創(chuàng)傷院前救治.臨床醫(yī)學概論

1、創(chuàng)傷院前救治,溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院溫州醫(yī)科大學第一臨床學院創(chuàng)傷外科趙 峰,2013.07.23動車追尾事故,20時30分05秒，D301次列車以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的D3115次列車發(fā)生追尾。事故造成D3115次列車第15、16位車輛脫軌，D301次列車第1至5位車輛脫軌，動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網塌網損壞、中斷上下行線行車32小時35分，造成40人死

2、亡、172人受傷。,場景一：危機瞬間的速度,7?23甬溫線特別重大鐵路交通事故當事人“羊圈圈羊”，在事故發(fā)生13分鐘后發(fā)出第一條求救微博，當時她就被困在某節(jié)脫軌的車廂內?！扒缶龋榆嘍301現在脫軌……車廂里孩子的哭聲一片！快點救我們?！痹撐⒉┌l(fā)出后被迅速轉發(fā)，引發(fā)無數關注。　　而后，一場從線上到線下的大救援也迅速開始?！　∮忻襟w報道稱，事故發(fā)生后，消防戰(zhàn)士、醫(yī)護人員、交通警察、鐵路工程人員、通信工程人員、剛剛逃生的乘客，在橋下乘涼

3、的居民，在溫州旅游的游客，出租車司機，外國游客……成千上萬素不相識的人從四面八方匯攏而來，通宵達旦、不知疲倦地救援——只為了營救最寶貴的生命！,瞬間一,事故發(fā)生地的旁邊，是一個村子，當時很多村民都在乘涼，在看到兩輛動車相撞并墜落后，在附近鞋業(yè)加工廠工作的阮長霄第一反映就沖了上去，很快，數千村民從四面八方涌上現場，分散到各個車廂救人。當時他們只有一個信念就是，救人！整個村子的村民救了近上百個人！　　事實上，遠不止這些。兩列動車里很多死里

4、逃生的乘客都沒有離開現場，他們折回救人的場景也讓人為之動容?！　‰S后，傷者被急速送往當地最近的溫州康寧醫(yī)院。當天晚上值班護士潘晨燕告訴記者，第一批傷者送來的時候，什么樣的車都有，“包括小面包、皮卡車、農用車、出租車…”　　原來，當時傷亡乘客不斷從車廂里抬出來，附近的車輛自發(fā)組成了運輸隊。很多路過此地的當地溫州人馬上參與到救援中，有一位市民開了一輛七座的面包車，來回開了四趟，救出許多人；一名不知姓名的外地人，一共連續(xù)開了五趟車，運出五

5、個傷者……而就是在事故發(fā)生后的第一時間，這支稱不上專業(yè)的救援隊伍挽救了許多的生命。這時候，速度戰(zhàn)勝了一切！,瞬間二：,據報道，作為最早到達的專業(yè)救援隊伍，溫州消防鞋都中隊在接到村民報警后，只用了8分鐘就到達了現場。隨后，溫州全市22個中隊，560名消防官兵、51臺消防車和重型起吊車輛趕赴現場救援，與此同時，120急救、公安、武警、鐵道部調派的大型工程機械等一切可以調集的社會力量集體奔赴到場。溫州市120急救中心的工作人員也通宵沒有合眼，

6、二十輛救護車全部出動，每輛車至少跑了兩趟以上。,瞬間三：,23日晚，溫州全城未眠。據報道，21時15分，第一批傷者送到醫(yī)院，半小時后，200多名醫(yī)護人員集結到位。　　溫州八家醫(yī)院接收了200多名傷亡者。當天浙江省正在溫州召開重癥監(jiān)護方面的學術會議，全省頂尖急診搶救專家剛好聚集溫州，事故發(fā)生以后，30多名專家直接前往八個醫(yī)院參與搶救。　　23日晚11點20分，從浙江派出的一只醫(yī)療隊伍也趕赴溫州進行支援：他們是浙江省衛(wèi)生廳廳長楊敬、浙江

