎,◇有高危因素者：有下列高危因素之一時應視為高危葡萄胎：,.子宮切除術：　　對于有高危因素、近絕經(jīng)（年齡大于歲）、無生育要求者可行全子宮切除術，保留雙側卵巢?！　∫虿荒茴A防葡萄胎發(fā)生宮外轉移，所以不作常規(guī)處理。,【自然轉歸】　　.葡萄胎清宮后

53、血清：首次轉陰性的平均時間約為周，最長不超過周。若血清持續(xù)異常應考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤。,.自然轉歸：半年內復發(fā)→侵蝕性葡萄胎；　　　　　　　一年后復發(fā)→絨毛膜癌；　　　　　　　半年～一年內復發(fā)→兩種都有可能。,.預后：部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為～，但完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯和遠處轉移的幾率約為和。,【隨訪】　　.隨訪時間：　　→葡萄胎清宮后每周次行β定量測定，直至降到正常水平?！　　齻€月（每周一次）　　→三個月（

54、每周一次）　　→半年（每月一次）　　→第二年（每半年一次）,.隨訪內容：　?、贉y定；　?、谠侔l(fā)癥狀：異常陰道流血，咳嗽、咯血等轉移灶癥狀；　　③婦科檢查：子宮復舊、黃素化囊腫恢復情況；　　④超、胸部線、腦部?！　?避孕：　　葡萄胎排空后必須嚴格避孕年，首選避孕套，也可選擇口服避孕藥。,下列哪項檢查最有助于葡萄胎的診斷　　.超聲檢查見雪花紛飛樣點狀閃亮　　.婦科檢查子宮大于正常妊娠月份　　.婦科檢查雙側卵巢增大呈囊性

55、　　.婦科檢查陰道分泌物增多　　.尿妊娠試驗呈陽性　　【答案】,－.女，歲。停經(jīng)天，陰道不規(guī)則流血天，下腹隱痛。婦科檢查：宮底平臍，質軟，未觸及胎體，未聞及胎心。尿妊娠試驗陽性。應首先考慮的診斷是．羊水過多．先兆流產(chǎn)．死胎．葡萄胎．稽留流產(chǎn)答案：Ｄ,二、滋養(yǎng)細胞腫瘤,（二）絨毛膜癌,（一）侵蝕性葡萄胎,葡萄胎組織侵入肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉移者。多見于葡萄胎術后個月內。具有惡性行為，但惡性程度一般不高，多數(shù)僅局

56、部侵犯，預后好。,可繼發(fā)于任何妊娠。繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、正常妊娠和異位妊娠。　　惡性程度高，早期可發(fā)生血行轉移。,【病理】 　　（一）侵蝕性葡萄胎　?。ǎ┚迿z：子宮肌壁內有大小不等的水泡狀組織，病灶接近子宮漿膜層時，表面可見紫藍色結節(jié)，病灶可穿透子宮漿膜層或闊韌帶。　?。ǎ╃R檢：子宮肌層內查見絨毛結構或退化的絨毛陰影，滋養(yǎng)細胞增生、分化不良。多數(shù)病例可在靜脈內找到絨毛及滋養(yǎng)細胞，并伴有血管壁出血、壞死。,總結：侵蝕性葡

57、萄胎：見絨毛結構　　　絨毛膜癌：無絨毛或水泡狀結構,（二）絨毛膜癌　?。ǎ┚迿z：絕大多數(shù)絨癌原發(fā)于子宮，腫瘤常位于子宮肌層內，也可突向宮腔或穿破漿膜，病灶為單個或多個，與周圍組織界限清楚，質地軟而脆，暗紅色，伴出血壞死。　?。ǎ╃R檢：在出血的背景上有片狀交替排列的高度增生的滋養(yǎng)細胞。腫瘤中不含間質和自身血管，無絨毛或水泡狀結構。,【臨床表現(xiàn)（無轉移）】　　不規(guī)則陰道流血； 　　子宮復舊不全或不均勻性增大； 　　卵巢黃素化囊腫

58、； 　　腹痛； 　　假孕癥狀。,【臨床表現(xiàn)（轉移性）】　　原發(fā)灶癥狀　　轉移灶癥狀 　　肺轉移 — 最常見；　　陰道轉移 — 第二常見；　　肝，腦轉移 — 主要致死原因；　　其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等。,病史,,Ｂ超線,臨床表現(xiàn),,血βＧ定量測定,,葡萄胎后,侵葡絨癌,流產(chǎn)、異位妊娠、正常分娩后,,,,絨癌,,.Ｂ超：肌層“蜂窩”.Ｘ線：肺“棉團”.ＣＴ：較小病灶的肺轉移，腦、肝轉移,,【診斷】,【診斷

