月血液凈化

1、連續(xù)性血液凈化護(hù)理,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,胡 靜,內(nèi)容提要,簡(jiǎn)介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng),簡(jiǎn)介,連續(xù)血液凈化技術(shù)(Continuous Blood Purification,CBP) 模仿人的自然腎臟功能，生理性和溫和地維持病人的廢物清除、體液平衡，使內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的穩(wěn)定和減少臟器的工作壓力，為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件和保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害,簡(jiǎn)介,技術(shù)優(yōu)勢(shì)

2、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉代謝不斷清除循環(huán)中存在的毒素和中分子物質(zhì)單純治療腎衰 救治MODS MOST近年被認(rèn)為是膿毒血癥治療最重要的進(jìn)展之一,,,簡(jiǎn)介,PRISMA,FLEX,,費(fèi)森尤斯,簡(jiǎn)介,組成：4/5個(gè)蠕動(dòng)泵 1個(gè)肝素泵 3/4個(gè)稱重裝置 4個(gè)膜式壓力傳感器超濾精確率:±0.45%,Prisma系統(tǒng)功能特點(diǎn),,,

3、,,,Waste Pump 廢液泵,Dialysis Pump 透析液泵,Replacement Pump 置換液泵,Blood Pump 血泵,Five Pumps 五泵,Heparin Pump 肝素泵,,簡(jiǎn)介,,透析液,廢液秤,置換液秤,,,,透析液,PBP液秤,置換液秤,廢液秤,,,簡(jiǎn)介,3種濾器大小M100 (120ml)M60 (90ml) M10

4、(60ml),臨床應(yīng)用,,內(nèi)容提要,簡(jiǎn)介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng),上機(jī)步驟,用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開機(jī) 接通電源→打開開關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關(guān)）預(yù)沖 （排清空氣）自檢手動(dòng)預(yù)沖設(shè)置參數(shù) （流速、 抗凝劑量）連接病人,術(shù)前準(zhǔn)備,上機(jī)步驟,用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開機(jī) 接通電源→打開開關(guān)→機(jī)器

5、自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關(guān)）預(yù)沖 （排清空氣）自檢手動(dòng)預(yù)沖設(shè)置參數(shù) （流速、 抗凝劑量）連接病人,安裝,電源開啟QUERY?,,CONTINUM 繼續(xù),,RESTART重新激活,回到關(guān)機(jī)前操作屏幕,,選擇病人，重新開始治療,,CHOOSE PATIENT 選擇病人,NEW PATIENT SAME PATIENTCUSTOM MODELAST TREATMENT HISTORY,新

6、病人同一位病人開機(jī)時(shí)預(yù)設(shè)參數(shù)上次治療歷史,開機(jī)時(shí)預(yù)設(shè)參數(shù),新病人,上次治療歷史,同一位病人,HELP幫助,CONFIRM PATIENT 確認(rèn)新病人,CONTINUE 確認(rèn)這是新病人繼續(xù)刪除上次病人的治療記錄CANCEL取消新病人選擇取消返回前面病人選擇屏幕,CANCEL取消,CONTINUE繼續(xù),CHOOSE THERAPY 選擇治療方式,請(qǐng)直接按壓所需的治療模式鍵,SCU

7、F CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,,,,,,22,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,治療方式比較,CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration,,LOAD SET 安裝配套,選擇CVVHDF垂直握住濾器，將配套卡匣放入支架按線路圖裝上置換液和透析液管裝人4個(gè)壓力傳感器將廢液管（黃色標(biāo)記） 、廢液袋安裝固定

8、動(dòng)脈血管，左下角鉤掛預(yù)充液收集袋將靜脈管按標(biāo)準(zhǔn)裝好按LOAD鍵,CANCEL,LOAD,HELP,上機(jī)步驟,用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開機(jī) 接通電源→打開開關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關(guān)）預(yù)沖 （排清空氣）自檢手動(dòng)預(yù)沖設(shè)置參數(shù) （流速、 抗凝劑量）連接病人,CONNECT LINES TO SOLUTIONS,將管連接溶液袋靜脈（藍(lán)色）廢液（黃色）置換液（紫色）透析