7、大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院醫(yī)務部副主任趙百及18位醫(yī)務人員。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,26,我國疾病死因排位,,,27,我國疾病死因排位,,,28,現代急救醫(yī)學,始于西方上世紀的兩次世界大戰(zhàn)以及因之而帶來的大量傷亡，客觀上推動了急救的發(fā)展，而后者也的確大大降低了戰(zhàn)士的死亡率：第一次世界大戰(zhàn)中傷兵死亡率高達18%，到第二次世界大戰(zhàn)就降至4. 5%。,急救醫(yī)學,從廣義來講，包括院前急救和院內急救。前者是急救的基礎，后者是

8、急救的延續(xù)。院前急救需要由醫(yī)護人員和院外急救者組成的急救網絡，做到及時、正確地處理傷病員。這能大大減少傷病員的痛苦，把垂危的傷病員搶救過來，把致殘率降到最低限度，同時還能大大縮短治愈時間。,創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系,構成：院前急救——醫(yī)院急救——后續(xù)?？浦委熗〞晨旖莸男畔⑾到y指揮中心：調動所需急救人員到現場——對傷員進行初級創(chuàng)傷生命支持——轉運傷員至醫(yī)院,31,院前急救的兩種模式,英、美模式：強調在現場緊急處理后盡快把傷病員安全轉運到醫(yī)院

9、再進行有效治療——“將患者帶到醫(yī)院”；德、法模式：強調由醫(yī)院搶救小組盡快到達現場，在現場對傷病員進行救治，然后再轉運到醫(yī)院繼續(xù)治療——“將醫(yī)院帶給現場患者”。,英美模式,急救系統是以醫(yī)助人員為基礎的。救護車駐扎于基站中，這些基站分布于城市的醫(yī)院和警察分局中。每個基站配有一輛救護車、一名醫(yī)助人員和一名救護車司機，有時會補充一名實習生(醫(yī)助人員或司機)。在接到急救呼叫以后，調度員最常做出的決定就是派出這些醫(yī)助人員，救護車也只有為轉運患者而

10、配備的簡單裝備。,英美模式,美國院前急救系統包括一個利用直升飛機的醫(yī)療組，被稱為“生命-飛行”任務。隊伍由2名飛行員，1名急診醫(yī)生及1名護士組成。共有4個坐位及1個擔架。直升機醫(yī)療組的主要任務就是從周邊醫(yī)院(或Ⅱ，Ⅲ級創(chuàng)傷中心)向Ⅰ級創(chuàng)傷中心(接收嚴重傷病患者)的二次轉運。,法德模式,院前急救主張就地穩(wěn)定、緊急治療。急救理念是把最好的急救醫(yī)生送到現場。在第一現場先把傷員的病情穩(wěn)定下來，在患者到達醫(yī)院前就提供高水平的醫(yī)療救護。然后向

11、急救機構的值班調度人員匯報傷員診斷情況，由調度人員根據病情將患者分配到相關醫(yī)院，————急救重在院前深入救治,法德模式,法國科技人員2004年開發(fā)出一種移動式醫(yī)療急救通訊系統。這套系統能夠不間斷地傳輸正在運送途中的患者的醫(yī)療信息。有了這種技術，醫(yī)務工作者就可以及時地了解患者的運送條件和病情變化情況。,我國的急救模式,最早也是以轉運患者為主，現隨著技術設備的日益精進及惡劣的交通狀況等因素，漸有向德、法模式靠攏的趨勢。,北京的院前急救,院

12、前急救醫(yī)療工作向現場搶救、監(jiān)護運送為一體的現場急救轉變，救護車日益成為“濃縮的醫(yī)院急診室”。經過奧運醫(yī)療急救的實踐，堅定了北京將技術精湛的急救醫(yī)生第一時間送到患者身邊，實行轉運、救治一體化的院前急救模式。,信息化助力院前急救,“移動式醫(yī)療急救通訊系統”可以不間斷地傳輸正在運送途中的患者的醫(yī)療信息給醫(yī)院的醫(yī)生，后者可以及時了解患者的運送條件和病情變化情況，并給予救治意見和指導。,定義,創(chuàng)傷 trauma 狹義：機械性致傷因素作用于

