機(jī)械輔助呼吸

1、湛三成,機(jī)械輔助呼吸護(hù)理,一、定義二、使用呼吸機(jī)的原因、適應(yīng)證及禁忌癥三、常用機(jī)械通氣模式四、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置及調(diào)節(jié)五、機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè)六、機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥七、常見(jiàn)報(bào)警原因及處理方法八、人工氣道的管理九、關(guān)于撤機(jī)十、呼吸機(jī)管道的消毒,定義,機(jī)械通氣： 機(jī)械通氣即用人工的方法或機(jī)械裝置的通氣以代替、控制、或輔助病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功能消耗、維持呼吸功能等為目的的一切措施

2、。,使用呼吸機(jī)的原因及適應(yīng)癥,（一）肺泡通氣不足: 常見(jiàn)于肌肉神經(jīng)疾病與呼吸道疾病，如頭部或頸部外傷、有機(jī)磷中毒、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)疾病、上呼吸道阻塞或哮喘持續(xù)狀態(tài)、肋骨骨折（連枷胸，使胸壁擴(kuò)張受限）。（二）肺部擴(kuò)張不全： 常發(fā)生于全麻后、上腹部或胸部手術(shù)、頸部外傷等病人。（三）呼吸肌肉力量不夠： 常發(fā)生于慢性神經(jīng)肌肉疾病，如重癥肌無(wú)力、脊髓灰白質(zhì)炎、有機(jī)磷中毒、頸椎外傷或營(yíng)養(yǎng)不良的病人。,使用呼

3、吸機(jī)的原因及適用癥,（四）呼吸所作的功太大： 常發(fā)生于成人呼吸窘迫綜合征、敗血癥、哮喘持續(xù)狀態(tài)等病人。 （五）通氣驅(qū)動(dòng)力不穩(wěn)定： 常見(jiàn)于頭部外傷（腦挫傷主、腦出血、腦干受損）、藥物中毒或中風(fēng)的病人。（六）嚴(yán)重低血氧： 常見(jiàn)于肺葉疾病，如成人呼吸窘迫綜合征、心因性肺水腫、溺水、雙肺肺炎等。,機(jī)械通氣的禁忌癥,1，低血容量性休克2，嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流的氣胸3，急性心肌梗死4，大咯

4、血,常用通氣模式,控制呼吸：容量控制、壓力控制輔助呼吸： 同步間隙指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 無(wú)創(chuàng)通氣模式(NIPPV),通氣模式的選擇,一、機(jī)械控制通氣（CMV）也稱(chēng)間隙正壓通氣（IPPV）：主要適用于各種以通氣功能障礙為主的呼吸衰竭患者。如COPD，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等。CMV：所有呼吸均由呼吸機(jī)

5、提供，病人不可能自行切換。（ 因病人無(wú)法切換，故不必設(shè)定切換敏感度，控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜。）,通氣模式選擇,二、輔助通氣（AV）所有呼吸都由呼吸機(jī)提供，但病人必須靠自己的吸氣努力來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)。需要設(shè)定觸發(fā)靈敏度，其余設(shè)定同CMV病人必須有自主呼吸，否則呼吸機(jī)無(wú)法送氣。,通氣模式選擇,三、輔助控制通氣模式（ A/C）結(jié)合AV與CV的特點(diǎn)通氣，靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)調(diào)頻率作為備用，當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用呼吸時(shí)，呼

6、吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率取代。主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸微弱的患者。,通氣模式選擇,四、持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）：是指患者有自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)均人為的施以一定程度的氣道內(nèi)正壓（高于大氣壓）。主要用于有自主呼吸的患者。,通氣模式選擇,五、同步間隙指令通氣（SIMV） 指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按預(yù)先設(shè)置的呼吸參數(shù)，給予患者指令性呼吸。在指令呼吸間隙期，病人可自主呼吸。 主要用于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過(guò)渡，也可用 于一般的常規(guī)通氣。,

7、通氣模式,六、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）是指不建立人工氣道，使用呼吸機(jī)改善通氣和換氣患者基本要求：1 患者清醒合作 2 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 3 不需要?dú)夤懿骞?4 無(wú)影響使用鼻面罩的面部損傷 5 能耐受鼻面罩逐漸增加輔助通氣壓力IPAP 起始8-10cmH2o EPAP ,4-6cmH2o潮氣量 7-15ML/KG呼吸頻率 16-30次/分鐘吸氣壓力 10-25cmH2o吸氣時(shí)間 0.8-1

8、.2S,通氣模式選擇,六、壓力支持通氣（PSV）指在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增加患者的吸氣能力，增加患者的吸氣深度和吸入 氣量。主要適用于自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無(wú)明顯異常的患者。,通氣模式選擇,七、反比通氣（IRV）特點(diǎn)是吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間，主要用于肺硬化或肺纖維化的患者。,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié),⑴呼吸頻率（f）：每分鐘內(nèi)機(jī)械通氣的次數(shù)。 正常成人：14~20次/mi

