止吐藥的臨床應(yīng)用

1、常用止吐藥物,,嘔吐的病理生理機(jī)制,感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng),細(xì)胞毒性藥物,前庭迷路,咽喉和胃部,大腦和邊緣系統(tǒng),催吐化學(xué)感受區(qū),小腦,孤束核,嘔吐中樞,軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,自主傳出神經(jīng)元,呼吸肌和腹肌收縮,嘔吐,胃腸逆蠕動(dòng),腺體分泌等,惡心嘔吐發(fā)生機(jī)制,惡心嘔吐→腦部反射的刺激 1.來(lái)自催吐化學(xué)感受區(qū)(CTZ) 2.咽喉部和胃腸道神經(jīng)束 3.大腦皮層等部位的傳入沖動(dòng) 傳向位于髓質(zhì)的嘔吐中樞。 當(dāng)

2、由嘔吐中樞發(fā)出的傳出沖動(dòng)發(fā)送到唾液分泌中樞、腹肌、呼吸中樞和顱神經(jīng)時(shí)，嘔吐發(fā)生。,止吐藥,止吐藥主要用于各種原因所致的劇烈嘔吐，是非特異性的治療措施。 注：使用止吐藥前應(yīng)明確病因。,止吐藥的分類,一、吩噻嗪類止吐藥二、多巴胺受體拮抗劑三、抗組胺藥四、抗膽堿能藥五、5-HT3受體拮抗劑 六、NK1受體拮抗劑,止吐藥的分類,止吐藥的分類,吩噻嗪類（奮乃靜）更多用于精神治療而較少用于止吐領(lǐng)域。 抗組胺

3、（苯海拉明）和抗膽堿能（東莨菪堿）主要用于暈動(dòng)的止吐。,一、多巴胺受體拮抗劑,代表藥物： 甲氧氯普胺 多潘立酮,1.甲氧氯普胺,適應(yīng)癥1.可用于因腦部腫瘤手術(shù)、腫瘤的放療、化療、腦外傷后遺癥、急性顱腦損傷以及藥物所引起的嘔吐。 2.對(duì)于胃脹氣性消化不良、食欲不振、噯氣、惡心、嘔吐也有較好的療效。 3.用于?？兆鳂I(yè)引起的嘔吐及暈車（船）。,適應(yīng)癥4.可用于胃和十

4、二指腸的內(nèi)鏡檢查。5.對(duì)糖尿病性胃輕癱，胃下垂等有一定療效；6.可減輕偏頭痛引起的惡心。7. 可試用于乳量嚴(yán)重不足的產(chǎn)婦。 8.可用于膽道疾病和慢性胰腺炎的輔助治療。,甲氧氯普胺作用機(jī)制,本品為D2受體拮抗劑，同時(shí)還具有5-HT4受體激動(dòng)效應(yīng)，對(duì)5-HT3受體有輕微抑制作用?？勺饔糜谘铀璐咄禄瘜W(xué)感受區(qū)（CTZ）中多巴胺受體而提高CTZ的閾值，有強(qiáng)大的中樞性鎮(zhèn)吐作用。,甲氧氯普胺藥動(dòng)學(xué),1.主要吸收部位在小腸。2.由于本藥促進(jìn)胃

5、排空，故吸收和起效迅速3.本藥口服有首過(guò)效應(yīng)，生物利用度為70%4.進(jìn)入血液循環(huán)后，13%-22%的藥物迅速與血漿蛋白結(jié)合。5.經(jīng)肝臟代謝，半衰期一般為4-6小時(shí)6.本藥經(jīng)腎臟排泄7.容易透過(guò)血-腦脊液屏障和胎盤屏障。,甲氧氯普胺不良反應(yīng),1.較常見昏睡、煩躁不安、倦怠無(wú)力。 2.少見嚴(yán)重口渴、惡心、便秘、腹瀉、睡眠障礙、眩暈、頭痛、乳腺腫痛及皮疹等。 3.用藥期間可出現(xiàn)乳汁增多。4.注射給藥可引起直立性低血壓。 5.

6、本藥大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用可能因阻斷多巴胺受體，使膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)而導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)。,甲氧氯普胺藥物相互作用,1.對(duì)乙酰氨基酚、左旋多巴、四環(huán)素類抗生素、氨芐西林、地西泮2. 硫酸鎂3.中樞抑制藥4.地高辛5.西咪替丁6.阿撲嗎啡7.抗膽堿藥8.甲硝唑9.乙醇10.糖皮質(zhì)激素,2.多潘立酮,適應(yīng)癥1. 消化不良癥狀，包括：惡心、嘔吐、噯氣、上腹悶脹、腹痛、腹脹，以及由于返流引起的口腔和胃燒灼感。2.各種原因引起的惡心

