曙光婦科小講課張勤華

1、曙光婦科小講課 張勤華,流產(chǎn),案例分析,例1患者停經(jīng)49天,陰道少量出血,小腹隱痛，有哪些可能情況？例2患者月經(jīng)淋漓不凈20天,已放置宮內(nèi)節(jié)育器，考慮哪些情況？例3患者停經(jīng)60天,陰道流血伴下腹痛,自述有爛肉樣物掉出,建議相應檢查及處理?,熟悉流產(chǎn)的不同發(fā)展階段。掌握各種類型流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)及不同的處理原則。了解習慣性流產(chǎn)的常見原因。,目的與要求,流產(chǎn),自然流產(chǎn)的發(fā)生率占全部妊娠的15%左右。,,,自然

2、流產(chǎn),人工流產(chǎn),早孕期實驗室檢查,尿HCG：陽性血?hCG 水平定量與孕周、超聲檢查相關性。測2次，相隔2-3天——增長一倍下降或不變提示異常妊娠。孕酮25ng/ml提示宮內(nèi)妊娠存活。,實驗室和超聲的相關性,,臨床經(jīng)過,月經(jīng)過期、妊娠癥狀：末次月經(jīng)十分重要。?-hCG 陽性：注意假陽性與假陰性。陰道出血：在所有妊娠中有30%會發(fā)生陰道出血，發(fā)生出血者50%流產(chǎn)。?-hCG下降或不變：注意與異位妊娠鑒別。下腹痛、腰痛

3、妊娠產(chǎn)物排出,與流產(chǎn)相關的超聲現(xiàn)象,一個平均直徑超過20mm的妊娠囊應該有胚胎出現(xiàn)。一個CRL超過5mm的胚胎應該有胎心搏動。卵黃囊出現(xiàn)意味著胚胎存活的機會比較大。有絨毛下血腫時，發(fā)生流產(chǎn)的機會是30%（即使是有胎心時）。,流 產(chǎn),概念:妊娠不足28周,胎兒體重不足1000克而終止者稱為流產(chǎn)。時間分類:早期流產(chǎn)<12周晚期流產(chǎn) 12—27周,臨床類型,按自然流產(chǎn)發(fā)展的不同階段,先兆流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)完全流

4、產(chǎn),流產(chǎn)的病因,遺傳基因缺陷:40%-50%（數(shù)目、結構異常）內(nèi)部環(huán)境因素子宮畸形、子宮肌瘤、宮頸機能不全母親暴露于DES（人工合成雌激素）黃體功能不足免疫因素（母體封閉抗體缺乏）外部環(huán)境因素濫用（吸煙、飲酒、吸毒，）放射線、接觸化學制劑感染（衣原體、支原體、病毒、寄生蟲）高齡孕婦,流產(chǎn)發(fā)展過程,先兆流產(chǎn),難免流產(chǎn),不全流產(chǎn),正常妊娠,分類,先兆流產(chǎn)threatened abortion難免流產(chǎn)inevitable

5、 abortion不全流產(chǎn)incomplete abortion完全流產(chǎn)complete abortion稽留流產(chǎn)missed abortion流產(chǎn)感染septic abortion習慣性流產(chǎn)habitual abortion,先兆流產(chǎn),要點先少量陰道出血，繼之陣發(fā)下腹痛或腰背痛；宮口未開，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。處置休息，酌情用藥，心理治療結局繼續(xù)妊娠難免流產(chǎn),難免流產(chǎn),要點陰道流血多伴陣發(fā)

6、性下腹痛重，宮口開大，或已破膜，可見妊娠物堵塞于宮頸口內(nèi)。彩超示胎囊下降。處置盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，促宮縮。結局完全流產(chǎn)不全流產(chǎn),不全流產(chǎn),要點陰道流血多、不斷，腹痛，宮口開大，妊娠物部分排出，部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮口。彩超示宮腔內(nèi)有部分胚胎組織。處置及時清宮。出血多有休克者，應同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染。,完全流產(chǎn),要點妊娠物全部排出，陰道流血減少或消失，腹痛減輕或消失，宮口已閉。彩

7、超示宮腔無妊娠物。處置休息,稽留流產(chǎn),要點胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未自然排出。并發(fā)癥胎盤組織可機化與子宮壁粘連—刮宮困難；凝血功能障礙—DIC處置刮宮或引產(chǎn),,,流產(chǎn)感染,要點不全流產(chǎn)或人流史；陰道流血持續(xù)并有異味，腹痛；查體：下腹壓痛，子宮大有壓痛；宮口開大、有異味。彩超示子宮大、宮腔內(nèi)有殘留。處置控制感染。先夾出殘留組織后，控制感染之后刮宮。,鑒別診斷,宮外孕宮內(nèi)宮外孕月經(jīng)失調(diào),,流產(chǎn)發(fā)展過程簡

