腹外疝

1、1,第三十四章 腹外疝 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院外 科,2,,掌握腹外疝的概念、腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點(diǎn)；絞窄性疝腸管生機(jī)的判斷。 熟悉腹股溝區(qū)的解剖、股管的解剖；腹外疝的病因；腹股溝疝手術(shù)修補(bǔ)的基本原則。 熟悉腹外疝的臨床類型；腹股溝疝的診斷和鑒別診斷；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；嵌頓性疝和絞窄性疝的手術(shù)處理原則。了解腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制；經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),3,第一節(jié) 概述,疝（hemia)：體內(nèi)某個(gè)臟器或

2、組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝。,4,,腦疝食道裂孔疝膈疝……腹部：腹內(nèi)疝、腹外疝,,5,,腹外疝：是腹內(nèi)組織或臟器連同腹膜壁層通過腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出而成。 包括：腹股溝疝（斜疝和直疝） 股疝 切口疝 臍疝 白線疝 ……,6,病因,１、腹壁

3、強(qiáng)度降低：分先天和后天兩種。腹股溝管、股管及臍環(huán)；切口愈合不良、肥胖、感染等。２、腹內(nèi)壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等。,7,病理解剖,疝環(huán)　　 疝囊：分為囊頸、囊體、囊底 　　　疝內(nèi)容物：以小腸占首位，其次是大網(wǎng)膜， 　　　疝外被蓋,8,臨床類型,一、易復(fù)性疝：二、難復(fù)性疝：,,滑動(dòng)疝：疝囊壁部分為空腸、膀胱、乙狀結(jié)腸等組成。屬于難復(fù)性疝。,定義,9,,三、嵌頓性疝(incarcera

4、ted hernia)：（定義）,嵌頓疝,腸管壁疝或Richter疝,逆行性疝或Maydl疝,10,,四、絞窄性疝(strangulated hernia)：（定義）腸管生機(jī)判斷： 腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)，顏色呈紫黑色。,11,第二節(jié)　腹股溝疝,分為斜疝、直疝兩種兩者之間有腹壁下動(dòng)脈 占腹外疝85％，斜疝占腹股溝疝的95％ 男女比例為15:1，右＞左。,,12,13,一、腹股溝區(qū)解剖概要

5、,14,15,16,,,17,,,18,,19,腹股溝管解剖 成人管長(zhǎng)４－５cm，走向?yàn)橥庀騼?nèi),由上向下,由深向淺。內(nèi)口：深環(huán)（腹環(huán)），外口：皮下環(huán)（腹外斜肌腱膜的三角形隙）前壁：皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜、外１/3尚有腹內(nèi)斜肌。后壁：腹膜、腹橫筋膜、內(nèi)側(cè)１／３有腹股溝鐮。上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、弓狀下緣。下壁：為腹股溝韌帶、腔隙韌帶。 男性：有精索通過（輸精管、血管） 女性：有子宮圓韌帶通過

6、,直疝三角(Hesselbach 三角)解剖,,21,,22,二、發(fā)病機(jī)制,后天性 先天性,,23,,先天性：睪丸下降過程中，鞘突未閉合而發(fā)生不閉鎖，未閉鞘突就成為先天性斜疝的疝囊。只留一小管道時(shí)形成交通性睪丸鞘膜積液。下段閉合上段不閉，誘發(fā)斜疝。兩端閉合中段不閉――精索鞘膜積液?！　?右側(cè)下降較左側(cè)要遲，鞘膜閉鎖也較遲，故右側(cè)腹股溝疝較多。,24,,后天性腹壁薄弱或缺損 腹

7、橫筋膜存在不同程度的薄弱或缺損 腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全 鉗閉機(jī)制：凹間韌帶 弓狀下緣,25,三、臨床表現(xiàn),斜疝：腹股溝處腫塊，帶蒂柄梨狀，站立、行走時(shí)出現(xiàn)，平臥 時(shí)消失。易復(fù)性疝：腫塊可回納，皮下環(huán)咳嗽有沖擊感，壓住深環(huán)咳 嗽時(shí)不出現(xiàn)腫塊。難復(fù)性疝：腫塊不能回納，“有消化不良”表現(xiàn)嵌頓性疝：強(qiáng)體力活動(dòng)致腹內(nèi)壓

8、突然上升，表現(xiàn)腹痛、嘔吐， 腸梗阻表現(xiàn)。 平臥時(shí)腫塊不能回納，腫塊緊張發(fā)硬，且有觸痛， 嵌頓為大網(wǎng)膜時(shí)疼痛較輕。絞窄性疝：,26,,直疝：發(fā)生在老年人，直立時(shí)出現(xiàn)。　　　在恥骨上方，半圓形腫塊。　　　不伴疼痛，平臥消失?！　　≈别薏贿M(jìn)入陰囊，極少發(fā)生嵌頓,雙側(cè)腹股溝直疝,27,斜疝與直疝鑒別：,28,四、鑒別診斷,１）睪丸鞘膜積液：局限在陰囊內(nèi)，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。２）交通