9、n 兒童：16~25次/min 嬰兒：28~30次/min設(shè)置呼吸頻率時(shí)首先應(yīng)觀察患者的自主呼吸頻率。,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié),⑴呼吸頻率（f）：每分鐘內(nèi)機(jī)械通氣的次數(shù)。 正常成人：14~20次/min 兒童：16~25次/min 嬰兒：28~30次/min設(shè)置呼吸頻率時(shí)首先應(yīng)觀察患者的自主呼吸頻率。,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié),⑵潮氣量（TV）平均

10、呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣量，正常人一般為8~10ml/kgARDS的病人潮氣量為6ml/kg阻塞性疾病潮氣量為6-8ml/kg神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為8-10ml/kg,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié),⑶每分鐘通氣量（MV）MV=TV×f正常人7~8L/min若大于10L提示通氣過(guò)度，若小于3L提示通氣不足。,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié),⑷吸呼時(shí)間比（I/E）吸氣時(shí)間取決于流量、潮氣量。呼氣時(shí)間取決于吸氣時(shí)間及

11、呼吸頻率。呼氣時(shí)間通常應(yīng)比吸氣時(shí)間長(zhǎng)，正常情況一般為1：1.5-1：2。,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié),⑸吸入氧濃度（FiO2）原則上是能使患者氧分壓維持在60mmHg(8kpa)的最低FiO2水平。,觸發(fā)靈敏度,壓力觸發(fā) -0.5~-2cmH2O（PEEP以上）流量觸發(fā) 1~3L/min,,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié),⑹呼氣末正壓（PEEP）應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，于呼吸末期在呼吸道保持一定的正壓，避免肺泡

12、早期閉合，使失去通氣功能的肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，提高血氧濃度。在以肺泡萎陷為特征肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合。在急性呼吸功能衰竭時(shí)肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)，至少應(yīng)用3-5cmH2O的PEEP。在疾病過(guò)程中（如ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能性,機(jī)械通氣期間的監(jiān)測(cè),一般情況的監(jiān)測(cè) ⑴生命體征。 ⑵神志的變化。 ⑶觀察患者兩側(cè)胸廓活動(dòng)是否

13、對(duì)稱(chēng)，兩肺呼吸音強(qiáng)弱是否一致。 ⑷觀察有無(wú)人機(jī)對(duì)抗。,人機(jī)對(duì)抗的原因及處理方法,原因：1、呼吸機(jī)失靈或調(diào)節(jié)不當(dāng)；2、呼吸道梗阻3、自主呼吸過(guò)于急促；4、全身疾病的影響5、精神因素處理方法：①首先暫時(shí)脫機(jī)，使用簡(jiǎn)易呼吸氣囊進(jìn)行人工呼吸。②通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。,機(jī)械通氣的常見(jiàn)并發(fā)癥,（一）呼吸系統(tǒng)：⑴肺部感染： 觀察分泌物顏色，黏度等。 措施：加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作；及時(shí)清理呼吸道分泌物；

14、定期做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，針對(duì)性應(yīng)用抗生素；X線檢查；必要時(shí)肺泡灌洗。⑵肺不張： 常見(jiàn)原因：氣管插管插入單側(cè)支氣管；分泌物或痰液的堵塞；氧中毒引起的吸收性肺不張。 措施：充分濕化，選擇合適的吸痰管，合理吸痰；翻身，叩背；調(diào)整導(dǎo)管位置 。,（3）氣壓傷：主要表現(xiàn)為氣胸，縱隔氣腫，皮下氣腫，氣腹等。（4）機(jī)器肺：早期嚴(yán)格控制氧濃度患者突然出現(xiàn)缺氧或呼吸困難的處理 此時(shí)應(yīng)立即斷開(kāi)呼吸機(jī)用簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行手動(dòng)通氣，

15、然后找出原因并做適當(dāng)?shù)奶幚怼?二、循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥 4）機(jī)械通氣時(shí)氣道內(nèi)壓增高、回心血量↓，可引起B(yǎng)P↓，心率反射性↑。三、消化系統(tǒng)的并發(fā)癥 腹脹，肝淤血，消化道出血,常見(jiàn)呼吸機(jī)報(bào)警：高壓報(bào)警低壓報(bào)警高容量報(bào)警低容量報(bào)警機(jī)械故障報(bào)警,11、報(bào)警界線的設(shè)置,VE的報(bào)警的上、下界線為預(yù)置VE的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為病人實(shí)際氣道壓力加上1～1.5 kPa為宜。吸氧濃度上