9、液（綠色）打開所有的管路，按PRIME開始自動(dòng)預(yù)充,PRIME HELP,,內(nèi)容提要,簡(jiǎn)介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng),Loading pumps，please wait,泵管安裝進(jìn)行中，請(qǐng)等待,,準(zhǔn)備溶液,預(yù)充液，抗凝劑，置換液,continue,預(yù)充液NS 3000ml+ 900mg肝素休克或膠體滲透壓低的可用血漿或人工膠體預(yù)充管路新生兒可全血預(yù)充體外循環(huán)管路注

10、意問題排清空氣不可卸下任何壓力傳感器漏血報(bào)警器密切觀察管路有無滲漏,預(yù)沖,PRIMING TEST PASSED 預(yù)充檢測(cè)完成,預(yù)充檢測(cè)完成并通過自檢,1. 確認(rèn)以下數(shù)字正確（0~9）2. 編號(hào)正確，continue。（取掉預(yù)沖液袋和預(yù)沖液收集袋）警告：如果編號(hào)錯(cuò)誤，請(qǐng)關(guān)機(jī)，并通知維修,REPRIME重復(fù)預(yù)充,MANUAL REPRIME手動(dòng)預(yù)充,CONTINUE繼續(xù),HELP幫助,自檢未通過的，重復(fù)預(yù)充,上機(jī)步

11、驟,用物準(zhǔn)備：液體、濾器、空針、ACT等開機(jī) 接通電源→打開開關(guān)→機(jī)器自檢安裝配套濾膜裝置連接所有的溶液袋（打開所有的開關(guān)）預(yù)沖 （排清空氣）自檢手動(dòng)預(yù)沖設(shè)置參數(shù) （流速、 抗凝劑量）連接病人,參數(shù)設(shè)置,血流量新生兒嬰兒體重 20kg,ml/min10 - 2020 - 4050 - 7575 - 100,參數(shù)設(shè)置,置換液：血流量的 1/5-1/10透析液： 15-20 ml/min/m2BSA超

12、濾量：2-5ml/kg/h,SET FLOW RATES 設(shè)置流速,按醫(yī)囑設(shè)置的初始參數(shù)準(zhǔn)備完畢CONTINUE 超濾率是血液流速的2%,注意 用箭頭調(diào)節(jié)設(shè)置值,,,BLOOD血液流速,PT. FLUIDREMOVAL脫水量,REPLACESOLUTION置換液流速,DIALYSATTE透析液流速,CONTINUE HELP,,MODIFY ANTICOAG,按需要改變維持5-15u/kg/h10u/kg

13、 提高30秒,CONTINUE,調(diào)整抗凝劑的量,CONNECT PATIENT 病人上機(jī),夾住下列管道：預(yù)沖液收集袋、動(dòng)脈管道、回路管道從收集袋解下動(dòng)脈管道，連接到導(dǎo)管從預(yù)沖液袋上解下回路管道，連接到導(dǎo)管夾住所有不使用 的管道，確認(rèn)，START抗凝劑,START,內(nèi)容提要,簡(jiǎn)介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng),結(jié)束治療步驟,停止肝素>30分鐘準(zhǔn)備肝素鹽水封管液

14、、注射器、2個(gè)肝素帽將置換液、PBP、脫水調(diào)“0”血泵流速降低“停止” →快速斷開動(dòng)脈端→“恢復(fù)” →回血20mlNS脈沖推注血路動(dòng)脈端→ 肝素NS封管斷開靜脈端→“結(jié)束治療”→關(guān)機(jī)； 20mlNS脈沖推注血路靜脈端→ 肝素NS封管蓋上無菌帽蓋，無菌紗布包裹，膠布固定隨訪ACT 30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí),內(nèi)容提要,簡(jiǎn)介上機(jī)步驟預(yù)沖結(jié)束治療步驟護(hù)理體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理儀器保養(yǎng),護(hù)理,體

