胃癌的放化療及相關(guān)臨床研究

1、胃癌的放化療及相關(guān)臨床研究,章真復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科2008-8,胃癌的放療回顧,臨床研究較少INT 0116放療？胃的耐受量放療方式,胃癌放療依據(jù),局部復(fù)發(fā)多見MSKCC: 1985-2000年 1172例 R0切除80%D2或以上手術(shù)42% （492例）復(fù)發(fā)79%的復(fù)發(fā)在2年內(nèi)54% （199例）局部/區(qū)域復(fù)發(fā)51%（108例）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移29%（108例）腹膜種植,D’Angelica, Annal of

2、 Surg, 204:808, 2004,放療的方式,術(shù)前放療±化療術(shù)后放療±化療術(shù)中放療＋術(shù)后放（化）療,放療的方式,術(shù)前放療±化療術(shù)后放療±化療術(shù)中放療＋術(shù)后放（化）療,術(shù)前放療±化療優(yōu)點,局部進(jìn)展期病灶有降期可能提高手術(shù)切除率放療毒性反應(yīng)較低,,術(shù)前放療－III期隨機(jī)研究,三項俄國術(shù)前放療研究40Gy/10次 + O2 vs 32Gy/8次切除率增加17%，

3、生存提高2倍20Gy/5次＋20Gy術(shù)中放療 vs 手術(shù)生存無差別淋巴結(jié)侵犯和T3以上，放療提高生存20Gy 術(shù)前放療生存似提高,Vopr Onkol. 1990Eur J Surg Oncol. 2000 Vopr Onkol. 1990,術(shù)前放療－III期隨機(jī)研究,360例 III 期研究（中國）術(shù)前放療40Gy vs 手術(shù)10-年 OS20.26% vs 13.3%切除率89.5% vs 74.9%原發(fā)灶

4、/淋巴結(jié)降期,Zhang Z, IJROBP, 1998,總生存率,Zhang Z, IJROBP, 1998,R0切除率,降低分期,術(shù)前放化療－II期研究,34 例， 多中心研究放化療5-Fu/LV/DDP45Gy+同期5-Fu病理完全緩解： 30%中位生存: 33.7月CR/PR vs. 無反應(yīng)63.9 月 vs. 12.6 月, p=0.03,Ajani J, JCO 2004,術(shù)前放化療－II期研究,RTOG 99

5、04 – 49 pts新輔助化療: cDDP/FU/LV x 2放化療：RT 45Gy/25fx同期化療： FU 300mg/m2/d每周泰素： 45mg/m2,Ajani JA JCO, 2006,術(shù)前放化療－II期研究 (RTOG 9904),結(jié)果：病理完全緩解: 26%R0 切除率 77%D2 切除率 50%4度毒性： 21%1-年生存完全緩解的患者生存更長 （82% vs 69%),Ajani JA JC

6、O, 2006,小結(jié),III期研究為單純放療研究設(shè)計有局限－方法學(xué)/放療劑量II期研究為小樣本研究術(shù)前放化療產(chǎn)生明顯的病理完全緩解急性毒性反應(yīng)可接受，無嚴(yán)重的后期反應(yīng)較好的局控和生存時間需在隨機(jī)研究中進(jìn)一步證實局部進(jìn)展期的胃癌可考慮臨床試驗中應(yīng)用,放療的方式,術(shù)前放療±化療術(shù)后放療±化療術(shù)中放療＋術(shù)后放（化）療,局部晚期不可切除或部分切除胃癌,Mayo Clinic: 48例不可切除，前瞻性雙

7、盲放化療 vs 放療放療: 35-40 Gy/4 周化療: 5-Fu中位生存期: 13 vs 5.9 月 (p<0.01),Moertel CG. Lancet 2:865, 1969,局部晚期不可切除或部分切除胃癌,GITSG: 66/90 例切除, 7/66 R0放化療 vs 化療放療: 50 Gy/ 8 weeks，分段化療: 5Fu+Me-CCNU早期中止>3 年隨訪 化療: 7%放化療:

8、 18%-5yr生存得益－切除,Cancer 1989,可切除胃癌的放療±化療,術(shù)后放療－INT 0116,Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001,INT-0116,OS,DFS,Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001,3y: 52% vs 41%P=0.005,3y: 48% vs 31%P=0.005,INT 0116 7.4年隨

