小兒肺炎的

1、小兒支氣管肺炎的護理,前 言,呼吸系統(tǒng)疾病占兒科疾病的首位，約占兒科門診病人的 60％以上，其中以呼吸道急性感染最為常見，死亡率高，全球每年約有350萬5歲以下兒童死于肺炎。我國衛(wèi)生部統(tǒng)計5歲以下兒童每年死于肺炎的約有35萬人，占全世界肺炎死亡兒童的10％。,肺炎在兒科四病 （肺炎、腹瀉病、佝僂病、貧血）中居首,,小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點,上呼吸道（鼻腔短小、鼻道狹窄；鼻竇黏膜與鼻粘膜相連續(xù)；咽鼓管寬短直水平、喉軟骨柔軟富有血管

2、淋巴組織） 下呼吸道（氣管、支氣管黏膜柔嫩血管豐富；肺間質發(fā)育旺盛肺含血量多而含氣量少）胸廓:呼吸肌發(fā)育差，縱膈周圍組織松軟易縱膈移位。,小兒呼吸系統(tǒng)生理特點,呼吸頻率及節(jié)律 年齡愈小，頻率愈快呼吸型 嬰幼兒腹膈式→胸腹式 7歲后以混合式呼吸為主 肺功能的特點 肺活量及潮氣量小 呼吸儲備量小

3、 氣道阻力＞成人 隨年齡增大遞減,小兒呼吸道免疫特點,非特異性和特異性免疫功能均較差咳嗽反射及纖毛運動肺泡巨噬細胞Th暫時性功能低下，SIgA、IgG、IgG亞類含量低干擾素、補體、溶菌酶、乳鐵蛋白等數量及活性不足,肺 炎,( Pneumonia ),肺 炎 定 義,肺炎 是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應）等所引起的肺部炎癥,肺炎共同臨床特點,發(fā) 熱 咳 嗽 氣 促

4、 呼吸困難 肺部固定濕羅音,肺 炎 分 類 方 法,① 病理分類 ② 病因分類 ③ 病程分類 ④ 病情分類 ⑤ 臨床表現分類 ⑥ 感染地點分類,,病理分類 支氣管肺炎 大葉性肺炎 間質性肺炎,肺 炎 分 類,病 因 分 類,病毒性呼吸道合胞病毒腺病毒流感或副流感病毒巨細胞病毒腸道病毒,細菌性肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎桿菌

5、流感嗜血桿菌大腸桿菌軍團菌厭氧菌,肺 炎 分 類,病 因 分 類,支原體 人肺炎支原體 衣原體 沙眼衣原體 肺炎衣原體 真菌 白色念珠菌 隱球菌、曲菌,原蟲 卡氏肺囊蟲 其它非感染病因 吸入性肺炎 （羊水、胎糞、異物） 過敏性肺炎,肺 炎 分 類,肺 炎 分 類,病程分類 急性肺炎（病程1個月） 遷延

6、性肺炎（病程1～3月） 慢性肺炎（病程3個月）,病 情 分 類,輕癥 僅有呼吸系統(tǒng)癥狀，其他僅輕微受累，無全身中毒癥狀 重癥 除有呼吸道癥狀外，其它系統(tǒng)受累（循環(huán)、消化、神經等），全身中毒癥狀明顯,肺 炎 分 類,肺 炎 分 類臨床表現分類,典型性肺炎 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 肺炎桿菌 流感嗜血桿菌 大腸桿菌 厭氧菌,非典型性肺炎 肺炎支原體 衣原體 軍團菌

7、 病毒性肺炎 新型冠狀病毒 （嚴重急性呼吸道綜合征 SARS）,肺 炎 分 類發(fā)生肺炎的地點分類,社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 指院外或住院48小時內發(fā)生的肺炎院內獲得性肺炎（HAP） 指住院48小時后發(fā)生的肺炎,發(fā)熱 熱型不一，多數患兒有發(fā)熱，體溫可高達 39~40℃，甚至可出現熱驚厥；但在新生兒、 小嬰兒、營養(yǎng)不良與低出生體

8、重兒可不發(fā) 熱 咳嗽 頻繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。 新生兒口吐白沫痰 氣促 發(fā)熱及咳嗽后出現 全身癥狀 精神、食欲差、腹瀉嘔吐等,臨 床 表 現,肺部濕羅音 中小水泡音、固定 兩肺底、脊柱旁多 有的須在哭叫后深吸氣末明顯,,呼吸困難 呼吸增快 ：40～80次/分 見鼻翼扇動、

