小兒肺炎姚婷醫(yī)師

1、小兒肺炎專題,畢節(jié)市中醫(yī)院 兒科 姚婷,P 2,,,,內容提要,一.概述 定義 分類 二.支氣管肺炎 病因 病理 病理生理 臨床表現 并發(fā)癥 實驗室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 三.幾種不同病原體所致的肺炎,教 學 目 標,,一.了解小兒肺炎的分類。,二.掌握小兒支氣管肺炎的病因、病理

2、 生理、臨床表現、診斷、鑒別診斷 與治療。,三.熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥。,四.熟悉幾種不同病原體所致支氣管肺 炎的臨床特點。,P 4,,,,一. 概 述,,肺炎是兒科的一種常見疾病，是發(fā)展中國家最常見的兒科疾病，是兒童死亡的第一位原因，占嬰兒死亡率的1/4。 小兒肺炎是我國住院小兒死亡的第一位原因是衛(wèi)生部四病防治之一。（四病包括：佝僂病，腹瀉，貧血，肺炎）,P 5,,,,肺炎的定義,,,肺

3、炎（pneumonia）：是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應)等所引起的肺部炎癥。,P 6,,,,肺炎的分類,,,1.病理分類2.病因分類3.病程分類4.病情分類5.臨床表現分類6.感染地點分類,肺 炎 的 分 類,,1.支氣管肺炎。,2.大葉性肺炎。,3.間質性肺炎。,4.毛細支氣管炎。,一.病理分類（解剖部位）,肺 炎 的 分 類,,正常胸片 支氣管肺炎,肺 炎 的 分 類,,

4、正常胸片 大葉性肺炎,肺 炎 的 分 類,,正常胸片 間質性肺炎,P 11,,,,肺炎的分類,,病 因 分 類,,病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨細胞病毒腸道病毒麻疹病毒,細菌性肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌大腸桿菌嗜血流感桿菌軍團菌厭氧菌,P 12,,,,肺炎的分類,,病 因 分 類,,支原體 人肺炎支原體衣原體 沙眼衣原體 肺炎衣原體真菌

5、 白色念珠菌 隱球菌、曲菌,原蟲 卡氏肺囊蟲其它（非感染性） 吸入性肺炎（羊水、胎糞、異物） 過敏性肺炎,P 13,,,,肺炎的分類,,,,病程分類 急性肺炎（病程小于1個月） 遷延性肺炎（病程1～3月） 慢性肺炎（病程超過3個月）,P 14,,,,肺炎的分類,,,,輕癥 僅有呼吸道癥狀，無全身中毒癥狀。 重癥 除有呼吸道癥狀外，其它系統受

6、累，全身中毒癥狀明顯，有一種或多種并發(fā)癥。,病 情 分 類,P 15,,,,肺炎的分類,,臨床表現分類,,典型性肺炎肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌噬血流感桿菌大腸桿菌厭氧菌,非典型性肺炎肺炎支原體衣原體軍團菌病毒性肺炎新型冠狀病毒（嚴重急性呼吸道綜合征 SARS）,P 16,,,,肺炎的分類,,發(fā)生肺炎的地點分類,,社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 指院外或住院48小時內發(fā)生的肺炎院內獲得性

7、肺炎（HAP） 指住院48小時后發(fā)生的肺炎,,,支 氣 管 肺 炎,（bronchopneumonia）,P 18,,,,病 因,,,1.易感因素2.病原體3.誘因4.入侵途徑,P 19,,,,易感因素,,,,解剖生理特點免疫功能特點,P 20,,,,小兒解剖生理特點,,,,呼吸頻率 年齡愈小，頻率愈快類型 嬰幼兒腹膈式，行走后胸腹式 肺功能的特點 肺活量及潮氣量

