衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷

1、衛(wèi)生服生服務(wù)需求需求調(diào)查問(wèn)調(diào)查問(wèn)卷編碼編碼您好，我是齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院“衛(wèi)生服務(wù)需求”調(diào)查組成員，我們正在做一項(xiàng)關(guān)于城市居民衛(wèi)生服務(wù)需求情況的調(diào)查。目的是了解城市居民健康狀況，掌握居民衛(wèi)生健康需要和需求的變化，為政府合理配置衛(wèi)生資源，制定衛(wèi)生政策服務(wù)。以下調(diào)查中獲得的所有信息都是保密的，您的姓名不會(huì)被記錄。希望您支持我們的工作。以下問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的選項(xiàng)上打“√”。謝謝您的合作！第一部分第一部分社會(huì)人口學(xué)特征社會(huì)人口學(xué)特征1

2、.01你的年齡層次？□N1.011)20～29歲2)30～39歲3)40～49歲4)50～59歲5)60歲及60歲以上1.02你的性別？□N1.021)男2)女1.03你的民族？□N1.031)漢族2)回族3)滿族4)維吾爾族5)其他99)不清楚1.04你的婚姻狀況？□N1.041)在婚2)離異3)喪偶4)分居5)未婚99)不清楚1.05你的文化程度？□N1.051)文盲半文盲2)小學(xué)3)初中4)高中或中專(zhuān)5)大專(zhuān)及大專(zhuān)以上99)不清楚

3、1.06你的職業(yè)？□□N1.061)國(guó)家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位工作人員2)企業(yè)職工3)商業(yè)服務(wù)業(yè)人員4)醫(yī)療衛(wèi)生人員5)教育工作者6)交通運(yùn)輸人員7)離退休人員8)三資企業(yè)及民營(yíng)企業(yè)職員9)三資企業(yè)及民營(yíng)企業(yè)業(yè)主及個(gè)體經(jīng)營(yíng)者10)無(wú)正式工作的臨時(shí)工及無(wú)業(yè)人員11)學(xué)生第三部分第三部分健康狀況健康狀況3.01過(guò)去兩周里，你是否生過(guò)?。òㄊ軅?？□N3.011)是2)否99)不清楚3.02過(guò)去半年里，你是否被醫(yī)院診斷患有慢性疾??？□N3.021)

4、是2)否99)不清楚3.03家族中是否患有遺傳性疾?。俊鮊3.031)是2)否99)不清楚第四部分第四部分衛(wèi)生服生服務(wù)狀況狀況4.01過(guò)去兩周里，你是否到醫(yī)療機(jī)構(gòu)看過(guò)??？□N4.011)是2)否（如選2，請(qǐng)直接跳轉(zhuǎn)到4.05題)99)不清楚4.02過(guò)去兩周里，你就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種類(lèi)？□N4.021)市級(jí)醫(yī)院2)社區(qū)服務(wù)站3)診所4)其他99)不清楚4.03過(guò)去兩周里，你到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)？□N4.031)1次2)2次3)3次4)3次以上

5、99)不清楚4.04過(guò)去兩周里，你到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所花費(fèi)用？□N4.041)100元以下2)100元～3)500元～4)1000元以上99)不清楚4.05過(guò)去兩周里，你是否有過(guò)應(yīng)該到醫(yī)院看病而未看成的情況？□N4.051)是2)否（如選2，請(qǐng)直接跳轉(zhuǎn)到4.07題)99)不清楚4.06你需要到醫(yī)院就診而未實(shí)現(xiàn)的原因？（此題可多選)□□N4.061)病情不重2)自己買(mǎi)藥3)經(jīng)濟(jì)困難4)路途遙遠(yuǎn)5)醫(yī)院排隊(duì)人過(guò)多6)其他99)不清楚4.07過(guò)去