第五節(jié)異位妊娠

1、異位妊娠,學習目標1、了解異位妊娠的概念、病因和病理結局。2、了解異位妊娠的臨床表現和急救原則。3、掌握異位妊娠的護理診斷和護理措施。,一、疾病概要,【概念】 當受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠，習稱宮外孕（extrauterine pregnancy） 異位妊娠與宮外孕含義稍有差異,異位妊娠包括：輸卵管妊娠(tupal pregnancy)卵巢妊娠ovarian pr

2、egnancy)腹腔妊娠(abdominal pregnancy)闊韌帶妊娠（broad ligament pregnancy）宮頸妊娠（cervical pregnancy）,腹腔妊娠 闊韌帶妊娠 卵巢妊娠 宮頸妊娠

3、 間質部妊娠 峽部妊娠 壺腹部妊娠 傘部妊娠 輸卵管妊娠,,,,,,,,,,宮外孕包括：子宮以外的妊

4、娠，宮頸妊娠不包括在內。子宮殘角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn）,異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極搶救，會危及生命。而且現在異位妊娠與正常妊娠之比，發(fā)生率呈上升趨勢，國內由1970年1：167～322升高到1989年1：56～93。以輸卵管妊娠為最常見，占95%左右,輸卵管妊娠占異位妊娠的95%， 壺腹部多見，占78%， 峽部占25%，

5、 間質部、傘部少見。,【輸卵管妊娠】,【病因】,1、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎） 2、輸卵管發(fā)育不良或功能異常 3、孕卵游走 4、助孕生殖技術 5、放置宮內節(jié)育器，避孕失敗發(fā)生率較大 6、其他 輸卵管因周圍腫瘤（子宮肌瘤、卵巢腫瘤） 子宮內膜異位癥,【病理】,輸卵管妊娠的特點管腔狹小，肌層薄，不利于胚胎的生長發(fā)育，常有以下結局：流產破裂繼發(fā)腹腔妊娠

6、子宮的變化,輸卵管妊娠的特點,1、輸卵管妊娠流產(tubal abortion) 多見于輸卵管壺腹部妊娠、8—12周妊娠時。,2、輸卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy),峽部妊娠、孕6周左右 壺腹部 8周 間質部多在孕12~16周左右破裂， 類似于子宮破裂，短時間內大量出血而休克,3、陳舊性宮外孕 輸卵管妊娠流產或破裂后，長期反復內出血，形成的包塊不消

7、散，血腫變硬并黏連，臨床上稱陳舊性宮外孕。4、繼發(fā)性腹腔妊娠 胚胎排入腹腔或闊韌帶內，偶爾有存活，若存活的胚胎的絨毛組織重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)腹腔妊娠,子宮的變化,宮體略大、軟、 子宮內膜呈過度分泌期變化(Arias-Stella A-S)反應。,【臨床表現】一、癥狀 1、停經 2、腹痛伴出現肛門墜脹感 3、陰道流血 4、暈厥與休克 5、腹部包塊,癥狀,停經史 （

8、6~8周），約有20~30%的病人問不出停經史。腹痛 主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產或破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；流產或破裂時，突發(fā)一側下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現肛門墜脹感；如出血后局限，則表現為一側下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克 因腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起腹部包塊 血腫較久，與周圍組織器官粘

9、連形成,體征,一般情況：腹腔內出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內血液吸收可發(fā)熱，但不超過38ºC。腹部檢查：一側下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動濁音（叩診）。盆腔檢查：子宮稍大而軟，內出血多時子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產或破裂時，在子宮側方可觸及小包塊及輕壓痛，流產或破裂后，因內出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側出血，形成血性包塊。,

10、輔助檢查,妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，血ß—HCG升高，尿ß—HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內或宮外。超聲檢查：子宮稍大但宮腔內無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內出血、未抽出血不能排除腹腔內出血故以上輔助檢查應結合臨床癥狀及體征

11、，并將輔助檢查結果加以綜合分析才能確診。,診斷,癥狀體征輔助檢查,【診斷】 一、病史 二、查體 三、輔助檢查1、HCG測定：方便、快速（測血清中β—HCG值） 2、超聲檢查 3、后穹隆穿刺：可有不凝血4、腹腔鏡檢查5、子宮內膜病理檢查,【 治療】 一、手術治療： （一）手術方式有兩種 1、根治手術 適用于內出血并發(fā)休克的急癥患者 手術切除輸卵管 2、保守手術

12、 適用于有生育要求年輕婦女 傘部妊娠可將妊娠產物擠出， 壺腹部行輸卵管切開， 峽部行病變階段切除及斷端吻合。 3、腹腔鏡 （二）手術治療中注意的幾個問題 1、積極糾正休克 2、迅速開腹找到出血部位迅速止血,藥物治療1、化療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育功能的年輕患者。 （1

13、）指征：①無藥物治療禁忌癥，②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產③輸卵管妊娠包塊直徑﹤4cm④血β－HCG<2000U/L⑤無明顯內出血。 （2）治療機制：抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術。,治療方案：1、MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kg?d），肌注，5天為一個療程。 用藥后4天和7天復查β－HCG，下降 <15％，應重復劑量治療。2、中西醫(yī)結合活血化淤治療3、期待療法疼痛

14、輕微，出血少，隨診可靠無輸卵管破裂的指征血β—HCG低于1000U/L，且繼續(xù)下降輸卵管包塊＜3cm或為探及包塊無腹腔內出血宮頸妊娠及殘角子宮妊娠,4、介入治療5、米非司酮6、防治感染 ① 保持會陰清潔，每天擦洗會陰，更換會陰墊 ② 注意床邊隔離，用物嚴格無菌 ③ 指導高蛋白、高維生素飲食 ④ 遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)，糾正貧血，應用抗生素,護理,護理評估1、健康史2、身體狀況3、心理社會資料4、輔助