9、訪,Macdonald JS J Surg Oncol, 2005, 90:166-170,,INT 0116,手術(shù)的補(bǔ)充？,D2清掃術(shù)后放化療的作用,回顧性研究544 pts 放化療446/3447 觀察R0, D2D2 (n=446) vs D2 + 術(shù)后放化療 (n=544)放化療方案同INT0116,Kim S, et al. IJROBP 2005,結(jié) 果,Kim S, et al. IJROBP 2005,結(jié)果

10、 （生存）,Kim S, et al. IJROBP 2005,治療失敗方式,Kim S, et al. IJROBP 2005,高質(zhì)量手術(shù)與放化療作用？,INT0116 放化療: 46% 4 yr OSD0 54%, D2 10% 病期較晚T3 62% N+ 86%N- 14%,Dutch均為D1/D2 切除 45-47% 5 yr OS高質(zhì)量手術(shù)：等同放化療療效？病期較早T3 25%N+ 5

11、5%N- 45%T1-2 73% 相對低危人群,術(shù)后放化療: 將局部晚期生存提高至較早期的水平,國內(nèi)胃癌治療回顧,2000年以后發(fā)表－核心以上雜志根治術(shù)后5-年總生存率病例數(shù)>400例：20.3-47.7%病例數(shù)<400例：26.1-42.3%,INT 0116 – 治療失敗原因,CALGB 80101,Arm 1: 5FU/LV5FU(PVI)+RT5FU/LV X2Arm 2: ECF

12、5FU(PVI)+RTECFX2,536 eligible patiients required,CALGB 80101: 毒性反應(yīng) (N=138),TROG,2003-2006 54例 R0切除術(shù)后放化療＋輔助化療ECF45Gy/25次 ＋ 5-FU 225mg/m2/天CIECF EPI 50mg/m2,d1; cDDP 60mg/m2, d1; 5-FU200mg/m2 21天,T Leong, ASTRO, 200

13、7,TROG,完成1,2,3療程化療54(100%),44(81%),36(67%）¾中性粒細(xì)胞降低 83% （2,3療程）¾消化道毒性：28%無治療死亡(IV)度中位隨訪18月: 12(22%)復(fù)發(fā),T Leong, ASTRO, 2007,術(shù)后放化療,胃癌術(shù)后放化療可視為標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)的范圍未顯示有對生存結(jié)果的影響毒性反應(yīng)可耐受術(shù)后放化療可提高局控和生存，但對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無影響,放療的方式,術(shù)前放療&#

14、177;化療術(shù)后放療±化療術(shù)中放療＋術(shù)后放（化）療,術(shù)中放療＋術(shù)后放化療,無隨機(jī)臨床研究2003-2005： 97例 D2切除術(shù)46例 IORT+CRT51例 EBRT術(shù)后放化療39.6-45Gy, 1.8Gy/fx5-FU/LV/CDDP/DocetaxelIORT12-15Gy,Shen F, IJROBP, 2008,術(shù)中放療＋術(shù)后放化療,隨訪24月3-年局控 IORT+CRT vs CRT7

15、7% vs 63% (p=0.05)3-年OS56% VS 47% (p>0.05)3-年P(guān)FS44% vs 36% (p>0.05),Shen F, IJROBP, 2008,胃癌放療原則,放療原則,NCCN 指南2008年新增放療計劃和劑量三維適形放療常規(guī)4野：前/后和兩側(cè)野放射野包括原發(fā)灶和淋巴引流區(qū) 上下3-5CM邊界個體化擋鉛減少正常組織照射總劑量45-50.4Gy，1.8Gy/次,局部區(qū)域失敗

16、部位,PPRT 3rd edition,INT 0116,復(fù)發(fā)部位,Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001,放療計劃靶區(qū),個體化治療靶區(qū)包括:瘤床吻合口/殘端淋巴引流區(qū)原發(fā)腫瘤－淋巴引流,淋巴轉(zhuǎn)移率,Tepper JE, Radiother Oncol - 2002,淋巴引流區(qū),Martinez-Monge, R. Radiology, 1999,前后野（擋鉛）,三維適形放療/調(diào)強(qiáng)放療