df戰(zhàn)時傳染性疾病-

1、細(xì)菌性食物中毒,由于食用被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物后引起的急性中毒性疾病。 按臨床表現(xiàn)分：胃腸性 神經(jīng)型,一. 胃腸性食物中毒,特點(diǎn)：1.夏秋季節(jié)常見 2.集體發(fā)病 3.潛伏期短 4.以惡心、嘔吐、腹痛 腹瀉等急性胃腸炎表現(xiàn)為特征,（一）病原學(xué),1. 沙門菌屬： 最常見。在水、牛奶、蛋制品及肉類食品中存活數(shù)月，22-30゜C，不耐熱，加熱15-3

2、0分鐘可滅活。,2.副溶血弧菌： 嗜鹽桿菌（G-），主在海產(chǎn)品及腌制品中，在抹布和砧板上可存活一月以上，對酸、熱極敏感。,3.大腸桿菌： 產(chǎn)腸毒素性（ETEC） 致病性（EPEC） 侵襲性（EIEC） 腸出血性（EHEC）： 腸粘附性 EHECO157引起食物中毒近年有明顯上升趨勢。,4.金黃色葡萄球菌：產(chǎn)腸毒素 5.其他細(xì)菌：,二. 流行病學(xué),傳染原：人

3、、動物 轉(zhuǎn)播途徑：口 易感人群：人 流行特征：夏秋季、集體發(fā)病,腸毒素→活化腺苷酸環(huán)化酶 CAMP↑→ 鈉、水吸收↓，氯、腸液 分泌↑→腹瀉內(nèi)毒素→發(fā)熱、腸蠕動↑→ 嘔吐、腹瀉。,病原菌→侵襲腸上皮細(xì)胞性→ 細(xì)胞損害過敏反應(yīng)→水腫、吸收↓、分 泌↑ →腹瀉,三.臨床表現(xiàn),癥狀：腹痛、腹瀉、嘔吐等胃 腸炎癥狀； 畏寒、頭暈、頭痛

4、及乏 力等中毒癥狀。,體征：腹部壓痛、腸鳴亢進(jìn)等。 脫水、酸中毒、電解質(zhì) 紊亂、休克等,病程：多在1-3天,EHECO157感染及其他一些能產(chǎn)生Vero（VT）的EHEC感染可發(fā)生溶血尿毒綜合征（HUS）。表現(xiàn)：急性腎功能衰竭、溶血性貧血（黃疸）、血小板減少。,彎曲菌感染可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥：格林-巴利綜合征（GBS）。 在食物中毒腹瀉后5-15天發(fā)生GBS，也應(yīng)考慮系空腸彎曲菌感染。,四：診斷和鑒別

5、診斷,臨床診斷：癥狀、體征、 流行病學(xué)。實(shí)驗(yàn)室：可疑食物、嘔吐物及 糞便作細(xì)菌培養(yǎng)。血清凝集實(shí)驗(yàn)：4倍增高。,鑒別診斷： 非細(xì)菌性食物中毒、 菌 痢、霍亂、病毒性腸炎等。,五.治 療：,治療原則： 對癥療法,1.水平衡：口服、靜脈補(bǔ)液2.電解質(zhì)平衡：鈉、鉀、鎂、 氯及鈣等3.酸、堿平衡：5%碳酸氫鈉,4.對癥治療：抑酸、止痛、抗

6、 休克等5.抗菌素： 喹諾酮類（洛美沙星、環(huán)丙沙 星、諾佳等）、頭孢類、氨基 糖甙類等,六.預(yù) 防 衛(wèi)生管理、良好飲食習(xí)慣、消滅傳媒介物（蒼蠅、蟑螂）、防御措施、中斷流行、及時治療等,病毒性肝炎,一、肝炎病毒（hepatitis virus）概述,（一）、甲型肝炎病毒（HAV） HAV屬于微小RNA病毒科的腸道病毒，具有嗜肝性，只能感染人及黑猩猩等高等靈長類動物。甲型肝炎傳染源

7、是病人和亞臨床感染者，傳播途徑系經(jīng)糞一口傳播，水和食物污染可致爆發(fā)流行。,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,HBV屬嗜肝NDA病毒，基因組S基因編碼HBV囊膜蛋白（HBsAg），C基因編碼HBcAg及HBeAg，P基因編碼DNA多聚酶，X基因編碼HBxAg。這些抗原促使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，此抗原抗體系統(tǒng)在臨床檢測時有重要意義。,HBV慢性感染過程中，病毒株為了逃脫宿主的免疫攻擊，可自發(fā)或治療誘發(fā)病毒基因突變，變異株可有更高的復(fù)制水平和更強(qiáng)的傳

