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1、內(nèi)容概要,阿片藥物滴定策略,癌痛治療充分鎮(zhèn)痛,阿片藥物劑量滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定,阿片藥物劑量滴定的目的,,1,,,2,,,3,,,4,,充分、迅速控制疼痛,確定藥物合理治療劑量,確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡,全程掌握疼痛的解救量,何時需要滴定?,未用過阿片類藥物的患者需要阿片類藥物治療對弱阿片藥物療效不滿意，需要強阿片類藥物治療的患者已經(jīng)接受強阿片類

2、藥物的患者由于疼痛強度增加或出現(xiàn)新的急性痛，需要更高劑量由于之前長期的用藥不足，需要高強度的快速干預(yù)的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,阿片滴定 ---- 關(guān)鍵在選擇,一、選擇適宜的藥物和劑型,,EAPC2012指南推薦：即釋或緩釋口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定,二、選擇簡便有效的給藥途徑,需考慮的因素,疼痛和治療需求,起效和達峰時

3、間,簡便性安全性,口服給藥仍首選,三、選擇恰當?shù)钠鹗紕┝?,,,,,,判斷有無阿片耐受是確定起始劑量的依據(jù),阿片未耐受者,嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物,阿片耐受者,按每日總量的10-20%,兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態(tài)、既往治療的反應(yīng)等因素,阿片耐受和阿片未耐受,按美國 FDA 標準阿片耐受： 已按時服用阿片類藥 物至少 1 周以上 且每日總

4、量至少為口服嗎 啡 50 mg 羥考酮 30 mg 氫嗎啡酮  8 mg 羥 嗎啡酮 25 mg

5、0; 或其他等效藥物 芬太尼貼劑：至少為 25 ug/h阿片未耐受： 未達上述持續(xù)止痛時間和劑量標準,NCCN阿片滴定策略,2-3次評估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會診或改變給藥途徑,,,,,,,,阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN),以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法,直接啟動口服緩控

6、釋阿片類藥物 (羥考酮) 和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：- 每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性- 患者對過度服藥的認知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)- 簡化治療，降低依從性低的風險，提高治療效果,Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998Fincke et a

7、l. J Gen Intern Med 1998,NCCN成人癌痛指南(中國版)提出：,,If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背

8、景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物,利用奧施康定進行滴定的依據(jù),奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進一步滴定，有助于

9、加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及,,如何使用奧施康定進行劑量滴定？,奧施康定劑量滴定方法(第1步),口服奧施康定10mg*1(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰),奧施康定劑量滴定方法(第2步),疼痛評分控制至1~3,次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量之后以日劑量的10%處理爆發(fā)痛,奧施康定劑量滴定方法(第3步),滴定效果,,國內(nèi)滴定研究表明：90%的患者僅需1-2輪滴定至完全無痛，沒有患者滴定超過4輪(4小

10、時),內(nèi)容概要,阿片藥物滴定策略,癌痛治療充分鎮(zhèn)痛,研究提示：癌痛患者疼痛控制情況不佳,1. Annals of Oncology 19: 1985–1991, 2. 2008解放軍護理雜志. 2007;24(2):25-27.,2008年系統(tǒng)綜述1：26項研究顯示，43%的癌癥患者的疼痛控制不好；亞洲人群這一比例更高達59.1%,采用自行設(shè)計的患者疼痛認知及控制狀況調(diào)查問卷，對上海市三甲醫(yī)院746位癌癥患者進行調(diào)查2,在患者疼痛緩解

11、程度上，采用0-10(沒有緩解到完全緩解)評分，5分以下的占52.9％，表明有一半多的患者疼痛沒有緩解,癌痛未控制的患者比例 (%),52.9%,緩解程度在5分以下的患者比例 (%),春天行動,華北、東北地區(qū)7808例癌痛流行病學調(diào)研活動2011年3月17日下午在院的全部癌癥患者 總體患者癌痛發(fā)生率24.28%調(diào)查時點內(nèi)，410例患者NRS評分≥4，被判定為疼痛未控，占全部患者的22.74%當日全部患者疼痛最高強度中位數(shù)為3，爆

12、發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)中位數(shù)為1,鎮(zhèn)痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一,對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生及癌痛患者的調(diào)查結(jié)果,許德鳳. 中國腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.,對上海市76所醫(yī)院的1115位醫(yī)師及923位癌痛患者分別進行問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果顯示：醫(yī)師認為，癌痛未緩解的最主要的兩個因素為未按時用藥和醫(yī)生用藥劑量不足。*疼痛未緩解的影響因素調(diào)查中，1115位醫(yī)師中的862位參與了調(diào)查，其中認為未按時用藥的醫(yī)師有743位，

13、占86.2%；認為醫(yī)師用藥不足的醫(yī)師有614位，占71.2%。,臨床醫(yī)生在應(yīng)用奧施康定時往往不敢大劑量應(yīng)用，導(dǎo)致有些患者鎮(zhèn)痛不足,43%的患者使用OXY的劑量不足,Therapeutics and Risk Management 2008:4(4)665-671,意大利一項開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,基線時，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評分為3.5，高達71.9 %患者疼痛控制不佳，平均

14、NRS評分為7.81,意大利一項研究顯示：疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為足量奧施康定后疼痛控制良好,意大利一項開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,7.81,轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后最終平均 NRS 為2.85,,,,,,,,,,,,,劇痛,無痛,2.85,,0,10,5,,3.5,,基線時，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評分為3.5，高達71.9 %患者疼痛控制不佳，平均NRS評分為7.81,Ferrar

15、ese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,,,低劑量奧施康定(＜80mg),43%,30%,,13%,,14%,嗎啡,芬太尼,其他,奧施康定,平均劑量=221.84 mg/d,,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,應(yīng)用奧施康定®，患者平均