8、示：,先兆流產(chǎn),繼續(xù)妊娠,難免流產(chǎn),不全流產(chǎn),完全流產(chǎn),,,,,特殊情況：稽留流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)、流產(chǎn)感染,,流產(chǎn)的處理,先兆流產(chǎn)使用黃體酮或hCG、中藥保胎不全流產(chǎn)超聲檢查時,如果子宮內(nèi)容物厚度超過5mm, 一般有組織殘留, 但不需要全部刮宮.難免流產(chǎn),,,流產(chǎn)的處理,稽留流產(chǎn):催產(chǎn)素催產(chǎn)或清宮感染流產(chǎn):應用抗生素的基礎上清宮空卵:何時干預主要取決于患者的心理狀態(tài)絨毛下出血:隨訪,,,,,,,,,,宮外孕，手術或非

9、手術,,早孕出血或腹痛,,生命體征穩(wěn)定,,宮頸閉合,,立即行超聲檢查,,系列的HCG或孕酮測定,,HCG正常升高但孕酮<25ng,,行超聲檢查,,臨床隨診,,復蘇及少數(shù)清宮,,宮口開大，組織排出,,擴宮刮宮或保守治療,,檢查組織，如無絨毛需除外宮外孕,,胚胎死亡或空卵,,卵黃囊或胚胎伴有胎心,,盆腔包塊，后穹隆積液，宮外胎心,,葡萄胎,,清宮,,擴宮刮宮,,臨床隨診,,疑宮外孕,,臨床隨診,,,,,,,,,,,,,Yes,是,是,

10、是,是,,不,無,No,No,不,不,,是,是,是,是,不,不,是,HCG > 1800,Yes,,不,,習慣性流產(chǎn) 反復自然流產(chǎn)(RSA),要點：連續(xù)自然流產(chǎn)三次或以上發(fā)生率：1%。40-50％能找到可疑病因能成功妊娠的占50-80%,復發(fā)性流產(chǎn)：連續(xù)2次的自然流產(chǎn)。4-6%,,,RSA一般處置,孕前及孕早期全面檢查；于流產(chǎn)發(fā)生月份前即開始保胎治療，產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。,高危因素,1.遺傳因素:胎兒染色

11、體異常:50%夫婦染色體重排:兩次或以上流產(chǎn)的夫婦有10%，5%是易位，5%是鑲嵌。分子突變:2.解剖因素:子宮畸形宮頸機能不全其它子宮疾病,高危因素,3.內(nèi)分泌因素:黃體功能不全LH分泌過多:PCOS糖尿病甲狀腺疾病4.生殖道感染:衣原體?支原體?滴蟲?病毒、寄生蟲?細菌性陰道病,高危因素,5.血栓性疾病:抗磷脂抗體綜合征:抗心磷脂抗體, 狼瘡抗體一般人群:2% RSA:15% 不治療成功妊娠機會10-

12、15%遺傳性血栓疾病:ATIII,因子XII,蛋白C,蛋白S6.母兒免疫性疾病:HLA抗原血型抗原7.環(huán)境因素:,RSA篩查內(nèi)容,檢查夫婦雙方的染色體核型:易位, 鑲嵌子宮輸卵管造影:了解子宮和宮頸情況卵泡中期測LH,FSH,T/超聲糖尿病或有家族史，查糖化血紅蛋白A1c查狼瘡抗體IgG，IgM；抗心磷脂抗體；抗核抗體查VDRLATIII,因子XII,蛋白C,蛋白S,RSA處理,1.遺傳因素:平衡易位?結局比較好

13、其它?配子捐贈2.解剖因素:子宮畸形/黏膜下肌瘤?宮腔鏡手術宮頸機能不全?宮頸環(huán)扎術,3.內(nèi)分泌因素:黃體功能不全：,RSA處理,沒有證據(jù)證明黃體酮可以降低散發(fā)性流產(chǎn)、死胎 和新生兒死亡的風險。 對于原因不明的RSA，黃體酮有一定的保護作用 但缺乏大樣本研究，不主張大力推廣。 hCG有一定的保護作用，但需要更多的證據(jù)。,LH分泌過多（PCOS）：?誘發(fā)排卵前應用GnRH糖尿病?相應治療甲狀腺疾病?相應治

14、療4.生殖道感染:不主張常規(guī)篩查，不主張常規(guī)應用抗生素,RSA處理,5.血栓性疾病:抗磷脂抗體綜合征:小劑量阿司匹林（75mg/day）：出血風險小劑量肝素（5000-10000U/12hr）：母親骨質疏松風險高強的松（20-60mg/day）:母嬰風險高，不大常用。小劑量阿司匹林/小劑量肝素：成功妊娠機會70-80%遺傳性血栓疾病:小劑量阿司匹林,RSA處理,6.母兒免疫性疾病:HLA抗原：注射父親淋巴細胞？1/11