13、人體所造成的組織結構完整性的破壞和功能障礙。 廣義：機械、物理、化學和生物等因素造成的機體損傷,40,創(chuàng)傷分型,致傷因素：燒傷、凍傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核輻射傷、復合傷受傷部位：顱腦、頜面、頸部、胸背部……皮膚完整性：開放性、閉合性傷情輕重：輕傷、中等傷、重傷,41,創(chuàng)傷的院前急救,院前急救（prehospital emergency） 創(chuàng)傷發(fā)生至傷員進入醫(yī)院前這段時間中現場或轉運中

14、的救治。,42,一、院前評分和分揀,目的：客觀地對傷員的嚴重程度進行評估，對傷員進行創(chuàng)傷分類，確定救治的具體措施及需轉送醫(yī)院的要求。,43,創(chuàng)傷指數（trauma index, TI）,5~9分輕傷；10~16分中等傷；≥17分重傷,44,CRAMS評分（0～10分）,45,CRAMS評分（0～15分）,輕 傷：9~10分重 傷：7~8分極重度傷：6分及以下適用于院前創(chuàng)傷評分,46,創(chuàng)傷評分（1～16分

15、）,5項相加，低于12分者生存率很低,47,GCS記分（3～15分）,48,批量傷員分揀,群體傷員可能超過現場救治能力識別有生命危險但可以救活的傷員，優(yōu)先救治和轉運批量傷員分揀法的使用,49,批量傷員分揀法,瀕死傷：費時、困難、效果差，生存機會不大——黑色標記危重傷：有生命危險需立即搶救——紅色標記。立即進行創(chuàng)傷基本生命支持，轉送醫(yī)院重傷：不會立即未及生命但必須進行手術——黃色標記輕傷：綠色標記,50,批量傷員急救,,52,創(chuàng)

16、傷基本生命支持basic trauma life support, BTLS,通氣止血包扎固定搬運,53,（一）現場心肺復蘇,呼吸困難、呼吸停止 ——緊急開放氣道 心臟驟停 ——連續(xù)心臟按壓,54,創(chuàng)傷的處理－－－急救,目的 挽救生命、穩(wěn)定傷情 優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉送和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。 必須優(yōu)先搶救的急癥主要包

17、括心跳、呼吸驟停，窒息，大出血，張力性氣胸和休克等。,55,創(chuàng)傷的處理－－－急救,復蘇：體外心臟按壓和人工呼吸（口對口、呼吸面罩、氣管插管接呼吸機）；心電監(jiān)測下電除顫，開胸心臟按壓；藥物除顫，兼顧腦復蘇。通氣：解除各種氣道梗阻，維持呼吸道通暢。,56,呼吸道阻塞的主要原因,頜面頸部損傷后，血凝塊、骨碎片、軟組織、嘔吐物及異物阻塞氣道，頸部血腫壓迫，氣管直接受損重型顱腦損傷深昏迷，舌根后墜、嘔吐物吸入堵塞氣道。吸入性損傷，喉及氣道黏

18、膜水腫肺部爆震傷至肺出血或氣管損傷,57,頜面開放傷導致窒息,58,呼吸道阻塞的表現,受傷史受傷部位傷員面色及口唇紫紺、呼吸困難、痰鳴音或氣道阻塞、呼吸急促 須果斷、最簡單、最迅速有效的方法通氣！,59,解除氣道阻塞方法,手指掏出 呼吸道內的異物和分泌物，嘔吐物，血塊。抬起下頜 用于顱腦損傷后舌后墜及傷員深昏迷而窒息者。環(huán)甲膜穿刺或切開 在情況特別緊急，或上述兩項措施不見效而又有一定搶救設備時可行該法。氣管插管。