8、小 每分鐘通氣量與氣體彌散量 與成人相近；氣道阻力大于 成人且隨年齡增大遞減血氣分析 與成人大致相似,P 21,,,,小兒免疫功能特點,,,,非特異性和特異性免疫功能均較差咳嗽反射及纖毛運動功能差，難以清除塵埃。肺泡巨噬細胞功能較差SIgA、IgA、IgG 和IgG亞類含量低干擾素、補體、溶菌酶、乳鐵蛋白等數量及活性不足,病 原 體,,最常為細菌和

9、病毒，也可由病毒、細菌“混合感染”發(fā)達國家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細菌為主細菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡 萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 柯薩奇病毒等肺炎支原體及衣原體,P 23,,,,誘 因,,,,氣候突變、護理不當、通風不良 某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良),P 24,,,,入 侵 途 徑,,,,呼吸道入侵向下蔓

10、延經血行入肺、淋巴入肺,病 理,,以肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤為主。 肺泡內充滿滲出物，若病變融合成片，可累 及多個肺小葉或更為廣泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張 不同病原肺炎的病理改變亦不同： 細菌性肺炎以肺實質及肺泡受累為主 病毒性肺炎則以間質受累為主,P 26,,,,病理生理,,,,主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙，導致缺氧和二氧

11、化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變,,,,,,1.呼吸功能不全,,由于通氣和換氣障礙*氧－/→肺泡－/→血液 血含氧量↓致低氧血癥*二氧化碳－/→血液－/→肺泡 CO2↑*SaO2 ﹤85%, 還原血紅蛋白﹥50g/L時，出現發(fā)紺。* PaO2 ﹤50mmHg(6.67kPa) PaCO2 ﹥50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。 毒血癥病原體→毒血癥→感染中毒癥（高熱、嗜睡、驚厥）,2.酸

12、堿平衡失調及電解質紊亂,,嚴重缺氧時,無氧酵解增強,常引起代謝性酸中毒二氧化碳排出受阻，可產生呼吸性酸中毒缺氧→ADH↑→水鈉潴留，Na↓ K↑或↓、CI↓，稀釋性低鈉血癥,3. 循 環(huán) 系 統,,缺氧→肺小動脈收縮→肺動脈高壓→ 右心負荷↑ →心力衰竭 缺氧→心肌收縮力↓ →心力衰竭 CO2 ↑→心肌受抑制 病原體毒素→中毒性心肌炎 微循環(huán)障礙→DIC 電解質紊亂K+↓或↑，心肌興

13、奮性改變心肌炎、右心負荷增加、心力衰竭、彌散性血管內凝血,4.神經系統,,缺氧→腦血管擴張→腦水腫→昏迷 驚厥→中樞性呼吸衰竭毒素→腦水腫→中毒性腦病*顱內壓增加、腦水腫、中毒性腦病,5.消化系統,,,缺氧 胃腸功能紊亂（腹瀉、嘔吐）→ 中毒性腸麻痹，胃腸道出血（胃 腸毛細血管透性增加）

14、 毒素,,臨 床 表 現,,,輕癥 （呼吸系統癥狀） 發(fā)熱 熱型不一。新生兒體溫可不升 咳嗽 頻繁，早期刺激性干咳，以后 咳嗽有痰。新生兒口吐白沫 氣促 發(fā)熱及咳嗽后出現，三凹征 全身癥狀 精神、食欲差等,臨 床 表 現,,,輕癥 （呼吸系統體征）,呼吸困難 呼吸增快 ：40～80次/分 見鼻翼扇動和三凹征（胸骨上、下 鎖骨上窩及肋間

15、隙軟組織凹陷）,肺部濕羅音 中小固定，兩肺底、脊柱旁多 深吸氣末明顯。病灶融合出現 肺實變體征,臨 床 表 現,,重癥（除呼吸道疾病外，還有其他各系統功能障礙） 呼吸系統 呼吸衰竭循環(huán)系統 心肌炎 心力衰竭神經系統 腦水腫　中毒性腦病消化系統 中毒性腸麻痹 消化道出血DIC 血壓下降 多部位出血抗利尿激素異常分泌綜合征