9、口唇發(fā)紺、三凹征,臨 床 表 現,,重癥（除呼吸道病變表現外，還有 其他系統(tǒng)功能障礙）循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎 心力衰竭神經系統(tǒng) 腦水腫　中毒性腦病消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 消化道出血DIC 血壓下降 皮膚黏膜胃腸道多部位出血抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH） 全身凹陷性浮腫,,并 發(fā) 癥,膿胸（empyema） 膿氣胸（pyopneumothorax） 肺大皰（p

10、neumatocele）,實驗室檢查,可常規(guī)檢測外周血白細胞計數、分類以及CRP，也可檢測 ESR、PCT等，但使用這些指標明確區(qū)分細菌與非細菌病原的敏感性和特異性均低，ESR升高可作為病情進展的參考腺病毒、流感病毒能引起侵襲性感染，也可導致CRP升高。要結合臨床征象和特點以及其他實驗室檢查結果去分析判斷,實驗室檢查,住院患兒應嘗試作多病原聯合檢測感染病原DNA對所有疑為細菌性肺炎的患兒特別是嬰幼兒應及時送檢血培養(yǎng)對所有18月齡

11、以下嬰兒均應進行病毒抗原快速檢測或/和病毒分離（直接免疫熒光法快速檢測7種病毒抗原）,實驗室檢查,采集合格痰標本作培養(yǎng)或涂片（合格痰標本：中性粒細胞≥25個/低倍視野，上皮細胞＜10個/低倍視野）胸腔滲液時，應抽取送檢涂片和培養(yǎng)部分診斷不明者尤其是難治性肺炎患兒可行BAL或肺穿刺術送細菌培養(yǎng),實驗室檢查,20%～60%病例無法作出病原學診斷，特別在門診就診檢查時間又有限，更難以迅速獲得病原學資料采集呼吸道痰液或咽拭子細菌培養(yǎng)因受

12、較多因素影響，檢測結果只能作為參考,病原學,病毒是2-3歲以下嬰幼兒肺炎最常見的病原，單純病毒感染占兒童病原14%-35%發(fā)展中國家以細菌感染為主，常見細菌包括肺炎鏈球菌、Hib、金黃色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外還有腸桿菌科細菌以及百日咳桿菌，肺炎鏈球菌貫穿了各年齡期的始終,病原學,肺炎支原體 是5-15歲兒童肺炎常見病原，約占10～30%以上沙眼衣原體 是6個月以內尤其3個月以內小兒肺炎的常見病原之一肺炎衣原體 多見于5歲以上

13、，約占病原0-20%嗜肺軍團菌 是引起重癥肺炎獨立病原或混合病原,病原學,兒童混合感染率約8～40％，年齡越小，混合感染的機率越高雙病毒或雙細菌感染各占0～14％；細菌和病毒混合感染占3％～30％嬰幼兒混合感染多為原發(fā)病毒+繼發(fā)細菌感染，而年長兒多為細菌性感染，繼發(fā)肺炎支原體或肺炎衣原體感染,病原學,常見的病原體：細菌、非典型病原體與病毒具體概括為“四菌、三體加病毒”四菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，少數為金黃色

14、葡萄球菌三體：肺炎支原體、肺炎衣原體、沙眼衣原體病毒：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒,臨床征象對病原學的提示,細菌性感染1.腋溫≥38.5°C2.呼吸增快3.存在胸壁吸氣性凹陷4.可有兩肺干濕羅音,幾乎沒有喘鳴癥狀5.臨床癥狀和胸片呈肺實變癥狀,而不是肺不張征象6.注意可能并存其他病原感染,病毒性感染多見于嬰幼兒腋溫一般< 38.5°C(腺病毒除外)呼吸

15、正?；蚣涌齑Q癥狀常見明顯胸壁吸氣性凹陷肺部多有過度充氣體征胸片示肺部過度充氣、斑片狀肺不張、大葉肺不張,支原體肺炎多見于學齡期兒童多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒喘鳴、關節(jié)痛、 頭痛，咳嗽癥狀突出胸片無固定模式：肺間質浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結腫大，均可單獨或同時存在，還可出現胸腔積液,沙眼衣原體肺炎 常有非特異的斷續(xù)咳嗽、無發(fā)熱或僅有低熱，細濕羅音比喘鳴多見 胸片有浸潤陰影，部分患兒外周血嗜酸性粒