15、外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理,護(hù)理,體外循環(huán)的護(hù)理監(jiān)測(cè)設(shè)備專人管理,定期檢查、檢測(cè)血液凈化儀器的監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確設(shè)定各項(xiàng)參數(shù)反復(fù)校對(duì)每小時(shí)詳細(xì)記錄各壓力數(shù)據(jù)及各種液體量及時(shí)預(yù)測(cè)、判斷、處理報(bào)警定時(shí)監(jiān)測(cè)血管通路保證體外循環(huán)持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn),護(hù)理,空氣監(jiān)測(cè)：超聲探測(cè)；0.06-0.11ml漏血監(jiān)測(cè)：探測(cè)超濾液的透明度或顏色 黃疸、利福平可影響其他監(jiān)測(cè)：漏電保護(hù)、溫度監(jiān)測(cè)37℃-40℃

16、,血液凈化儀器安全性的監(jiān)測(cè),壓力監(jiān)測(cè) —— 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的壓力,壓力監(jiān)測(cè)范圍,-250,,-150,,0,,150,,250,450,,350,,,,500,,,10,-10,動(dòng)脈壓(-250 to 50),靜脈壓(-50 to 350),濾器壓(10 to 500),廢液壓(-350 to 50),-350,血液凈化的壓力監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓血泵抽吸產(chǎn)生，負(fù)壓反應(yīng)血管通路所能提供的血流量流量不足時(shí)負(fù)壓值增大,血液凈化的壓力監(jiān)測(cè),靜脈

17、壓血液流回體內(nèi)的壓力靜脈入口通暢與否的指標(biāo)血流量小、濾器位置高于心臟可出現(xiàn)負(fù)值加大血流量,血液凈化的壓力監(jiān)測(cè),濾器壓 是體外循環(huán)最高壓力與血流量、濾器阻力、靜脈段壓力有關(guān)血流量與PV不變，PBF升高提示濾器凝血過度升高導(dǎo)致管路接頭崩裂、失血、破膜,血液凈化的壓力監(jiān)測(cè),TMP （跨膜壓）= (過濾器壓 + 靜脈壓) - 濾液側(cè)壓 2壓力過

18、大提示凝血或設(shè)定的超濾率過大與最初值比較增加 150mmHg 提示凝血 最高限450mmHg降低措施：減低置換液流速/減低脫水流速,護(hù)理,體外循環(huán)護(hù)理CBP患者的護(hù)理液體管理,護(hù)理,- CBP治療中患者的監(jiān)護(hù)生命體征的監(jiān)護(hù)與一般護(hù)理預(yù)防感染與管路護(hù)理濾器的管理與抗凝其他護(hù)理體位壓瘡疼痛,體溫注意保暖 暖箱或遠(yuǎn)紅外床采用血液加溫儀集中操作、避免過多暴露降溫血壓 有創(chuàng)監(jiān)測(cè),生命體征的監(jiān)護(hù)與一般護(hù)理,預(yù)

19、防感染與管路護(hù)理,發(fā)生率：ICU 5-10%，隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加感染途經(jīng)：置管過程、皮膚污染、接頭污染、各管路的連接口、置換液的更換、血液的體外循環(huán)癥狀：發(fā)熱、穿刺點(diǎn)膿性分泌物,管路的護(hù)理,置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作 帶口罩、帽子、穿隔離衣每日局部消毒及更換無菌敷料 每次使用前用安爾碘消毒導(dǎo)管口不要長(zhǎng)時(shí)間暴露，減少導(dǎo)管開放次數(shù)使用一次性導(dǎo)管小帽,管路的護(hù)理,不用于靜脈高營(yíng)養(yǎng)、血制品輸入妥善固定，防止受壓、扭曲及脫管適當(dāng)使