16、 全身凹陷性浮腫,,重 癥 肺 炎,,,呼吸系統 呼吸衰竭,按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯 中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析 I型呼衰 II型呼衰,重　癥 肺 炎,,循環(huán)系統 心力衰竭 診斷標準 ①呼吸突然加快﹥60次/分 ②心率突然﹥180次/分 ③驟然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰 指（趾）甲微血管充盈

17、時間延長 ④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 ⑤肝臟迅速增大,超過2cm以上 ⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫 具有前5項即可診斷,重 癥 肺 炎,,中毒性心肌炎: 煩躁、多汗、面色蒼白，心動過速、心率不齊、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)微循環(huán)障礙或DIC,重 癥 肺 炎,,神經系統,腦水腫中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝

18、視 2. 球結膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失 5. 呼吸節(jié)律不整 6. 有腦膜刺激征,重 癥 肺 炎,,消化系統,食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便,重 癥 肺 炎,,抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH） 1. 血鈉≤130mmol/L， 血滲透壓﹤275mmol/kg 2. 腎

19、臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L 3. 臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常 4. 尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度 5. 腎功能正常 6. 腎上腺皮質功能正常 7. ADH升高,并 發(fā) 癥,,膿胸（empyema):病變累及一側胸膜,表現為呼吸困難加重,患側呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺

20、大皰(pneumatocele):細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。,實 驗 室 檢 查,,外周血檢查 細菌性肺炎 WBC↑ N%↑ 核左移 可見中毒顆粒、大腸桿菌 肺炎 WBC↓、重癥金黃 色葡萄球菌肺炎 WBC↓ 病毒性肺炎 WBC正?；蛳陆?，L%

21、↑ 有時可見異型淋巴細胞 細菌感染 C 反應蛋白（CRP）↑↑,實 驗 室 檢 查,,病原學檢查,細菌學檢查：細菌培養(yǎng)、涂片病毒學檢查：病毒分離與血清學試驗 快速診斷 檢測抗原 檢測抗體 分子生物學技術,實 驗 室 檢 查,

22、,病原學檢查,,其他病原學檢測: 肺炎支原體（MP） 冷凝集試驗 特異性診斷 衣原體 CT、CP,實 驗 室 檢 查,,血氣分析 (Blood Gas Analysis),pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3¯ I型呼衰 PaO2＜6.67KPa

23、 II型呼衰 PaO2＜6.67KPa PaCO2＞6.67KPa,X線檢查(Chest Roentgenogram),,早期肺紋理增強，透光度減低大小不等的點狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰,正常胸片,肺膿腫,X 光 片,,X 光 片,,正常胸片,膿氣胸,膿氣胸,X 光 片,,肺 大 泡,X 光 片,,右下大

24、葉性肺炎,P 53,,,,診 斷,,,,典型病例 發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼 吸困難、肺部固定濕羅音判斷病情的輕重 是否合并心肌炎、 心力衰竭、腦水腫、中毒 性腸麻痹、DIC等盡可能作出病原學診斷 細菌性、病毒性 支原體、衣原體,P 54,,,,鑒別診斷,,,,?急性支氣管炎：發(fā)熱 咳嗽為主

25、 啰音不固定 肺紋理增粗?肺結核： 接觸史 PPD（+） 中毒癥狀 肺部有結核灶?支氣管異物： 異物吸入史 劇

26、烈嗆咳 肺不張 肺氣腫,治 療,,綜合治療 控制炎癥 改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥 對癥支持,治療原則,治 療,,一般治療,室內空氣要流通溫度18～20℃濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食經常變換體位注意隔離水和電解質的補充,治 療,,控制感染,病毒感染：

27、無特效抗病毒藥 常用的有三氮唑核苷、干擾素,病毒唑 腺病毒、呼吸道合胞病毒有效干擾素 呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎有效更昔洛韋 巨細胞病毒有效,,肺 炎 的 分 類,,細菌感染,抗生素治療原則根據病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度早期用藥聯合用藥足量、足療程,治 療,,根據不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌

