發(fā)熱的診斷與鑒別診斷

1、由于多種不同原因致人體產(chǎn)熱大于散熱，使體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱（fever），臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱、中等度熱、高熱及超高熱。高熱指體溫超過39.1℃。一、診斷（一）病史詢問要點(diǎn)詳細(xì)詢問病史，要注意：1.誘因：發(fā)熱前2～3周內(nèi)有無皮膚外傷及癤癰史；近1～3周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史；1個月內(nèi)有無血吸蟲病疫水接觸史。皮膚外傷及癤癰是診斷敗血癥的線索。有傳染病疫區(qū)逗留史，考慮急性傳染病；腹部手術(shù)后發(fā)熱應(yīng)考慮腹腔、盆腔感染如膈下膿腫、腸

2、間隙膿腫、空腔臟器瘺等。2.發(fā)病季節(jié)：冬春季節(jié)發(fā)病，多見于麻疹、流行性腦脊髓膜炎；夏秋季節(jié)發(fā)病，多見于乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾、中暑。3.熱型：（1）稽留熱：見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等。（2）間歇熱：見于瘧疾、急性腎盂腎炎、局限性化膿性感染等。（3）弛張熱：見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥結(jié)核、滲出性腦膜炎、化膿性炎癥等。（4）回歸熱：見于回歸熱、霍奇金病、鼠疫熱等。（5）波狀熱：見于布氏桿菌病、惡性淋巴瘤、腹膜炎等。（6）不規(guī)則發(fā)熱：

3、見于結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱等。（7）消耗熱：見于膿毒血癥、敗血癥等。（8）雙峰熱：見于革蘭氏陰性桿菌敗血癥。4.體溫升降方式：驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結(jié)核病、布氏桿菌病等；驟降型見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)及服用退熱藥者；漸降型見于傷寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時。5.伴隨癥狀（1）發(fā)熱伴寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎

4、、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應(yīng)、流行性斑疹傷寒、鸚鵡熱、天花、流行性出血熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥。（2）伴咽痛，多見于上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎；伴咳嗽、咳痰，見于急性呼吸道感染及肺部感染。（3）伴胸痛者，見于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺膿腫等。（4）伴腹痛、惡心、嘔吐者，見于急性細(xì)菌性痢疾、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性出血壞死性腸炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎等。（5）伴頭痛者，見

5、于腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。（6）伴肌肉痛者見于肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團(tuán)病、鉤端螺旋體病、藥物熱等。（7）全身關(guān)節(jié)痛，見于結(jié)締組織病、痛風(fēng)、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等。（8）伴神經(jīng)障礙者，見于腦炎、腦膜炎、感染中毒性腦病、腦出血、中暑、顳動脈炎、紅斑狼瘡腦病等。（9）發(fā)熱伴明顯中毒癥狀見于嚴(yán)重感染，尤其是敗血癥。（10）是否伴有皮疹及出疹時間：發(fā)熱1日出現(xiàn)皮疹見于水痘；2日出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱；3日出現(xiàn)皮疹，見于天花；4日出現(xiàn)皮疹，見于麻疹；5

6、日出現(xiàn)皮疹見于斑疹傷寒；6日出現(xiàn)皮疹見于傷寒。（二）、體格檢查試驗(yàn)陽性，考慮布氏桿菌??；嗜酸性凝集試驗(yàn)陽性，考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥；冷凝集試驗(yàn)陽性，考慮支原體肺炎等。二、鑒別診斷（一）感染性疾病1.敗血癥致病菌通過破損的皮膚、黏膜或由其一感染灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管及靜脈進(jìn)入血液生長繁殖并產(chǎn)生毒素而致病。常見的是金黃色葡萄球菌敗血癥和革蘭氏陰性菌敗血癥。前者起病急、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、熱型多呈弛張熱，以多形性皮疹、皮膚黏膜出血點(diǎn)、關(guān)節(jié)腫痛、

7、心內(nèi)膜炎及遷徒性化膿病灶為主要臨床表現(xiàn)。外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高。革蘭氏陰性菌敗血癥常為弛張熱、間歇熱或雙峰熱，可伴相對緩脈、壞死性皮疹、肝脾腫大及感染性休克。部分患者外周血白細(xì)胞可以不高。多次血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)有助于致病菌的檢出，通常認(rèn)為最好的取血時間應(yīng)當(dāng)在抗生素使用之前及寒戰(zhàn)高熱出現(xiàn)時。鱟溶解物試驗(yàn)（LLT）陽性提示有革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素存在，但也有假陽性和假陰性者。2.結(jié)核?。?）粟粒性肺結(jié)核可有高熱、寒戰(zhàn)、氣促及全身中毒癥

8、狀，胸片示彌漫性小結(jié)節(jié)影。（2）浸潤性肺結(jié)核可有發(fā)熱、咳嗽、咳血痰，乏力、納減、消瘦、盜汗，痰液結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性，胸片示一側(cè)或雙側(cè)上肺斑片或斑點(diǎn)狀陰影，同時可有纖維化和鈣化。（3）肺外結(jié)核包括結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腹膜結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、腎結(jié)核等。臨床有全身中毒癥狀及相伴癥狀。血白細(xì)胞一般正?；蛏栽龈?，可有血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。診斷性治療有效。3.傷寒起病緩慢，體溫呈梯形上升，稽留型持續(xù)高熱，伴有表情淡漠，相對緩脈、玫瑰疹。

9、典型病例在病程1周末可有脾腫大及肝腫大。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，血培養(yǎng)分離出傷寒桿菌。近年來由于抗生素廣泛使用，傷寒的不典型病例增多，并發(fā)癥增多且類型復(fù)雜，應(yīng)予重視。4.流行性出血熱鼠類是傳染源，春夏季和秋冬季可流行。臨床分為發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期等五期。發(fā)熱期起病急驟，體溫一般在39℃～40℃之間，熱型以弛張熱為多，伴有頭痛、眼痛、眼眶痛、視力模糊、口渴、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，顏面及眼眶區(qū)充血，上胸部潮

10、紅，腋下可見散在出血點(diǎn)。血白細(xì)胞增多，淋巴細(xì)胞增多，血小板數(shù)下降。胸片可出現(xiàn)彌漫性滲出性改變。5.瘧疾夏秋季發(fā)病率高，高熱前有明顯寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)40℃以上，伴大量出汗，可有脾腫大及貧血，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低。對于疑為瘧疾的患者，如多次血涂片或骨髓涂片中始終未找到瘧原蟲，可試用氯喹作診斷性治療。6.感染性心內(nèi)膜炎原有先天性心臟病或風(fēng)濕性心瓣膜病者，或于心臟手術(shù)后，出現(xiàn)原因不明高熱伴有全身乏力、進(jìn)行性貧血及栓塞現(xiàn)象，體檢于皮膚、黏膜、甲床等處可