59、（侵蝕性葡萄糖）】　　.病史及臨床表現(xiàn)：　　葡萄胎排空術后半年出現(xiàn)原發(fā)灶表現(xiàn)和轉移灶癥狀?！　∵B續(xù)測定：如前所述?！　?在葡萄胎清宮后…　　△葡萄胎術后＞周不下降，或下降后又升高。　　超：子宮肌層內“蜂窩狀”陰影。　　.確診：切片可見絨毛結構或絨毛退變痕跡。,【診斷（絨毛膜癌）】 　　.病史及臨床表現(xiàn)：　　 葡萄胎排空術后一年以上；　　 足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后?！　?血β測定：　　 在葡萄胎清宮后…；　　 流

60、產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后…?！　〕⒕€、：發(fā)現(xiàn)轉移灶?！　?確診：“無絨毛或水泡狀結構”。,《絨癌、侵蝕性葡萄胎、葡萄胎的鑒別》,（年助理）侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別診斷依賴于.是否查見絨毛結構.組織有無出血壞死.病變侵入子宮基層的深度.滋養(yǎng)細胞增生程度.有無間質及血管答案：,［治療］ 治療原則為化療為主、手術為輔.　　化療：低?；颊呤走x單藥化療（甲氨蝶呤），高?；颊呤走x以氟尿嘧啶為主的聯(lián)合化療方案或方案。 　　◇療

61、效判定：每療程結束日內，血下降至少一個對數(shù)為有效；　　◇停藥指征：癥狀體征消失，每周一次連續(xù)次正常，再鞏固～療程方可停藥,【隨訪】　　患者治療結束后應嚴密隨訪——　　第次在出院后個月；　　然后每個月次至年；　　再后每年次共年；　　以后可每年次?！　‰S訪內容同葡萄胎，血正常后一年內應嚴格避孕。,－.關于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的發(fā)生，正確的是．侵蝕性葡萄胎可繼發(fā)于流產(chǎn)后．侵蝕性葡萄胎不會發(fā)生子宮外轉移．侵蝕性葡萄胎多繼發(fā)于葡萄

62、胎清宮后年以上．絕經(jīng)后婦女不會發(fā)生絨毛膜癌．絨毛膜癌可繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠后答案：Ｅ,侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的鑒別要點是　　.有無葡萄胎史　　.陰道流血時間　　.有無轉移表現(xiàn)　　.鏡下有無絨毛結構　　.血β水平　　【答案】,歲女性，葡萄胎清宮術后個月，陰道不規(guī)則流血天，咳嗽、血痰天及一過性失明。目前下列哪項檢查不必要　　超　　線胸片　　.腦　　.腦脊液　　.分段診刮進行組織學檢查 【答案】,某婦，歲，停

63、經(jīng)個月，不規(guī)則陰道流血天，近日有惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。下列哪項檢查最有助有確診　　.血定量測定　　.婦科檢查　　.多普勒檢測胎心　　線腹部平片　　超檢查【答案】,葡萄胎確診后哪項措施不恰當　　.盡快采用吸宮術，迅速排空宮腔　　.術前不應用縮宮素，以防肺栓塞或轉移　　.術中靜脈滴注縮宮素，但需在宮口擴大后　　.為減少出血及子宮穿孔，術前靜脈滴注縮宮素　　.第次吸宮刮后周行第次刮宮【答案】,良性葡萄

64、胎之處理，下述何項是錯誤的　　.囑患者術后避孕年　　.適時作第次刮宮　　.應取刮出物送病理切片　　.術后嚴密追訪至妊娠試驗陰性為止　　.一經(jīng)確診，應盡快清宮　　【答案】,女，歲。陰道不規(guī)則流血個月。尿液檢查陽性，胸部線檢查發(fā)現(xiàn)多個棉團狀陰影，婦科超聲檢查顯示子宮肌層內有邊界不清的不均質回聲區(qū)域，血流豐富。年前患葡萄胎。最可能的診斷是　　.胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 .上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤　　.侵蝕性葡萄胎 .葡萄胎殘留

65、　　.絨毛膜癌【答案】,【～題共用題干】女，歲。停經(jīng)個月，陰道流血天。婦科檢查：子宮底平臍，質軟，未聞及胎心音。婦科超聲檢查顯示宮腔內布滿“蜂窩狀”回聲。.對診斷最有價值的輔助檢查是.血測定 .血測定 .血雌激素測定.血孕激素測定 .血β測定【答案】,.入院后給予清宮，正確的是.一次刮凈有困難時，一周后可再次刮宮.刮出物大體檢查很典型時，無需送病理 .開通靜脈輸液通道，無需備血.應選