7、嘔吐：如功能性、感染性、飲食性、放射治療或藥物治療以及多巴胺受體激動(dòng)藥治療等。,多潘立酮作用機(jī)制,本品可阻斷CTZ多巴胺的作用，抑制嘔吐的發(fā)生；可促進(jìn)上胃腸道的蠕動(dòng)和張力恢復(fù)正常，并能加速餐后胃排空。此外，還可增進(jìn)賁門括約肌的緊張性，促進(jìn)幽門括約肌餐后蠕動(dòng)的擴(kuò)張度。,多潘立酮藥動(dòng)學(xué),1.本品口服后吸收迅速，15～30min達(dá)血藥濃度峰值。2.由于存在“首過(guò)效應(yīng)”和腸壁代謝，生物利用度僅13％～17％。3. 在體內(nèi)的消除半衰期為7h。

8、約60％經(jīng)糞便排泄。4.由于其通過(guò)血腦屏障弱，故無(wú)明顯的鎮(zhèn)靜、嗜睡及錐體外系的副作用。,多潘立酮不良反應(yīng),1偶可見短時(shí)的腹部痙攣性疼痛，血清泌乳素水平可升高，但停藥后即可恢復(fù)正常。2有鎮(zhèn)靜作用，可引起倦怠、嗜睡、頭暈等，其他尚可見便秘、腹瀉、皮疹及溢乳等。3偶見腹部痙攣性疼痛，不排除對(duì)1歲以下嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)有副作用的可能性。4可有藥疹、哮喘、錐體外系癥狀。,2.5、藥物相互作用,對(duì)乙酰氨基酚、氨芐西林、左旋多巴、四環(huán)素2.地高

9、辛,二、5-羥色胺3受體拮抗劑,5-HT3受體拮抗劑可能通過(guò)作用于迷走神經(jīng)的5-HT3受體，抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的興奮；通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（AP）和孤束核（NTS）的5-HT3受體，抑制兩者的興奮，阻斷向嘔吐中樞的傳入沖動(dòng)，抑制嘔吐。,代表藥物,5-羥色胺受體拮抗劑,昂丹司瓊,格拉司瓊,托烷司瓊,帕洛諾司瓊,第一代5羥色胺受體拮抗劑,第二代5羥色胺受體拮抗劑,第一代5-HT3受體拮抗劑,5-HT3受體拮抗劑作用機(jī)制,5-HT3,,5

10、-HT3受體,,興奮,,嘔吐,5-HT3受體拮抗劑,,,,藥動(dòng)學(xué),不良反應(yīng),藥物相互作用,第二代5-HT3受體拮抗劑,帕洛諾司瓊是于2003年7月首先在美國(guó)獲準(zhǔn)上市，其用量極低（0.25mg/天），體內(nèi)半衰期長(zhǎng)（大于40小時(shí)）。,帕洛諾司瓊,帕洛諾司瓊為第二代5_HT3受體拮抗劑，與5_HT3受體的親和力是第一代藥物的30～100倍，對(duì)于中、高度致吐性化療引起的急性化療所致惡心、嘔吐的預(yù)防作用均略勝于第一代，而對(duì)于遲發(fā)性化療所致惡心、嘔

11、吐的預(yù)防作用則明顯強(qiáng)于第一代。因此對(duì)急性和遲發(fā)性化療所致惡心、嘔吐都表現(xiàn)出較高的應(yīng)答率，而且止吐作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，顯著改善患者的用藥依從性。,Nk1受體拮抗劑,阿瑞吡坦本品系神經(jīng)激肽-1(NK-1)受體拮抗藥(P物質(zhì)拮抗劑)，對(duì)人NK-1受體有高選擇性的親和力，對(duì)5-羥色胺(5-HT3)、多巴胺和皮質(zhì)激素受體的親和力很低。P物質(zhì)是一種位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的速激肽(神經(jīng)激肽)，它與多種功能有關(guān)，包括嘔吐、抑郁、炎性疼痛以及哮喘

12、和其他疾病的炎癥/免疫反應(yīng)。P物質(zhì)的作用通過(guò)NK-1受體介導(dǎo)，NK-1受體是一種G蛋白受體，與磷酸肌醇信號(hào)通路耦合。本品與大腦中NK-1受體結(jié)合，對(duì)該受體進(jìn)行拮抗，從而治療由P物質(zhì)介導(dǎo)的疾患。,,用于化療后的急性和延遲性惡心或嘔吐發(fā)作。還可用于重度抑郁癥(伴焦慮）。不能阻止已經(jīng)發(fā)生的惡心和嘔吐。本品用于化療誘發(fā)的惡心和嘔吐時(shí)，常與昂丹司瓊(僅首日使用)及地塞米松合用。對(duì)于控制順鉑誘發(fā)的嘔吐，單用本品并不能達(dá)到最佳療效，應(yīng)該與地塞米松(或

13、地塞米松加一種5-HT3-R拮抗藥)合用。,,用法用量 口服給藥。1．化療誘發(fā)的惡心和嘔吐：初始劑量為首日125mg，化療前1h服用；第2～3日，每日80mg，化療前1h服用。2．用于重度抑郁癥(伴焦慮)每次300mg，每日1次。,小結(jié),綜上所述,隨著對(duì)惡心、嘔吐反應(yīng)機(jī)制的不斷研究,新的藥物不斷出現(xiàn),使得患者的耐受性與生活質(zhì)量得到了一定程度的提高。必須充分了解各類止吐藥物的藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、耐受性及療效的差異性,針對(duì)藥物止吐性的強(qiáng)弱