28、肺炎支原體和衣原體常用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內酯類,治 療,,抗生素療程： 普通細菌：1～2周或體溫正常后5～7天， 或臨床癥狀、體征消失后3天； 金黃色葡萄球菌：體溫正常后2～3周，總療程≥6周； 肺炎支原體: 2～3周。,治 療,,抗生素的選用,治 療,,對癥治療,1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止

29、驚、通鼻2.氧療：鼻導管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療 ：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5. 其他,治 療,,腎上腺皮質激素的應用,適應證：1.中毒癥狀明顯 2.嚴重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有腦水腫、中毒性腦病　　　　4.合并感染中毒性休克 5.胸膜滲出,治 療,,并發(fā)癥及并存癥的治療,1.肺炎合并心衰的治療吸氧

30、鎮(zhèn)靜利尿強心血管活性藥物,,,對于小兒肺炎的液體療法，按著兒科理論要求，一般患兒可經口保持液體入量，不需補液，對進食較差的患兒，可按生理需要進行靜脈輸液，但總量不宜過多，速度應較慢，嬰幼兒總補液量以60—80ml/kg/d為宜，一般選1/4張溶液，速度應控制在5ml/kg/小時以下。,治 療,,2.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法改善通氣擴血管止痙激素促進腦細胞恢復,治 療,,3.SIADH的治療

31、 原則為限制水入量，補充高滲鹽水 4.對并存的佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良 者，應給予相應治療。,5.膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流、閉式引流,肺 炎 的 分 類,,生物制劑,血漿靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）,幾種不同病原體所致肺炎的特點,,呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎,,簡稱合胞病毒(RSV)肺炎有A、B兩個亞型，我國以

32、A亞型為主。輕癥中、重癥,腺病毒肺炎,,最常見的腺病毒（ADV）為3、7型 ADV肺炎曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 臨床特點為起病急驟、高熱持續(xù)時間長、中毒癥狀重、啰音出現較晚、X線改變較肺部體征出現早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。 從20世紀80年代后期至今7b已漸被7d取代，而7d引起的肺炎相對較輕。,金黃色葡萄球菌肺炎,,病原為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌。 病理改變以肺組織廣泛出

33、血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點。 臨床特點為起病急、病情嚴重、進展快，全身中毒癥狀明顯。 X線檢查：病變發(fā)展迅速，甚至數小時內可出現小膿腫、肺大皰或胸腔積液,X 光 片,,金黃色葡萄球菌肺炎X線表現,革蘭陰性桿菌肺炎,,革蘭陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預后較差。病理改變以肺內浸潤、實變、出血性壞死為主病情呈亞急性肺部X線改變多種多樣,肺炎支原體肺炎,,由肺炎支原體（MP）引起。 咳嗽為本病突出的癥

34、狀。 體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現不一致，為本病特點 之一。 體征輕而X線改變明顯是它的又一特點。 肺外表現。,衣原體肺炎,,沙眼衣原體（CT）肺炎衣原體（CP）鸚鵡熱衣原體和家畜衣原體,衣 原 體 肺 炎,,沙眼衣原體肺炎主要見于嬰兒起病緩慢開始可有上感癥狀呼吸系統主要表現為呼吸增快和咳嗽肺部偶聞及啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音X線可顯示雙側間質性或小片狀浸潤，雙肺過度充氣CT肺炎也可

35、急性發(fā)病，迅速加重，造成死亡，有報告89例CT肺炎中猝死3例。,衣 原 體 肺 炎,,肺炎衣原體肺炎多見于學齡兒童大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿無特異性臨床表現呼吸系統最多見的癥狀是咳嗽肺部偶聞及干、濕啰音或哮鳴音X線 可見肺炎病灶,毛 細 支 氣 管 炎,,年齡 2～12月，≤6月多見熱型 低～中度發(fā)熱臨床癥狀 喘憋重，呼氣性呼吸困難 伴呻吟,缺氧，肺部可聞及