9、性鞘膜積液：大小可變化，透光試驗(yàn)陽(yáng)性。３）精索鞘膜積液：小，牽拉睪丸可移動(dòng)。４）隱睪：小，擠壓可出現(xiàn)特有的脹痛感。５）急性腸梗阻：注意不要忽略。（常規(guī)體檢）……,29,五、治療,腹股溝疝一般均應(yīng)盡早手術(shù)治療（一）非手術(shù)治療： 適應(yīng)癥： ＜1歲，可保守治療。 年老體弱有手術(shù)禁忌。,30,（二）手術(shù)治療：,手術(shù)前準(zhǔn)備：　 病因治療 慢性咳嗽

10、 慢性便秘 排尿困難 腹水 ……,,31,手術(shù)方法,原則是關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管壁手術(shù)方式： 包括傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)(tension-free hernioplasty) 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),32,（1）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù),疝囊高位結(jié)扎術(shù)：小兒；絞窄性疝加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管壁：

11、 加強(qiáng)前壁的修補(bǔ)方式： Ferguson 加強(qiáng)后壁的修補(bǔ)方式： Bassini Halsted McVay Shouldice,33,,Bassini’s Intervention,McVay’s Technique,34,Shouldice 修補(bǔ)術(shù),,,35,（2）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：(tensi

12、on-free hernioplasty),,,關(guān)注熱點(diǎn),36,傳統(tǒng)修補(bǔ)缺點(diǎn),傳統(tǒng)修補(bǔ)共同缺點(diǎn)將不同結(jié)構(gòu)的解剖層次，強(qiáng)行縫合在一起，引起較大張力，不利于愈合縫合張力大術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感疼痛修補(bǔ)的組織愈合差,37,現(xiàn)代疝手術(shù)要求,修補(bǔ)手術(shù)后疼痛輕康復(fù)時(shí)間短復(fù)發(fā)率低并發(fā)癥少,38,無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù))疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) (Rutkow手術(shù)) 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（G

13、PRVS或Stoppa手術(shù)）,39,40,,41,,42,,43,兩種方法網(wǎng)片的位置比較,44,,常用的有3種，后兩種較能經(jīng)受住考驗(yàn)并被廣泛應(yīng)用：聚酯補(bǔ)片 ( 又稱滌綸補(bǔ)片) (Polyester Mesh, Dacron, Mersilene) ，聚丙烯補(bǔ)片 （polypropylene Mesh , Marlex , PP）膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片(Expanded Polytetrafluoroethy-lene

14、patch , e-PTFE）。,45,,46,,47,48,Small Circle 8cm x 8cm (Code 0010103),Large Circle 12cm x 12cm (Code 0010104),Small Oval 8cm x 12 cm (Code 0010101),Large Oval 14cm x 18cm (Code 0010102),Medium Oval

15、 11cm x 14cm (Code 0010105),49,50,,51,（3）腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),經(jīng)腹腹膜前法（TAPA） 完全腹膜外法（TEA） 腹腔內(nèi)網(wǎng)片貼置法（IPOM） 單純疝環(huán)縫合法,52,(三)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則： 嵌頓性疝的手法復(fù)位：3-4小時(shí)以內(nèi)，嚴(yán)格掌握 腸管生機(jī)判斷： 手術(shù)注意事項(xiàng)：警惕逆行性嵌頓疝； 勿遺漏壞死腸袢；

16、 施行腸切除吻合者，不能修補(bǔ)。,53,(四)復(fù)發(fā)性疝的處理原則,真性復(fù)發(fā)疝:遺留疝:新發(fā)疝:,54,第三節(jié)　股疝,,55,經(jīng)股環(huán)、股管而自卵園窩突出的疝，叫做股疝。股疝多見于40歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦女，右側(cè)較多見。臨床上較少見，約占腹外疝的3%-5％。股環(huán)本身狹小，周圍韌帶堅(jiān)韌，容易發(fā)生嵌頓和絞窄。約半數(shù)病例，發(fā)生嵌頓，引起局部明顯疼痛，出現(xiàn)急性腸梗阻疝狀時(shí)才來(lái)就診。故對(duì)急性腸梗阻病人，尤其是中年婦女，應(yīng)

17、注意檢查有無(wú)股疝，以免漏診。,56,,57,[臨床表現(xiàn)],股疝之疝塊通常不大，主要表現(xiàn)為卵圓窩處有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或雞旦。質(zhì)地柔軟，為可復(fù)性。易復(fù)性股疝的癥狀較輕，常為病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏診。由于囊外有豐富的脂肪組織，平臥而回納疝內(nèi)容物后，有時(shí)疝塊并不完全消失。由于疝囊頸狹小，當(dāng)咳嗽增加腹壓時(shí)，局部咳嗽沖動(dòng)感不明顯，一部分病人可在久站后感到患處脹痛、下墜不適。,58,[鑒別診斷],1．腹股溝疝： 2．大