16、細胞增高 有特征意義的是50%的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物史,肺炎鏈球菌性肺炎,病初不一定有咳嗽，一旦有細胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現咳嗽。 多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀【II】 要警惕超抗原反應所致的肺炎鏈球菌性休克,葡萄球菌性肺炎,起病時與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯【IVb】 易在短時間內形成肺膿腫 早期胸片征象少，而后期胸片的多型性則是其特征

17、：可同時出現肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等,流感嗜血桿菌性肺炎,嬰幼兒為主，起病較緩，常繼發(fā)于流行性感冒常有痙攣性咳嗽或喘鳴 全身癥狀重、中毒癥狀明顯 小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等 胸片可示粟粒狀陰影【III】,,診 斷,典型病例 臨床上根據發(fā)熱、咳嗽與呼吸困難等急性呼吸道癥狀、肺部體征或胸部X線肺實質浸潤影可作出肺炎診斷但應特別注意，嬰幼兒肺炎與支氣管炎有時難以根據臨床癥狀與體征區(qū)分,,診 斷,判斷

18、病情的輕重 是否合并心肌炎、心力衰竭、腦水腫、中毒性腸麻痹、DIC等盡可能作出病原學診斷 細菌性、病毒、支原體、衣原體等若為反復發(fā)作，還應盡可能明確導致反復感染的原發(fā)疾病或誘因,反復肺炎的基礎病變,免疫缺陷病 先天性支氣管肺發(fā)育不良 先天性氣道畸形 先天性心臟畸形 原發(fā)性纖毛運動障礙 囊性纖維性變氣道內阻塞或管外壓迫 支氣管擴張反復吸入嚴重貧血、重度營養(yǎng)不良,治 療,

19、護理 要保持病室安靜和整潔，室內經常通風換氣，以保持空氣清新，注意室內空氣溫度和濕度（室溫20℃左右，相對濕度以60%為宜）,對癥,氧療退熱止咳、祛痰，保持氣道通暢 及時清理呼吸道，引流痰液（霧化 吸痰）解痙平喘糾正水和電解質紊亂并發(fā)癥治療,氧療---是維持正常生理功能，糾正缺氧的重要手段缺氧的患兒不一定出現紫紺，但應注意煩躁不安可能是缺氧的一種表現。若患兒血氧飽和度≤92%，應考慮給氧。進行氧療的患兒，必須

20、監(jiān)測血氣分析、呼吸、心率、體溫等指標 常用氧療方法： （1）鼻導管法（2） 面罩給氧法（3）頭罩給氧（4）鼻塞法呼吸道持續(xù)正壓給氧法（CPAP）,液體支持治療,一般患兒可口服保持液體入量，不需要靜脈輸液對于進食困難兒童，可靜脈補充液體，總液量以60-80mL.kg-1.d-1為宜高熱及喘憋嚴重或微循環(huán)功能障礙的患兒，因不顯性失水較多，總液量可適當偏高一般可選用1/4-1/5張含鈉液，靜滴速度應控制在5mL.kg-1.h-1以下,

21、營養(yǎng)支持,體內能量消耗過多也可導致營養(yǎng)不良，進一步使肺通氣功能和機體免疫功能下降，患兒易發(fā)生二重感染及全身衰竭營養(yǎng)狀態(tài)的下降，往往影響著臨床治療的過程,免疫支持治療,丙種球蛋白---除可封閉或中和細菌產生的毒素及促進溶菌作用外，同時可通過IgG Fc段激活巨噬細胞以清除病毒，能迅速提高患兒血液中IgG水平，增強機體內抗感染能力和調理能力，有免疫替代和免疫調節(jié)的二重治療作用重癥肺炎400mg/kg.d，3-5d,糖皮質激素的應用,一般

22、肺炎不需應用激素，但腎上腺皮質激素能抑制病原體毒素反應，減輕炎癥滲出，改善全身中毒癥狀，對于重癥肺炎、中毒癥狀嚴重、休克、中毒性腦病或支氣管痙攣明顯（喘憋較甚者），可短期使用，通常在有效抗生素應用的情況下給予，用藥一般不超過3-5d可選用甲強龍2mg/kg靜滴或地塞米松0.5mg/kg/d 靜滴或潑尼松1-2mg/kg/d口服,治療并存疾病及并發(fā)癥,佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良 膿胸、膿氣胸，抽氣排膿及胸腔閉式