8、染性及致病力。,乙肝傳染源： 急慢性患者及無癥狀慢性HBV攜帶者，,轉(zhuǎn)播途徑：1.血清及日常密切接觸而傳播；2.母嬰傳播（垂直傳播），大 部分在分娩過程中感染，少 部分可能系宮內(nèi)感染。,發(fā)病機(jī)制： 感染病毒的毒力及機(jī)體特異性免疫反應(yīng)強(qiáng)弱的差異（免疫病理損害），可表現(xiàn)為：急性自限性肝炎，暴發(fā)性肝炎，慢性肝炎。,（三）丙型肝炎病毒（HCV）,傳染源：急、慢性患者和慢 性HCV攜帶者；傳播途徑：與

9、乙型肝炎相似。,（四）丁型肝炎病毒（HDV）,HDV原稱δ因子，是衛(wèi)星病毒科的一種缺陷性RNA病毒，其外殼是嗜肝DNA病毒表面抗原（人類為HBsAg），并協(xié)助其組裝、成熟、分泌和釋放。殼內(nèi)含HDAg與HDV基因組（HDVRNA）。,傳染源：急、慢性丁型肝炎病人 和HDV及HBV攜帶者。傳播途徑：與乙型肝炎相似。,HDV和HBV感染形式：聯(lián)合感染（co-infection）重疊感染（super-infection）

10、 HBV重疊HDV感染往往導(dǎo)致病情重型化和慢性化，病死率增高，預(yù)后差。,（五）戊型肝炎病毒（HEV）,（六）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）,HGV是屬黃病毒科的正鏈單股RNA病毒。GBV-C是Abbott實(shí)驗(yàn)室在研究GBV時分離出的第三種GBV，稱為GBV-C，由于HGV和GBV-C堿基同源性為85.5%，氨基酸同源性則為100%，故認(rèn)為HGV和GBV-C是同一病毒的兩個分離株。HGV/GBV-C主要經(jīng)血或腸道外途徑傳播，感染

11、者一般臨床癥狀輕，其致病機(jī)制尚不肯定。,（七）輸血后肝炎相關(guān)的病毒（TTV）,TTV（transfusion-transmitted virus）是1997年底，日本學(xué)者Nishizawa和Okamoto應(yīng)用代表性差異分析法發(fā)現(xiàn)的一種與輸血后肝炎相關(guān)的病毒。TTV可經(jīng)輸血及腸道兩種途徑傳播，在重型肝炎中有較高的發(fā)生率，可能是未知病毒導(dǎo)致急性、慢性和重型肝炎的病因之一，其感染有慢性化趨勢。,二、臨床表現(xiàn),（一）急性肝炎（acute hep

12、atitis，AH）,1．急性黃疸型肝炎,黃疸前期 急性起病，多有畏寒發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、上腹飽脹不適或輕瀉，少數(shù)病例以上呼吸道感染癥狀為主要表現(xiàn)。尿色逐漸加深。一般持續(xù)5-7日。,黃疸期 熱退黃疸現(xiàn)，皮膚及鞏膜黃染，肝區(qū)隱痛，肝臟腫大，肝區(qū)有叩痛和壓痛。尿色進(jìn)一步加深。本期約持續(xù)2-6周。,恢復(fù)期 黃疸逐漸消退，癥狀日漸消失，肝大回縮至正常，叩痛消除。肝功趨于正常。本期約持續(xù)2-4周。,2．急性無黃疸型肝炎

13、 起病徐緩，除無黃疸外，其它臨床表現(xiàn)與黃疸型肝炎相似，一般癥狀較輕，恢復(fù)較快。,3．急性淤膽型肝炎 為急性黃疸型肝炎的一種特殊形式，病理損害主要在肝細(xì)胞泌膽機(jī)制。臨床特點(diǎn)：消化道癥狀輕，肝細(xì)胞損害不明顯，而肝內(nèi)膽汁淤積，黃疸很深，尿色深黃，糞色變淺。肝腫大明顯，而肝區(qū)叩擊痛不明顯。預(yù)后良好。,（二）慢性肝炎（chronic hepatitis，CH）,1．慢性遷延性肝炎（CPH） 急性肝炎遷延不愈或隱匿發(fā)展，病程超過半年。