16、NRS降低60%以上,平均NRS評分,疼痛得到緩解的患者比例 (%),應(yīng)用奧施康定®片，疼痛緩解患者比例增加81.9%， 平均NRS評分降低4.96,意大利一項開放性、多中心研究， 入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定®對疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對疼痛控制情況進行評估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定®的平均劑量為221.8

17、4mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時間為3-4天，研究治療持續(xù)時間平均為37.24天。NRS：數(shù)字評分法,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片前,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片后,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片前,轉(zhuǎn)換為足量奧施康定®片后,50,100,5,10,中國麻醉藥品，特別是羥考酮年消耗量占全球比重低,International Narcotics Control Board (INCB): Consump

18、tion of principal narcotic drugs, 2003-2007 report; Consumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report .,中國羥考酮年消耗量占全球比重,中國麻醉藥品年消耗量占全球比重,年份,百分比 (%),無需擔心阿片藥物成癮問題,阿片成癮是以失去控制地使用阿片類藥物為特征的慢性復(fù)發(fā)

19、性疾病,包括軀體依賴和精神依賴.軀體依賴主要表現(xiàn)為耐受和戒斷反應(yīng),而精神依賴主要表現(xiàn)為心理渴求和持續(xù)性強迫覓藥行為1成癮的核心特征是，患者明確知道自己的行為有害但卻無法自控,1. 劉海青等. 中華行為醫(yī)學與腦科學雜志. 2011(20); 06: 571-573. 2. 1.劉端祺. 中國醫(yī)療前沿. 2006;4:89,成癮的定義,規(guī)范化用藥“成癮”風險極低！2“成癮”風險＜4/10000,假性成癮,有些患者由

20、于疼痛控制不夠，表現(xiàn)出與成癮類似的覓藥行為，一旦疼痛得到控制即停止，增加藥物劑量常?？梢允够颊邤[脫這種行為，即所謂假性阿片成癮?；颊哂谐掷m(xù)性疼痛，并接受阿片類藥物按需治療時，如果劑量不足或給藥間期過長則可能產(chǎn)生這種假性成癮。如果假性成癮被誤認為是成癮，患者則會受到不公正的待遇。醫(yī)患間產(chǎn)生信任危機，隨即影響治療質(zhì)量?？梢酝ㄟ^很多方法來避免導(dǎo)致假性成癮的環(huán)境：   1. 充分進行疼痛評估，信賴患者主訴。準確評估疼痛是決定能否

21、充分控制疼痛的必要前提條件。   2. 慢性疼痛患者按時接受阿片類藥物治療，將獲得持續(xù)鎮(zhèn)痛效果，防止疼痛反復(fù)發(fā)作。鎮(zhèn)痛藥的緩釋或長效劑型可減少每日用藥的次數(shù)。   3. 由于患者即使在接受阿片類鎮(zhèn)痛藥按時用藥，仍然可能出現(xiàn)突發(fā)性疼痛，因此應(yīng)該為患者備用短效即釋制劑，以利于突發(fā)性疼痛的解救治療。,奧施康定®血藥濃度與劑量成正比，可預(yù)期,10mg、20mg、40mg、奧施康定®的血漿藥物濃度圖,奧

22、施康定®片不同劑量強度之間具有相應(yīng)比例的藥代動力學，所以血藥濃度可預(yù)期,,,,,,,,NSAIDs治療不佳的患者，足量奧施康定®能有效緩解疼痛,意大利一項前瞻性、開放標簽、多中心研究，309例NASIDs治療不佳的慢性癌痛、非癌痛、混合痛的患者（NRS=4-10），接受奧施康定® （口服，一天2次）治療至少28天。,Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14:113-121.,,

23、,9,8,7,6,,,,,,,,,,,0,5,1,2,3,4,0,1,3,7,14,21,28,平均NRS評分,治療天數(shù),7.84,3.35,2.17,,30,,0,,25,,,,,,20,15,10,5,平均奧施康定劑量(mg/d),25.91 mg/d,21.21 mg/d,11.36 mg/d,卡氏評分(Karnofsky, KPS)：是一種體力狀況評分標準，依據(jù)病人能否正?；顒印⒉∏?、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分

24、100分，10分一個等級。得分越高，健康狀況越好。,為期2年的回顧性、平行組研究 ，97例晚期癌癥患者中高劑量治療組 60~80%患者生活質(zhì)量得到明顯改善,許德鳳. 中國腫瘤. 2001;10(7):389-92.,足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,足量應(yīng)用奧施康定，60.36%

25、的患者未發(fā)生不良反應(yīng)其他患者在一周內(nèi)即可耐受,意大利一項開放性、多中心研究，入選227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，觀察足量奧施康定®對疼痛未緩解患者可能的益處。采用NRS對疼痛控制情況進行評估。轉(zhuǎn)換足量奧施康定®的平均劑量為221.84mg/d，疼痛得到緩解的劑量滴定時間為3-4天，研究治療持續(xù)時間平均為37.24天。,足量應(yīng)用奧施康定，多數(shù)患者未發(fā)生不良反應(yīng),此研究的不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐等。,請勿需

26、擔心強阿片的安全性,強阿片類藥物不會誘發(fā)潛在的或長久的內(nèi)臟器質(zhì)性損傷。如能正確掌握其用藥方法，強阿片類藥物具有相當好的器官安全性對已知存在肝功能損傷的患者，在使用強阿片類藥物時，應(yīng)注意適當減少用量。避免阿片類藥物在體內(nèi)的蓄積中毒其它臟器，同樣沒有發(fā)現(xiàn)阿片藥物誘發(fā)的近期、遠期毒性反應(yīng),http://www.caca.org.cn/system/2009/04/02/010022821.shtml,,奧施康定 10mg q12h