綜述-早期胃癌

1、早期胃癌的內(nèi)鏡治療進(jìn)展早期胃癌的內(nèi)鏡治療進(jìn)展D4C5班李成龍學(xué)號(hào)：118112168摘要摘要：胃癌是世界范圍內(nèi)高居第二位的癌癥死亡原因。但是由于各種原因發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，常伴有轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后不良。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療仍然是改善預(yù)后的關(guān)鍵。早期胃癌的治療方法很多，但主要還是分為內(nèi)鏡治療和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)兩大類?，F(xiàn)綜合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有代表性的早期胃癌治療方面的文獻(xiàn)，對(duì)早期胃癌內(nèi)鏡治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞：早期胃癌；內(nèi)鏡；腹腔鏡；治療

2、早期胃癌(earlygastriccancerECG)是指局限于黏膜或黏膜下的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[1]。根據(jù)癌腫滋潤(rùn)深度又可分為黏膜癌（MCarcinoma，MC）和黏膜下癌（SMCarcinomaSMC）。早期如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給以適當(dāng)?shù)闹委?，其預(yù)后將明顯好于進(jìn)展期，術(shù)后5年生存率將達(dá)到90%以上[2]，總體復(fù)發(fā)率在1.5%13.7%。既往早期胃癌（EGC）的治療以外科手術(shù)為主。近年來(lái)的大量資料顯示[3]MC和SMC的淋巴結(jié)

3、轉(zhuǎn)移率分別為06.4%、9.7%24.3%，而且隨著內(nèi)鏡設(shè)備和內(nèi)鏡操作技術(shù)的不斷發(fā)展，目前EGC的治療以從單純外科手術(shù)轉(zhuǎn)向內(nèi)鏡局灶切除。研究表明，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥的情況下，開(kāi)腹手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在90%以上[4]。1內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresectionEMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosldisssectionESD)EMR和ESD最重要的預(yù)后因素是

4、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此治療前應(yīng)常規(guī)行色素內(nèi)鏡檢查確定病變范圍，并進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查以明確病變浸潤(rùn)深度，以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1.1內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）即通過(guò)吸引或用鉗子將病變處牽拉呈息肉狀，然后借助圈套器將病變切除的方法。其適應(yīng)癥是[5]：腫瘤局限在黏膜內(nèi)；單一病灶；直徑≤2cm的隆起型病變（Ⅰ或Ⅱa）；≤1cm的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅱc）；腫瘤無(wú)潰瘍及脈管癌栓；癌細(xì)胞分化良好。禁忌癥為：病變直徑≥2cm或Ⅱc及Ⅲ型凹陷型病變。目前

5、常用的EMR方法有：①透明帽法：在內(nèi)鏡頂端安裝一個(gè)透明塑料帽，將病變部位吸入帽內(nèi)，圈套器切除。②套扎切除法：適用于Ⅰ和Ⅱa型病變，使用食管曲張靜脈套扎器吸取病灶并套扎切除。③雙管道內(nèi)鏡法：在EMR中應(yīng)用比較廣泛，應(yīng)用雙鉗道內(nèi)鏡，先用圈套器的鋼絲圈罩住病變，再用活檢鉗把病灶?yuàn)A住提起收緊圈套器鋼絲再用高頻電凝電切將癌腫切除。④剝離活檢法：首先在癌灶底部注射適量生理鹽水使病灶局部隆起，在表面行多處電凝，再用圈套器套扎癌灶根部，然后電凝切除。⑤

6、黏膜分次切除法，適合于較大的病灶無(wú)法一次切除者。EMR最大的問(wèn)題是切除不徹底和一次性切除率低，易發(fā)生腫瘤殘留和復(fù)發(fā)，而病灶大小是決定能否行一次性切除的重要因素之一。據(jù)報(bào)道切除率為98%（10081033），切緣陰性的整塊切除率為93%，較大病灶（≥21mm）切緣陰性的整塊切除率為86%（271314）而伴潰瘍時(shí)為89%（216243）。Isomoto等[15]報(bào)道腫瘤大小是影響病灶能否整塊切除的唯一因素，病灶越大，分塊切除的可能性也就越