14、,2．慢性活動性肝炎（CAH） 病程超過半年，癥狀較重?？沙霈F(xiàn)慢性肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，黃疸。肝大，多數(shù)脾大。肝功能損害顯著，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，AST也高，AST/ALT≥1，血清球蛋白升高，白/球比值變小。,血常規(guī)：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板單項(xiàng)或多項(xiàng)減少。 部分病例有肝外器官表現(xiàn)，如干燥綜合征、關(guān)節(jié)炎、腎炎、腎病綜合征、肝性糖尿病及再生障礙性貧血等。,按照1995病毒性肝炎防治試行新方案，慢性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：既往有乙型

15、肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，但現(xiàn)仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可診斷為慢性肝炎。為反映肝功能損害程度臨床可分為：,（1）輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。 （2）中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居輕度和重度之間。,（3）重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大。ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白減低或A/G異常。凡白蛋白≤32g/L、膽紅素>85.5

16、umol/L、凝血酶原活動度40%-60%，三項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。,（三）重型肝炎（server hepatitis，SH) 病毒性肝炎發(fā)生急性肝衰竭（acute hepatic failure）稱重型肝炎。,1．急性重型肝炎 于發(fā)病10日內(nèi)發(fā)生肝性腦病。以急性黃疸型肝炎起病，乏力和消化道癥狀明顯，黃疸急劇加深、肝界縮小及明顯出血傾向，凝血酶原活動度<40%。常在3周內(nèi)死于腦水腫

17、或腦疝等并發(fā)癥。,2．亞急性重型肝炎 發(fā)病10日-8周陷入肝衰竭。 臨床可分為 腹水型 腦病型,腹水型： 重度黃疸（TB≥171umol/L）、腹水和明顯出血傾向（凝血酶原活動度≤40%為特點(diǎn)，可無肝性腦病或晚期出現(xiàn)。死因主要為肝腎綜合征、上消化道出血、感染及顱內(nèi)出血等，此型占多數(shù)。,腦病型 以肝性腦病為肝衰竭的首發(fā)突出特點(diǎn)，除病史超過10日外，其他表現(xiàn)酷似急性重型肝炎，死因主要是腦水腫或

18、腦疝。,3．慢性重型肝炎 可因亞急性重型肝炎延續(xù)而來，但多數(shù)為慢活肝或肝硬化惡化而成，臨床上可分為早、中、晚三期。,重型肝炎臨床特點(diǎn)：（1）高度乏力；（2）消化道癥狀與日加重； (3）黃疸迅速加深，而ALT下降， 呈酶膽分離；（4）有出血傾向，PT延長；,（5）肝臟縮?。唬?）腹水或肝腎綜合征； (7）出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 最后因肝性腦病而死亡。,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）常規(guī)檢查 白細(xì)胞總數(shù)正

19、?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對增高，偶見異型淋巴細(xì)胞，血小板減少，紅細(xì)胞輕度減少。黃疸前期未尿膽原及尿膽紅素陽性，是早期診斷的重要依據(jù)。,（二）肝功能實(shí)驗(yàn) 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT或GPT）于黃疸前期早期開始升高，膽紅素在黃疸前期未開始升高。隨慢性程度加深，或肝細(xì)胞損害的加重，位于線粒體內(nèi)的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）也從肝細(xì)胞釋放入血，故重型肝炎與慢性肝炎AST/ALT比值變大，比值愈大預(yù)后愈差。,堿性磷酸酶（ALP）在成人淤膽型肝炎

20、、梗阻性黃疸均可增高，丙谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）也明顯升高。球蛋白逐漸增高，白蛋白量減少，白/球蛋白比值變小，甚至例置，血清蛋白電泳r-球蛋白增加。,（三）肝炎病毒血清學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)檢測,1. 甲型肝炎 ELISA法：檢測抗-HAV-IgM，為現(xiàn)癥感染指標(biāo)。血清抗-HAV-IgG出現(xiàn)于病情恢復(fù)期，較持久，甚至終身陽性，是獲得免疫力的指標(biāo)。,2．乙型肝炎 ELISA法：乙肝病毒標(biāo)志 （HBVM

21、）,表19-1 乙型肝炎血清病毒標(biāo)志及其臨床意義,3.丙型肝炎 ELISA法：抗-HCV，抗-HCV屬IgG，不一定能反映HCV是否處于復(fù)制狀態(tài)，也不能反映病情進(jìn)展程度。,PT-PCR或巢式聚合酶鏈反應(yīng)（nested PCR）： HCVRNA，用于早期診斷，是判斷傳染性的可靠指標(biāo)。,4．丁型肝炎ELISA法：HDAg、抗-HD、抗- HD-IgM ；cDNA探針斑點(diǎn)雜交法：HDV-RNA,5．戊型肝炎E

