2017國家基層高血壓防治管理指南

1、,,國家基層高血壓防治管理指南2017（1.4版）,提綱,,,,基層高血壓管理要求人員設備藥品高血壓診斷高血壓治療轉診與長期隨訪,2,基層高血壓管理基本要求,,,組建高血壓管理團隊由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等組成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人領導下，通過簽約服務實現醫(yī)生應為經國家統(tǒng)一培訓合格的醫(yī)務人員,3,基層高血壓管理基本要求,,,配置基本設備血壓計：推薦使用經認證的上臂式電子血壓計允許使用臺式水銀柱血壓計不推薦使

2、用腕式或手指式電子血壓計檢測設備（應配備）：身高體重計、測量腰圍的軟尺、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機檢測設備（可配備）：動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲、血管彩色多普勒超聲波、胸部X線檢查及眼底檢查,4,上述設備（除軟尺）均應定期校準,基層高血壓管理要求,,,保障基本藥物：應配備下述五大類降壓藥物A：ACEI/ARB，即血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑。ACEI與ARB機制類似，應至少具備一種B：

3、β受體阻滯劑類C：CCB，即鈣通道阻滯劑，常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑D：利尿劑，常用于降壓的是噻嗪類利尿劑,5,,高血壓診斷血壓測量診斷標準評估,診室血壓是基層醫(yī)療機構診斷高血壓的主要方式，家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測可輔助診斷強調規(guī)范測量三要點：安靜放松，位置規(guī)范，讀數精準明確首診及確診期間血壓測量要求及記錄方式,血壓測量,,,7,安靜放松測量者測量前30分鐘禁止吸煙、禁止喝茶或咖啡，排空膀胱安靜休息至少5

4、分鐘取坐位，雙腳平放于地面測量時安靜放松，不說話測量條件坐位：適合測量者手臂高度的桌子和有靠背的椅子臥位：準備測試者肘部能外展45°的診療床環(huán)境條件：適當空間、適宜溫度、環(huán)境安靜、無噪音,診室血壓的規(guī)范測量,,,1.國家基層高血壓防治管理指南2.2011年中國血壓測量指南,位置規(guī)范袖帶上臂袖帶中間與心臟（乳頭水平）在同一水平；水銀柱血壓計也應與心臟持平袖帶氣囊中部放置于上臂肱動脈上方（電子血壓計見說明書）

5、袖帶下緣：肘窩上2.5cm（約兩橫指），袖帶松緊度：可插入1-2指注：袖帶太緊，收縮壓及舒張壓均偏低；太松則偏高聽診器胸件勿綁縛于袖帶內,診室血壓的規(guī)范測量,,,讀數精準電子血壓計：直接讀取顯示的數值水銀柱血壓計：第1音和消失（或變調）音，水平視水銀柱凸面頂端對應偶數值，即以0，2，4，6，8結尾，如142/94mmHg。避免全部粗略讀為尾數0或5的血壓值注意：首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數較高的一側。若雙側測量值差異

6、超過20mmHg，應轉診除外繼發(fā)性高血壓出現體位性低血壓情況者，應同時測量仰臥位和站位血壓（站位血壓測量時間：臥位血壓測量后1分鐘和3分鐘）診斷高血壓需非同日三次測量，要求每次重復測量血壓3次，每次間隔1-2分鐘，取后兩次中收縮壓較低的測量結果記錄；隨訪管理測量血壓，如果血壓≥140/90mmHg，應間隔1-2分鐘重復測量第二次，取收縮壓較低的測量結果記錄。,診室血壓的規(guī)范測量,,,診室血壓：主要診斷依據診斷標準：非同日3次收縮壓

7、≥140和/或舒張壓≥90mmHg 建議在4周內完成非同日3次測量診室首次收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg伴有急性癥狀者建議立即轉診無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復測仍達此標準，即可確診，建議根據需要給予藥物治療,高血壓診斷標準,,,11,診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”有條件的可結合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷無條件的，建議轉診緊急或危重情況，以及懷疑繼發(fā)性高血壓，則建議轉診

8、治療,高血壓診斷標準,,,12,目的：評估心血管病發(fā)病風險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎頻次：初診，及以后每年評估內容：病史：現病史、既往史、用藥史等體格檢查：血壓、心率（每次），身高、體重、腰圍（年度）輔助檢查（建議）：血、尿常規(guī)、生化（肝腎功、電解質、血糖、血脂）、心電圖,評估,,,13,,高血壓治療治療原則降壓目標生活方式干預藥物治療,,,高血壓治療原則,15,達標降壓達標為根本，考慮

9、當地條件及患者承受能力平穩(wěn)優(yōu)選長效藥物，平穩(wěn)降壓長期管理：強調長期治療依從性綜合管理選擇降壓藥時綜合考慮伴隨疾病其他綜合治療措施：抗血小板及調脂治療,一般高血壓患者降至140/90mmHg以下；65-80歲控制在150/90mmHg以下，如能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；年齡≥80歲降壓目標為150/90mmHg以下；合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者可在140/90mmHg的基礎上再適當降低,降壓目標,,,