19、氣管切開。,60,（二）止血,指壓法加壓包扎止血法填塞止血法止血帶法鉗夾止血法,61,指壓法,止血的急救措施適用于頭部和四肢動脈出血壓迫出血點近心端動脈至骨面,62,指壓止血法,63,64,適用于體表血管出血力量控制：能止血且不影響遠端供血,加壓包扎止血法,65,66,填塞止血法,用于較大而深部位，難以加壓包扎的傷口。實質性臟器的廣泛滲血。先用無菌紗布或敷料填塞其中，后紗布或敷料鋪蓋傷口，再加壓包扎。3~5日開始緩

20、慢逐條取出紗布，過早易出血，過遲易誘發(fā)感染。,67,一般用于四肢大出血且加壓包扎不能止血的情況。使用恰當可挽救大出血傷員的生命。使用不當可引起肢體神經損傷，肢體壞死，腎功能衰竭，死亡。,止血帶法,68,止血帶適應癥,腘動脈和肱動脈損傷引起的大出血股動脈不能加壓包扎止血時，應立即使用止血帶,69,止血帶種類,充氣型：壓力均勻可調節(jié)，不便攜帶橡膠帶：止血效果好，攜帶方便，適用現場,70,止血帶使用部位,上臂：上臂上1/3前臂或手部

21、：上臂下1/3 注意：上臂中下1/3有神經緊貼骨面，易損傷下肢：股骨中下1/3交界處,71,止血帶使用注意事項,不必縛扎過緊，以能止住血為度；扎止血帶時，先放襯墊，避免勒傷每隔1小時放松1~2分鐘，使用時間不能超過4小時；上止血帶的傷員必須有明確的標志，并注明啟用時間，優(yōu)先后送；松止血帶前，應先輸液或輸血，補充血容量，打開傷口，準備好止血器材，然后再松止血帶；止血帶使用時間過長，遠端肢體已發(fā)生壞死者，應在原止血帶的近端

22、加上新止血帶，然后再行截肢術。,72,止血帶松緊度（壓力）,上肢250~300mmHg下肢400~500mmHg剛達到遠端動脈搏動消失、阻斷動脈出血為度！,73,創(chuàng)傷的處理－－－包扎,目的：保護傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關節(jié)和敷料并止痛。最常用的有繃帶、三角巾和四頭帶。也可就地取材。包扎敷料應超出傷口邊緣5～10cm。,74,二、包扎 繃帶包扎法,75,三角巾包扎法,76,77,進行三角巾帽式包扎,78,79,如何包

23、扎？,80,包扎注意事項,動作輕、快、準、牢，避免粗碰傷口，減少疼痛、出血、感染先輔料覆蓋，再包扎不能在傷口上打結，避免壓迫傷口增加痛苦松緊適度，防止滑脫或壓迫神經血管四肢包扎時，露出肢端（手指、腳趾），觀察血供。,81,創(chuàng)傷的處理－－－固定,骨關節(jié)損傷時，必須固定制動，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經，并有利于防治休克和搬運后送。方法：將患肢放在適當的位置，固定于夾板或其它支持物上，可就地取材，范圍超過上下兩個關節(jié)。注

24、意：出血者應先止血并包扎，然后再固定。開放性骨折固定時，外露的骨折端不要還納傷口內，以免造成污染擴散。,82,83,84,85,,86,,,87,88,,89,此圖如何解讀？,,戰(zhàn)士體力不支？,作秀？,專業(yè)要求？,90,創(chuàng)傷的處理－－－搬運,對骨折傷員，搬運時必須保持傷處穩(wěn)定，且勿彎曲或扭動，以免加重損傷；對昏迷及頜面損傷的傷員，搬運時應保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側臥位。開放性氣胸：敷料嚴密堵塞傷口，半臥位并斜向傷側。,91,,