22、LISA：抗-HEVIgM、抗-HEVIgG 可作輔助診斷。PCR：HEV-RNA。,6．庚型肝炎 血清中檢出HGV/GBV-C抗體有助診斷，PCR檢出HGV/GBV-C RNA可確診。,7．輸血后肝炎 血清中檢出TTV相關(guān)抗體有助診斷，PCR或細(xì)胞分離出TTV RNA，可確診。,四、診 斷,（一）流行病學(xué)資料 在軍營要特別注意有無傳染源導(dǎo)入。,（二）臨床表現(xiàn) 凡具有典型臨床表現(xiàn)如乏力、納差、腹部

23、不適、黃疸、肝區(qū)叩觸痛者均應(yīng)考慮為本病。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能異常結(jié)合上述臨床表現(xiàn)則可確診。肝炎病毒血清學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)檢測可以確定病毒性肝炎的類型和進(jìn)行鑒別診斷。,五、鑒別診斷,(一）藥物性肝炎 甲基多巴、異煙肼和銻劑等易致急性肝炎，氯丙嗪和氟烷等易致膽汁淤積性肝炎，呋喃旦啶等可致慢性活動性肝炎，通過詢問用藥史可鑒別。,（二）傳染性單核細(xì)胞增多癥 常有發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫、咽峽炎、皮疹及肝脾腫大，外周血白細(xì)胞總數(shù)及

24、淋巴結(jié)胞增多，異型淋巴胞達(dá)10%以上，血清嗜異性抗體陽性。,（三）急性結(jié)石性膽管炎 黃疸出現(xiàn)前常有膽絞痛及寒戰(zhàn)高熱，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高。,（四）原發(fā)性膽汁性肝硬化 青年女性多見，有長期梗阻性黃疸、肝脾腫大，一般情況良好，血清ALP及GGT明顯升高，血清線粒體抗體陽性。,（五）其他 鉤端螺旋體病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、總膽管梗阻、原發(fā)性肝癌等均可有黃疸、ALT升高或肝腫大，鑒別診斷時應(yīng)予考慮。,六、治

25、 療,(-) 一般原則 休息，進(jìn)易消化食物，補(bǔ)足能量和維生素，忌酒及損肝食物和藥物。加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，幫助病員解除思想顧慮。,（二）促進(jìn)肝功能恢復(fù),葡萄糖和維生素 納差、惡心嘔吐者宜靜脈滴注高滲葡萄糖液，重型肝炎葡萄糖每日不少于200g。維生素C和B族維生素應(yīng)常規(guī)口服或靜滴。,極化液/能量合劑 促進(jìn)肝細(xì)胞膜功能恢復(fù)和肝糖元貯存，肝功能恢復(fù)。 10%GS+胰島素（4g葡萄糖/1U胰島素）

26、 硫酸鎂、 氯化鉀（鎂和鉀鹽可用門冬氨酸鉀鎂） 能量合劑 、Vit C、Vit B6,降低轉(zhuǎn)氨酶： 聯(lián)苯雙脂，每次口服15-25mg，一日三次，停藥后轉(zhuǎn)氨酶易反跳，黃疸重者不宜選用。中藥五靈丸對ALT復(fù)常均較好。解毒及退黃： 甘利欣；解毒降黃中藥治療也有很好療效。,（三）調(diào)節(jié)免疫功能 目的在于提高抗病毒免疫,胸腺肽 通過影響cAMP而增強(qiáng)T細(xì)胞

27、活化。每日10-20mg，肌注或靜滴，療程2-3月。2．特異性免疫RNA、特異性轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素2（IL-2）均可能有一定作用。,（四）抗病毒藥物 目的在于抑制病毒復(fù)制,1．干擾素（IFN） 影響病毒基因組轉(zhuǎn)變成病毒蛋白，發(fā)揮抗病毒作用。主要應(yīng)用IFN-α 300萬u，肌注，3次/周，3個月為一療程。也有報(bào)導(dǎo)用600萬u，肌注，隔日一次，持續(xù)6個月可提高療效。,2．天環(huán)鳥苷、阿糖腺苷等可選擇性抑制DNA多聚酶及核苷還原

28、酶活性，阻止DNA型病毒復(fù)制，效果欠佳。新核苷類抗病毒藥尚在尋找中。,3．基因治療藥劑 反義核酸、反義寡核苷酸等的抑制病毒復(fù)制和抗病毒作用正在大力研制。4.拉米呋啶 100mg 1/日 52周,（五）促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物,馬洛替酯：促進(jìn)肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)，提高血清白蛋白水平，改善凝血酶原時間。用法200mg口服，每日三次，療程3-月。,（六）中醫(yī)藥 單味中藥、乙肝散、朝陽丸等有提高、調(diào)整免疫功能，降酶降黃等方面療效也很好。,（七）