20、用鎮(zhèn)靜劑保持血管通路的暢通,管路的護(hù)理,導(dǎo)管使用前護(hù)理:常規(guī)消毒抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和血凝塊生理鹽水反復(fù)沖洗 封管方法: A.先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液 B.注入相當(dāng)于導(dǎo)管腔容積（1.3-1.5ml) 的肝素鹽水 C. 2ml肝素+8mlNS 導(dǎo)管堵塞: 5000-10000u/ml尿激酶,注入管腔(1.3-1.5ml)夾管，0.5-1h后抽出，

21、無效可重復(fù)使用,濾器的管理,及早發(fā)現(xiàn)凝血征兆：超濾率逐漸下降、跨膜壓進(jìn)行性上升及濾器纖維色變深、管路內(nèi)有無血液分層洗膜 NS或置換液沖洗氣泡是導(dǎo)致凝血的重要原因調(diào)整前后稀釋比例定時(shí)測(cè)定ACT，及時(shí)調(diào)整肝素劑量,濾器的管理,全身肝素化抗凝：ACT,170～220sec, >250sec 首劑50-100u/kg; 維持5-15u/kg/h 根據(jù)ACT隨時(shí)調(diào)整 肝素化溶液預(yù)沖濾器后浸泡30分鐘無肝素化：活

22、動(dòng)出血或高危出血低分子肝素：凝血穩(wěn)定，Xa活性監(jiān)測(cè)，血小板影響小,其他護(hù)理,體位與壓瘡 定時(shí)更換體位，在骨突出貼保護(hù)膜疼痛護(hù)理 心理護(hù)理,液體管理,預(yù)沖液:1000ml 0.9%鹽水+300mg肝素透析液：百特1.5% （葡萄糖） 乳酸鹽5000ml置換液：改良PORT配方第一組： 0.9%鹽水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化鈣10ml

23、 50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入根據(jù)需要加入10%KCl —根據(jù)實(shí)際情況調(diào)配,,配液原則,嚴(yán)格校對(duì)醫(yī)囑嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格識(shí)別液體 正確配制和存放 必要的標(biāo)識(shí),液體管理,準(zhǔn)確評(píng)估患者液體出入量準(zhǔn)確制定液體

24、平衡目標(biāo)準(zhǔn)確記錄及計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)的液體出入量準(zhǔn)確設(shè)置透析液、置換液及超濾液速度，及時(shí)糾正偏差,液體管理的三級(jí)方式,一級(jí)水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計(jì)液體的出超量二級(jí)水平：較高級(jí)的液體管理水平。以完成每小時(shí)的液體平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡三級(jí)水平：理想的液體管理水平。調(diào)節(jié)每小時(shí)的液體平衡，達(dá)到要求的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如CVP、PAWP、MAP,CBP出入量統(tǒng)計(jì)表,CRRT液體管理醫(yī)護(hù)配合,配方一定要準(zhǔn)確脫水計(jì)劃執(zhí)行應(yīng)均

25、勻、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾 輸入液量 由醫(yī)生決定 預(yù)計(jì)脫水量 由醫(yī)生決定 出量 根據(jù)病人實(shí)際情況 CRRT出超 由護(hù)士執(zhí)行,機(jī)器日常保養(yǎng),清潔機(jī)器表面利用溫和的清潔劑清除機(jī)器表面的溢出物使用90%乙醇、70%異丙醇或0.1%的次氯酸鈉消毒機(jī)器表面

26、 （使用其他高濃度的清洗劑可能機(jī)器損壞或褪色）清潔漏血探測(cè)器使用無塵布清理傳感器內(nèi)部，輕柔擦拭，清潔應(yīng)徹底保持干燥清潔屏幕,護(hù)理支持模式,ICU護(hù)士承擔(dān)全部CBP護(hù)理工作透析護(hù)士全部CBP護(hù)理工作透視護(hù)士和ICU護(hù)士合作,小結(jié),準(zhǔn)確的目標(biāo)、嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及連續(xù)性理論教育是為患者提供安全、成熟、高效的CBP治療的保證一批具有豐富臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)于CBP的成功是必不可少的,Thank You！,護(hù)理,- CBP治療中患者的監(jiān)護(hù)