各部位外傷鑒別診斷

1、顱腦損傷顱腦損傷：（1）腦震蕩：）腦震蕩：為暴力直接作用頭面部所致；表現(xiàn)為一過性的腦功能障礙，多為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)短暫意識障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過半小時，多有逆行性遺忘；較重者在意識障礙期間可有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各生理反射遲鈍或消失等表現(xiàn)，但隨著意識的恢復(fù)很快趨于正常；此后可出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行好轉(zhuǎn)；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液檢查無紅

2、細胞，CT檢查無異常。（2）腦挫裂傷：）腦挫裂傷：暴力直接作用頭顱致傷；受傷當(dāng)即出現(xiàn)意識障礙，意識障礙的程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度、范圍直接相關(guān)，多在半小時以上，重者可長期持續(xù)昏迷；受傷當(dāng)時即出現(xiàn)與傷灶相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征，如抽搐、偏癱、失語等，若發(fā)生于“啞區(qū)”，也可無局灶癥狀或體征出現(xiàn)；傷后可有頭痛、惡心嘔吐，若發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，可有腦膜刺激征、腦脊液檢查有紅細胞；傷后37天繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫形成，顱內(nèi)壓增高，早期的意識障

3、礙或偏癱程度會有所加重，同時有血壓升高、心率減慢、瞳孔不等大等表現(xiàn)；CT檢查可確診。（3）彌散性軸索損傷：）彌散性軸索損傷：屬于慣性力所致的彌散性腦損傷；主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長；若累及腦干，可有雙瞳不等大，光反射消失或同向凝視等，神志好轉(zhuǎn)后可因繼發(fā)性腦水腫而再次昏迷；頭顱CT可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。（4）顱骨損傷：）顱骨損傷：顱蓋部線形骨折發(fā)生率最高，X線檢查及頭顱

4、CT可見明確骨折線，若骨折線通過氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。顱底骨折多為顱蓋骨折延伸至顱底，也可由間接暴力所致，根據(jù)發(fā)生部位可分為：①顱前窩骨折：可有鼻出血、“熊貓眼”征及廣泛球結(jié)膜下瘀血斑等表現(xiàn)；若腦膜、骨膜均發(fā)生破裂，可有腦脊液鼻漏；若累及篩板或視神經(jīng)管，可有嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。②顱中窩骨折：可有耳出血或腦脊液耳漏，可伴面、聽神經(jīng)損傷，出現(xiàn)顱內(nèi)動脈海綿竇瘺時可有搏動性突眼。③顱后窩骨折：可見乳突及枕部皮下淤血，部分出現(xiàn)后組顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，

5、嚴(yán)重時可致腦疝。（5）顱內(nèi)血腫：）顱內(nèi)血腫：①硬膜外血腫：直接暴力所致者多見，多發(fā)生于顳頂部；傷后意識障礙可有中間清醒期；部分病人可有腦疝表現(xiàn)，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，對側(cè)偏癱，生命體征改變；X線檢查可見顱骨骨折線通過腦膜中動脈溝，頭顱CT可示顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間有一梭狀均勻一致的高密度陰影，邊界清晰。②硬膜下血腫：一般為頂枕部受力，造成對沖性腦挫裂傷；意識障礙進行性加重或稍好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重；查體可見一側(cè)瞳孔散大，對側(cè)偏癱逐漸加重可確診；CT掃

6、描可示：界于顱骨內(nèi)板與腦表面的新月形高密度影，常伴有局部腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。③腦內(nèi)血腫：表現(xiàn)似腦挫裂傷，多數(shù)血腫位于額、顳葉前部底面，CT可明確。（6）蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血：表現(xiàn)為外傷后部分病人可有不同程度意識障礙，劇烈頭痛、惡心、嘔吐及腦膜刺激癥狀，伴有或不伴有局灶性體征。頭顱CT提示：腦池與蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影。腦脊液檢查：均勻性血性腦脊液。音界消失，X線檢查可見膈下游離氣體，胃管引流出血性物。（4）十二指腸損傷：）十二指

7、腸損傷：十二指腸大部分位于腹膜后，損傷發(fā)生率較低；損傷多見于十二指腸34以上；如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，以下情況可為診斷提供線索：右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行性加重，可向右肩及右側(cè)睪丸放射；右上腹及右腰部有明顯的固定壓痛；腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化；有時有血性嘔吐物；血清淀粉酶升高；腹部X線可見腰大肌輪廓模糊；有時可見腹膜后呈花斑狀改變（積氣）并逐漸擴展；胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢；CT

8、顯示腹膜后及右腎前間隙有氣泡；直腸指檢可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體已達到盆腔腹膜后間隙。（5）小腸破裂：）小腸破裂：可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷并不困難；小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹，少數(shù)病人因裂口小或裂口堵塞可能無腹膜炎表現(xiàn)。X線檢查可見膈下游離氣體。（6）結(jié)腸破裂：）結(jié)腸破裂：腹膜炎出現(xiàn)晚但較嚴(yán)重；部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。（7）直腸損傷：）直腸損傷：損傷在腹膜反折以上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂相

9、似，即腹膜炎出現(xiàn)晚但病情重；如發(fā)生在腹膜反折以下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎；腹膜外直腸損傷可表現(xiàn)為：①血液從肛門排出；②會陰部、骶尾部、臀部、大腿部的開放性傷口有糞便溢出；③尿中有糞便殘渣；④尿液從肛門排出。直腸損傷后，肛門指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)出血，有時還可摸到直腸破裂口，必要時行直腸鏡檢查。（8）腹膜后血腫：）腹膜后血腫：多系高處墜落、擠壓、車禍等所致的腹膜后臟器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血

10、管損傷所致；出血后，血液可在腹膜后間隙廣泛擴散形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間；除部分傷者可有腰脅部瘀斑外，突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹；伴有尿路損傷者可有血尿；血腫進入盆腔者可有里急后重感，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起；有時因后腹膜破損而使血液流至腹腔內(nèi)。B超或CT檢查可助診斷。發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象者(尤其是出血性休克)；②有持續(xù)性甚至進行

11、性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激癥狀者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動性濁音者；⑥有便血、嘔血或尿血者；⑦直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套血染者。脊柱外傷：脊柱外傷：（1）脊柱骨折：）脊柱骨折：多為胸腰段脊柱（胸10腰2）骨折，有嚴(yán)重外傷史，表現(xiàn)為脊柱局部疼痛，站立及翻身困難；若骨折碎片突入椎管壓迫脊髓，可出現(xiàn)損傷平面以下肢體感覺及活動功能障礙；若出現(xiàn)腹膜后血腫，可刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹脹、腹痛