29、重型肝炎的治療,重型肝炎的形成是肝細(xì)胞大量壞死而陷入肝衰竭。重型肝炎病死率高，所以必須在尚有相當(dāng)數(shù)量存活肝細(xì)胞早期抓緊監(jiān)護(hù)和治療，及時對癥處理，是提高存活率的關(guān)鍵。,1．一般支持治療 靜滴10%葡萄糖液1500-2000ml，能量合劑、維生素C。每日或2-3日輸新鮮血漿、全血或白蛋白，每次200ml（白蛋白100ml）。,2．促肝細(xì)胞再生，阻止肝細(xì)胞壞死：肝細(xì)胞生長因子（HGF）20-100mg，肌注或稀釋于10%葡萄糖內(nèi)靜滴，一日

30、一次。前列腺素E1（PGE1），100-200ug，溶于10%葡萄糖，緩慢靜滴，每日一次。,3．恢復(fù)肝功能：降酶退黃藥物可應(yīng)用，極化液也可用。4．門冬氨酸鉀鎂：促進(jìn)肝細(xì)胞代謝，改善肝功能，降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡之效。用法200mg滴于10%葡萄糖中靜滴。,5．還原型谷胱甘肽（泰特，TAD） 由谷氨酸、胱氨酸及甘氨酸組成，參與體內(nèi)多種重要生化反應(yīng)。通過解毒和抗氧化反應(yīng)而保護(hù)肝細(xì)胞膜，改善肝功能。用法600-1200mg，靜滴每日2

31、次。,6．維持內(nèi)環(huán)境平衡：注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。防缺氧，防腦水腫。 7．防治肝性腦病,（1）降低血氨：限制蛋白質(zhì)攝入，低于0.5g/kg/日?？诜楣?，降低腸腔PH，抑制腸菌產(chǎn)氨及氨吸收，用法25g，每日3-4次?？诜咚?，抑制腸菌繁殖，減少氨產(chǎn)生，用法0.2g，每日3-4次，食醋灌腸。,乙酰谷酰胺進(jìn)入腦組織分解出谷氨酸，再與氨結(jié)合成谷氨酰胺排出，用法400-800mg，溶于液體中靜滴。,（2）對抗假性神經(jīng)遞質(zhì)，糾正支

32、鏈和芳香氨基酸比例：左旋多巴通過血腦屏障，經(jīng)多巴脫羧酶變成多巴胺，再變成去甲腎上腺素和腎上腺素（真性神經(jīng)遞質(zhì)），取代假性神經(jīng)遞質(zhì)，用法為首劑100mg靜滴，以后每12小時遞增100mg靜滴，,可達(dá)300-600mg，忌同用維生素B6以防降低藥效。輸支鏈氨基酸250ml/日。,（3）防治腦水腫：限制水的輸入量。治療常用20%甘露醇，每日1-2g/kg，加壓于半小時內(nèi)輸入，每4-6小時一次，或與50%葡萄糖液100ml交替使用。,（4）防止

33、消化道出血：給予胃粘膜保護(hù)劑及H2受體拮抗劑或氫泵抑制劑洛賽克，洛賽克20mg口服每日一次。靜注維生素K1、止血敏、凝血酶原復(fù)合物和多次輸新鮮血。生長抑制（施他寧、善得定）250ug靜脈注射，1000ug稀釋后持續(xù)靜滴療效較好。,（5）防治腹水和肝腎綜合征：提高血漿蛋白、利尿治療，防肝腎綜合征，一旦發(fā)生可行人工腎血液透析。（6）自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的治療 腹水氧分壓不低，大多為需氧菌感染，選用喹諾酮類及第三代頭孢治療，有望控制感染。,

34、（7）抗內(nèi)毒素血清有抗內(nèi)毒素血癥和有害細(xì)胞因子的作用，冷沉淀可促進(jìn)吞噬細(xì)胞功能，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，中長鏈脂乳劑靜滴能有效補(bǔ)充熱量，有條件者可選用。,（8）中藥制劑：丹參注射液、清開靈注射劑及醒腦靜注射液均可試用。新型生物人工肝支持療法及肝移植是當(dāng)前發(fā)展的方向。,七、預(yù) 防,（一）管理傳染源 早發(fā)現(xiàn)，早診斷，定期查體，將肝炎患者和肝炎病毒攜帶者調(diào)離飲食工作，并隔離治療。 （二）切斷傳播途徑 增強(qiáng)自我保健意識，養(yǎng)成良好衛(wèi)生