7、大。OKA等[16]的研究亦支持合并潰瘍將影響ESD對(duì)病灶的整塊切除，尤其是對(duì)于直徑≥21mm的病灶。除了治療原發(fā)的EGC外，ESD亦可用于內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)的EGC患者，特別是已行EMR的患者。已行EMR的病人由于先前對(duì)病灶黏膜的切除、電凝和注射，易至纖維瘢痕的形成，從而限制了再次行EMR的可能，但是對(duì)于ESD則不會(huì)受其影響。Yokoi等[17]報(bào)道ESD對(duì)于EMR術(shù)后復(fù)發(fā)的EGC病例行整塊切除術(shù)的成功率可達(dá)到89%。EMR和ESD這兩種

8、方法是胃鏡下治療EGC的兩種主要的方法，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和內(nèi)鏡操作技術(shù)的進(jìn)步，這兩種方法也趨于成熟。相比傳統(tǒng)手術(shù)方式這兩種方法因其療效確切、創(chuàng)傷小、安全性高等方面優(yōu)勢(shì)明顯。但是，這兩種方法在適應(yīng)癥、整塊切除率、并發(fā)癥方面各有其特點(diǎn)。不同于EMR，ESD是通過(guò)剝離而非切除來(lái)達(dá)到祛除病灶的目的。因此對(duì)于面積較大的病變也能輕松實(shí)現(xiàn)整塊剝除。但是其創(chuàng)口較深，引起出血、穿孔等并發(fā)癥的比例也較EMR高。據(jù)報(bào)道，ESD的整塊切除率高于EMR（92.7%v

9、s56%）3年無(wú)復(fù)發(fā)比率ESD為97.6%，EMR為92.5%。穿孔發(fā)生率ESD為3.6%，EMR為1.2%，且大多由內(nèi)鏡操作所引起。由于是整塊剝除，ESD能夠提供準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷，實(shí)現(xiàn)徹底的切除和局部的復(fù)發(fā)。Nakamoto等[18]研究顯示EMR的整塊切除率低于ESD，五年無(wú)復(fù)發(fā)率EMR為82.5%，ESD為100%。如按病灶大小來(lái)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)腫瘤直徑＞10mm時(shí)，ESD的五年生存率接近100%，顯著高于EMR的74%。相反當(dāng)病灶直徑≤

10、10mm時(shí)，這種差別就沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義了(96.7%vs100%P=0.19)。并發(fā)出血常見(jiàn)于ESD，可達(dá)到7%。相反在EMR則≤1%[19]。2.腹腔鏡治療早在1994年Kitano等[20]就報(bào)道了首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（laparocopyassisteddistalgastrectomyLADG）。近年來(lái)腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥和住院時(shí)間短[28]等優(yōu)點(diǎn)，在胃癌的手術(shù)治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。日本胃癌學(xué)會(huì)制定的第

11、二版《胃癌治療指南》[21]更是明確將腹腔鏡手術(shù)作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一。國(guó)內(nèi)一致的觀點(diǎn)也認(rèn)為早期胃癌尚未侵犯胃漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，術(shù)后復(fù)發(fā)少，是行腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)癥。堅(jiān)持手術(shù)的安全性和腫瘤的根治性是腹腔鏡胃癌手術(shù)的第一準(zhǔn)則，早期胃癌的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)遵循與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)完全一致的腫瘤根治原則[22]：①?gòu)?qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除；②足夠的切緣；③合理的淋巴結(jié)清掃；④腫瘤操作的非接觸原則。根據(jù)胃切除的范圍，腹腔鏡治療EGC的手

12、術(shù)方式分為腹腔鏡局部胃切除術(shù)和根治性胃切除術(shù)[23]。2.1腹腔鏡局部胃切除術(shù)（laparoscopiclocalresection）包括腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)（laparoscopicwedgersection，LWR）和腹腔鏡下胃內(nèi)黏膜切除術(shù)（intragastricmucosalresectionIGMR）。1990年日本Ohashi報(bào)道了首例IGMR，1992年日本Ohgami報(bào)道了首例LWR之后[24]。這兩種術(shù)式的選擇主要取決