23、 引流肺炎合并心力衰竭、中毒性腦病、稀釋性低鈉血癥,物理治療,病程遷延不愈或肺部羅音消散較慢，可選用局部物理療法以促進炎癥的吸收。方法有局部使用微波、超短波或紅外線照射，每天1次，7-10d為一個療程,病原治療,抗病原治療需要考慮的問題： 使用指征 選擇藥物和劑量 使用途徑和方法 療程 藥物聯合治療 藥物對機體不良作用 用藥依從性,抗病毒治療 病毒唑 腺病毒、合胞病毒有效 干擾素

24、 合胞病毒肺炎有效 更昔洛韋 巨細胞病毒有效 一般性支持治療、對癥治療和加強護理等，特異性的病因治療有限,病原治療,,病原治療,抗生素治療 選擇敏感藥物 早期給藥 聯合用藥（重癥） 選用滲入下呼吸道濃度高的藥 足量、足療程、靜脈用藥,經驗選擇抗生素的要求,根據抗生素－機體－致病菌三者關系，選擇適宜、有效、安全的抗生素并規(guī)范使用 經驗選擇抗生素要考慮能覆蓋肺炎最常見病原菌，包括支

25、原體、衣原體等,經驗選擇抗生素的要求,對于重癥肺炎或病原不甚明確的肺炎初治經驗治療時可聯合用藥，以增加藥物間的協同作用或覆蓋不同的病原，聯合用藥也可減少耐藥菌的產生機會 臨床上在病初細菌與非典型菌感染無法區(qū)別的情況下或非典型菌感染合并細菌感染時往往將β-內酰胺類與大環(huán)內酯類合用,經驗選擇抗生素的要求,青霉素和頭孢菌素一般應避免聯合使用，因可能競爭相同靶位，互相干擾抗菌活性 覆蓋不同病原的抗生素如3代頭孢與萬古霉素合用，可覆蓋革蘭陰性

26、及革蘭陽性菌，或者可能耐藥的肺炎鏈球菌等，病情嚴重而病原不甚明確時可聯合應用。,抗病原微生物目標治療,一旦明確病原，應立即開始針對性強的目標治療SP:PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素 B族鏈球菌：首選大劑量青霉素HI:首選阿莫西林/克拉維酸或二代頭孢或阿奇霉素 SA: MSSA/MSSE 首選苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首選萬古霉素,抗病原微生物目標治療,

27、肺炎支原體、衣原體：首選大環(huán)內酯類銅綠假單胞菌：首選三代頭孢、碳青霉烯類 厭氧菌：首選青霉素聯用克林霉素或甲硝唑嗜肺軍團菌：首選大環(huán)內酯類，可聯用利福平產ESBLs（超廣譜β- 內酰胺酶）：亞胺培南、美羅培南 產AmpC酶（產頭孢菌素酶） ：頭孢吡肟,抗生素的臨床病程和療效評價,療程視不同病原，病情輕重程度以及有無并發(fā)癥等而異，治療肺炎勿過早停藥，也不可用藥過長 一般抗生素用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-7d，SP肺炎

28、7-10d，流感嗜血桿菌肺炎14d，腸桿菌肺炎14-21d，銅綠假單胞桿菌肺炎21-28d，支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎需21d或更長，真菌性肺炎療程1-2個月,抗生素的臨床病程和療效評價,初始治療48h后應作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細胞和C反應蛋白的下降常常滯后，胸X線片肺部病灶的吸收更需時日 一般用藥3d內只要病情穩(wěn)定或臨床上有好轉跡象，如體溫趨降，全身癥狀及呼

29、吸道癥狀改善，應視為有效，而不應盲目換藥,抗生素的臨床病程和療效評價,患兒有高危因素存在時病情好轉更慢，甚至有時還可能加重，應允許繼續(xù)用藥，如先心病合并肺炎患兒判斷療效不能僅觀察72h，而需要更長時間；而無基礎疾病或高危因素存在時，3d以后若病情無改善或惡化，則應查找原因，對診斷和治療重新評價。,抗生素的臨床病程和療效評價,值得注意的是個別患兒尤其是病情較遷延者，盡管臨床已明顯好轉甚至已無病原存在，患者已無任何癥狀，抗生素療程已足夠長，