階段性康復(fù)治療評估記錄單

1、蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單日常生活活動能力（日常生活活動能力（ADL）評價表）評價表姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷評分評分項目項目評分標準評分標準大便大便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制小便小便0=失禁；5=偶爾失禁；10=能控制修飾修飾0=需幫助；5=獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須用廁用廁0=依賴5=需部分幫助；10=自理吃飯吃飯0=依賴5=需部分幫助（夾菜、盛飯）10=全面自理移動移動0=完全依賴，不能坐5=

2、需大量幫助（2人），能坐；10=需少量幫助（1人）或指導(dǎo)15=自理活動步活動步行0=不能動5=在輪椅上獨立活動；10=需一人幫助步行（體力或語言指導(dǎo)15=獨自步行（可用輔助工具）穿衣穿衣0=依賴5=需部分幫助；10=自理（系開紐扣、拉鏈、穿鞋等）上樓梯上樓梯0=不能5=需幫助（體力或語言指導(dǎo)）10=自理洗澡洗澡0=依賴5=自理合計得分評價醫(yī)師評價醫(yī)師蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院階段性康復(fù)治療評估記錄單精神狀態(tài)簡易速檢表（精神狀態(tài)簡易速檢表（MMS

3、E）姓名性別年齡住院號科別(病區(qū))床號診斷得分得分序號項目月日月日月日1今年的年份？2現(xiàn)在是什么季節(jié)？3現(xiàn)在是幾月份？4今天是幾號？5今天是星期幾？6你現(xiàn)在在哪一?。ㄊ校?？7你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？8你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？9這里是什么地方？10你現(xiàn)在在哪一層樓上？11復(fù)述：皮球12復(fù)述：國旗13復(fù)述：樹木14100－7是多少？1593－71686－71779－71872－719回憶：皮球20回憶：國旗21回憶：樹木22辨認：鉛筆23