16、、下界線為預(yù)置濃度上、下10%～20%左右。溫度報(bào)警上限為37℃，下限為30℃。 對(duì)于氣道壓力的報(bào)警，一旦找到原因要及時(shí)處理，不能隨便消掉報(bào)警或置之不理。,,常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理方法,高壓報(bào)警,常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理方法,低壓報(bào)警,常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理方法,低容量報(bào)警：,常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理方法,高容量報(bào)警：,常見(jiàn)報(bào)警的原因及處理方法,氧濃度報(bào)警： 原因：空氣——氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。 處理方法：更換混合器，更換氧電池。氣

17、源報(bào)警： 原因：氧氣或空氣壓力不足或不平衡； 處理方法：通知氧供中心調(diào)整壓力。,人工氣道的護(hù)理,（一） 人工氣道的固定（二） 人工氣道的濕化（三） 吸痰（四） 防止氣道阻塞（五） 防止氣囊壓迫傷 高容低壓套囊,氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管的尖端在氣管的中段，距離隆突2-3CM經(jīng)口插管（22+-2）經(jīng)鼻插管（27+-2）兒童：雙唇（12+年齡/2）經(jīng)口插管過(guò)長(zhǎng)應(yīng)適當(dāng)減掉,檢查氣管插管的位置的方法：,聽(tīng)診：

18、聽(tīng)診胸部和上腹部，來(lái)確定插管在氣管內(nèi)還是在食道內(nèi)。觀察：若雙側(cè)胸部膨脹一致，證明插管在氣管內(nèi)。若氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣，證明插管在氣管內(nèi)。ETCO2監(jiān)測(cè)：當(dāng)無(wú)ETCO2波形或呼出氣CO2<5mmHg，表明插管位于食道。SPO2監(jiān)測(cè)：觀察SPO2升高者，表明插管在氣管內(nèi)。胸片：插管尖端應(yīng)位于隆突之上2-3cm。,氣囊的管理,合理選擇氣囊：在人工氣道中，氣囊充氣后，使插管外的氣道保持密閉狀態(tài)。作用：即在正壓機(jī)械通氣時(shí)，可保證潮

19、氣量的給入；預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。氣囊充氣方法：分為最小漏氣技術(shù)與最小閉合容量技術(shù)。通常以注入氣體剛能封閉氣道，聽(tīng)不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜。囊內(nèi)壓要保持在2.4kpa（25cmH2O）以下，防止氣道損傷。,清除氣囊上滯留物的方法,使患者取頭低腳高位或平臥位；充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物；簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末，呼氣初，用力擠壓呼吸器；同時(shí)助手放氣囊；充氣囊；再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2-3次，吸

20、凈氣囊上的分泌物。,吸痰過(guò)程中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,生命體征：血壓、SpO2、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)……吸痰次數(shù)、痰量及性狀患者的主觀感受有無(wú)氣道內(nèi)出血的表現(xiàn),痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留；Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁滯留

21、大量痰液，不易被水沖洗干凈。,氣道濕化,蒸氣加溫加濕；霧化加濕給藥；氣管內(nèi)直接滴入；溫濕交換過(guò)濾器（ＨＭＥ）液體入量保持每日2500-3000mL，呼吸道濕化必須以全身不失水為前提,判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn),濕化滿(mǎn)意：分泌物較稀薄，可順利通過(guò)吸痰管，沒(méi)有結(jié)痂。病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足:分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過(guò)度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重。,呼吸機(jī)撤離指征：

22、1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)善改善、感染控制。2、自主呼吸增強(qiáng)、出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、咳嗽有力。3、血?dú)庠谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定。4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正。5、各重要臟器功能的維持和改善。6、向病人講明撤機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。,撤機(jī)前的護(hù)理,做好解釋工作，使患者有充分的心理準(zhǔn)備。采取半坐臥位，有利于呼吸。嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化及有無(wú)呼吸肌疲勞的征象，及時(shí)通知醫(yī)生處理。撤機(jī)過(guò)程中，護(hù)士盡量守護(hù)在患者的身旁，與患者交

23、談，分散其注意力，解除緊張情緒，幫助患者增強(qiáng)撤機(jī)的信心。時(shí)間最好安排在上午8：00-10：00。,拔管護(hù)理,拔管前：應(yīng)向患者說(shuō)明拔管的程序及要求，以取得合作；備好簡(jiǎn)易呼吸氣囊等搶救用物。拔管時(shí)：先進(jìn)行霧化，吸盡氣道內(nèi)及口鼻腔的分泌物，使氣道凈化后放氣囊，拔除插管。拔管后護(hù)理：按醫(yī)囑繼續(xù)給予吸氧，30分鐘后查血?dú)?，如血?dú)饨Y(jié)果滿(mǎn)意，方可將呼吸機(jī)撤走進(jìn)行消毒。觀察患者的呼吸情況，警惕喉頭水腫阻塞氣道的發(fā)生。霧化吸入、叩背，鼓勵(lì)患者咳嗽、