10、14,生活方式干預,17,,,健康生活方式六部曲：限鹽、減重、多運動，戒煙、限酒、心態(tài)平,所有確診高血壓的患者：應立即啟動并長期堅持生活方式干預,生活方式干預內容及目標,18,,,啟動藥物治療時機,,,所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據病情及患者意愿暫緩給藥，

11、采用單純生活方式干預最多3個月，若仍未達標，再啟動藥物治療,17,盡量選擇證據明確、可改善預后的五大類降壓藥物A– ACEI，ARBs：血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑B – β-blockers：β受體阻滯劑C – CCBs：鈣拮抗劑（二氫吡啶類常用于降壓）D – Diuretics：利尿劑 （噻嗪類利尿劑常用于降壓）,,,常用降壓藥物,由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復方制劑也推薦使用,18,其他有明確降壓

12、作用的藥物仍可使用如復方利血平片，復方利血平氨苯蝶啶片（0號）等,,,常用降壓藥物,19,,降壓藥物治療方案,,A類：ACEI或ARB類藥物,充血性心力衰竭心肌梗死后糖尿病慢性腎臟疾?。喊榈鞍啄蛘哂绕溥m用,,,ACEI/ARB：適應證,合并上述四類疾病的高血壓患者尤其適用,絕對禁忌證妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄相對禁忌證嚴重腎功能不全（肌酐≥3mg/dl）可能懷孕的女性,,,ACEI/ARB：禁忌證,,,ACEI/ARB

13、：不良反應,咳嗽：僅ACEI，若出現可換用ARB血管神經性水腫：少見,A類：ACEI/ARB降壓藥物用法,,B類：β-受體阻滯劑,改善預后心肌梗死后心力衰竭（穩(wěn)定期） 減輕癥狀勞力性心絞痛,,,?-受體阻滯劑：降壓適應證,絕對禁忌證嚴重心動過緩（心率＜55次/分）病態(tài)竇房結綜合征II、III度房室傳導阻滯支氣管哮喘相對禁忌證慢性阻塞性肺病周圍動脈疾病,,,?-受體阻滯劑的禁忌證,心動過緩支氣管痙攣其他：-

14、糖脂代謝異常（如普萘洛爾）,,,?-受體阻滯劑的常見不良反應,常見?受體阻滯劑劑量及用法,,C類：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）,降壓作用強，耐受性好無絕對禁忌證，適用范圍相對廣 老年單純收縮期高血壓更適用,,,鈣離子拮抗劑：適應證,無絕對禁忌證 相對禁忌- 快速型心律失常（C易引起心率加快，特別是短效藥物）- 充血性心力衰竭,,,鈣離子拮抗劑：禁忌證,脛前、踝部水腫- 為常見副作用- 與ACEI/ARB合用可以減輕或消除水腫癥狀

15、頭痛,,,鈣離子拮抗劑：不良反應,二氫吡啶類降壓藥物用法,,D類：利尿劑（噻嗪類）,老年高血壓單純收縮期高血壓心力衰竭,,,噻嗪類利尿劑：適應證,絕對禁忌證：痛風（高尿酸血癥）相對禁忌證：妊娠主要不良反應：低血鉀,,,噻嗪類利尿劑：禁忌證及不良反應,D類：噻嗪類利尿劑用法,給藥及調整策略,,,先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標再加用第二種藥物先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，或單片

16、固定劑量復方制劑 每調整一次藥物種類或劑量，觀察2-4周,JNC8,,,降壓藥物聯用原則,協(xié)同降壓副作用抵消改善預后，保護靶器官,,,無合并癥*高血壓治療流程,*合并癥：特指冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病,21,,,有合并癥1高血壓治療流程,1 合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病，且處于穩(wěn)定期。伴外周動脈粥樣硬化病患者的高血壓用藥同無合并癥者，無特殊

17、推薦，故未列入本表。2 兩藥合用，應從最小劑量起始，避免出現低血壓。3 C類用于心肌梗死時，限長效藥物。C類用于心力衰竭時，僅限氨氯地平及非洛地平兩種藥；4 D類用于心肌梗死時包括螺內酯；用于心力衰竭時包括袢利尿劑和螺內酯。5 肌酐水平首次超出正常，降壓治療方案建議由上級醫(yī)院決定。,22,已達標無合并癥：繼續(xù)目前治療有合并癥：建議采用推薦方案未達標：建議采用推薦方案,,,已用藥患者治療方案調整建議,降壓達標為根本避免因偶

18、爾的血壓波動頻繁調整藥物,23,,綜合干預管理,阿司匹林已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者他汀及其他降低LDL-C藥物已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者合并慢性腎臟疾病、糖尿病、高脂血癥或吸煙等患者,,,高血壓患者綜合干預管理,25,適宜人群：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者劑量及用法：阿司匹林 75-100mg 每日一次用藥注意事項：血壓穩(wěn)定控制在150/90

19、mmHg以下無活動性胃潰瘍或消化道出血等禁忌證無過敏史,,,阿司匹林,ATTC：阿司匹林一級預防獲益出血性風險與獲益相當，應慎重1糖尿病患者是否常規(guī)服用阿司匹林？ 待ACEND研究結果,,,阿司匹林在一級預防中的應用依據,1Lancet. 2009,373:1849-1860.,適宜人群已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者合并慢性腎臟疾病、糖尿病、高脂血癥、≥45男性或≥55歲女性，或吸煙

20、的患者,,,他汀及其他降低LDL-C藥物,,,高血壓合并相關疾病或情況的調脂目標,注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇,藥物種類舉例及應用注意事項首選他汀：如辛伐他汀 20~40mg，每晚1次；阿托伐他汀 10~20mg，每日1次；瑞舒伐他汀 5~10mg，每日1次若LDL-C不達標可適當增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）等,,,他汀及其他降低LDL-C藥物

21、,藥物種類舉例及應用注意事項觀察3-6個月，如LDL-C未能達標，建議轉診治療,,,他汀及其他降低LDL-C藥物,注意警惕他汀不良反應初始用藥者，6周內應復查血脂、轉氨酶和肌酸激酶；無不良反應且LDL-C達標后，可調整為6-12個月復查一次,,高血壓轉診初診轉診隨訪轉診急救車轉診,轉診四類人群起病急癥狀重疑繼發(fā)難控制注：危急重患者建議急救車轉診，等待轉診的過程中可給予簡單處理,,,高血壓轉診,27,血壓顯著升高≥1

22、80/110mmHg，經短期處理仍無法控制；懷疑新出現心腦腎并發(fā)癥或其他嚴重臨床情況妊娠和哺乳期女性發(fā)病年齡＜30歲伴蛋白尿或血尿非利尿劑引起的低血鉀陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗雙上肢收縮壓差異＞20mmHg因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查,初診轉診,,,至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達標血壓明顯波動并難以控制懷疑與降壓藥物相關且難以處理的不良反應隨訪過程中發(fā)現嚴重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理,隨訪轉診,

23、,,意識喪失或模糊血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和/或肢體癱瘓（懷疑急性腦卒中）血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛（懷疑夾層動脈瘤）血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥（懷疑急性左心衰）胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗，心電圖見至少兩個導聯ST段抬高（懷疑ST段抬高型心肌梗死），應以最快速度轉診，考慮溶栓或行急診冠脈介入治療其他影響生命體征的嚴重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或

24、過快，突發(fā)全身性嚴重過敏反應等,緊急急救車轉診,,,,高血壓長期隨訪管理,,,隨訪頻率及內容,隨訪頻率常規(guī)每3個月隨訪1次血壓未達標患者，應2周內再次隨訪，仍未達標建議轉診治療轉診后2周內隨訪轉診情況。隨訪內容隨訪時應詢問上次隨訪至今是否有新診斷的合并癥，如冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病等每次隨訪均應查體（檢查血壓、心率等，超重或肥胖者應監(jiān)測體重及腰圍）生活方式評估及建議了解服藥依從性

25、及不良反應情況，必要時調整治療,,,隨訪頻率及內容,年度評估隨訪頻率：每年1次，可隨每3個月隨訪完成內容：除常規(guī)每3個月隨訪內容外，每年復查體重、腰圍，并建議進行必要的輔助檢查（同初診評估），即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等,所有患者均應進行年度評估,基層高血壓管理流程,31,基層高血壓診療關鍵點,,,血

26、壓測量“三要點”：安靜放松，位置規(guī)范，讀數精準診斷要點：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標確診健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平治療“三原則”：達標、平穩(wěn)、綜合管理基層高血壓轉診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制,64,ARB分類,雜環(huán),,羥基羧基,Shin-ichiro Miura, et al. J Biological Chemistry 2006;281(28):19288

27、-19295.,有羧基,有羧基,有羧基,無羧基,無羧基,無羧基,有羧基,,,,非雜環(huán),奧美沙坦,奧美沙坦密碼,解讀奧美沙坦密碼,2,0,4,6,奧美沙坦,奧美沙坦,依倫平?——聯合治療中的黃金組合,有效提高單藥治療的降壓療效顯著提高降壓治療的達標率繼續(xù)保持對心、腦、腎靶器官的保護作用,1,,AT1 受體,,AT2 受體,厄貝沙坦,,,,,,相對增強,依倫平?是厄貝沙坦和氫氯噻嗪的單片復方制劑雙重排鈉擴血管，不良反應互