乳腺癌

1、乳腺癌,,解剖生理概要,成年女性，半球形，性征器管，胸大肌前，2-6肋軟骨水平，淺筋膜的淺深層之間，腺泡+小乳管→腺小葉→15-20個腺葉，腺葉和乳管以乳頭為中心放射狀排列，乳管近開口處的1/3段膨大(壺腹部)，是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位，腺葉、小葉間有結(jié)締組織間隔，腺葉間垂直于皮膚的纖維束，稱Cooper韌帶，連接淺筋膜淺深層。 乳腺是內(nèi)分泌腺的靶器官。,解剖生理概要,乳房淋巴引流,(1)大部分經(jīng)胸大肌外緣淋巴管→腋窩LN

2、(2)乳房上部淋巴→胸大小肌之間LN→鎖骨下LN(3)乳房內(nèi)側(cè)經(jīng)肋間淋巴管→胸骨旁LN(4)雙乳間皮下交通淋巴管相互交通(5)乳房深部淋巴經(jīng)腹直肌鞘及肝鐮狀韌帶→肝臟,腋窩淋巴結(jié)分組,以胸小肌為標志，分腋下、中、上組。Ⅰ組(腋下組) 在胸小肌外側(cè)，包括乳腺外側(cè)組，中央組，肩胛下組，腋靜脈淋巴結(jié)Ⅱ組(腋中組) 胸小肌深部的腋靜脈淋巴結(jié)和胸大、小肌間（Rotter淋巴結(jié)）Ⅲ組(腋上組) 胸小肌內(nèi)側(cè)鎖骨下LN,體格檢查

3、,視診 乳房檢查需要在光照良好的房間內(nèi)進行（避免光源直接照射）,觸診,觸診,,體格檢查需要關(guān)注的要點乳房皮膚乳頭乳暈?zāi)[塊淋巴結(jié),輔助檢查,１．鉬靶Ｘ線攝片(mammography)２．超聲檢查３．磁共振檢查（MRI）對于微小病灶、 復(fù)發(fā)、以及假體植入的病人4. 活組織病理檢查空芯針穿刺(core needle biopsy, CNB)、麥默通旋切活檢、細針針吸細胞學（fine need

4、le aspiration cytology, FNAC）,乳腺BI-RADS分級系統(tǒng),美國放射年會（ACR）于1992年制定了乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast imaging reporting and data system, BI-RADS ）對乳腺鉬靶X線進行詳細規(guī)范的描述，并對乳腺疾病診斷分級提出了標準2003年該標準第四版重新修訂時，加入了乳腺超聲和MRI診斷分級標準,評價分級,0級——評價不完全1級——陰性 無異常

5、發(fā)現(xiàn)2級——良性病變3級——可能良性病變，建議短期隨訪， 惡性概率小于2%,,4級——可能惡性病變 4a：包含了一組需要活檢但惡性可能性較低的病變 4b：中度惡性可能 4c：更進一步懷疑為惡性，但未達到5級那樣典型的一組病變5級——高度提示惡性 惡性可能性95%6級——已知癌性病變 已經(jīng)活檢證實,乳腺癌(breast cancer),女性最常見的惡性腫瘤之一。西歐北美發(fā)病率高，占女性惡性腫瘤的首位。

6、在我國占全身惡性腫瘤的7~10%，但發(fā)病率逐年上升，出現(xiàn)發(fā)病年齡早，就診時間晚的特點，從30歲以后就開始增加，發(fā)病年齡高峰在40-49歲(中年)，比西方婦女早10~15年。 發(fā)病率 女性 54/10萬人 全世界新增120萬/年，50萬死亡/年男性 0.49/10萬人 約占1%,一、病因：與雌、孕激素水平有關(guān)1、激素分泌紊亂：(主要指雌激素) 20歲以后發(fā)病率迅速上升，40-49歲雌激素分泌增多，水平偏高，使乳腺導(dǎo)管上皮

7、細胞過度增生引起癌變。 2、生育和授乳 月經(jīng)初潮早，絕經(jīng)年齡晚，沒有生育或生育后未有(或很少)授乳的婦女及初次足月產(chǎn)晚者發(fā)病率高,3、遺傳因素：一級親屬有病，其女發(fā)病率高2~3倍(1)、母患乳癌，其女兒亦好發(fā)乳癌，多在閉經(jīng)前，常雙側(cè)(2)、家族中至少2個妹妹患乳癌，發(fā)病率較無家族史者高2-3倍，多發(fā)生在閉經(jīng)后，常單側(cè)。4、乳腺良性疾病，與乳癌有關(guān)5、環(huán)境因素與生活方式 營養(yǎng)過剩，肥胖，腰臀圍相近或絕經(jīng)前瘦

8、弱，高脂肪飲食，增強雌激素對乳腺上皮細胞的刺激，增加發(fā)病機會，北美北歐發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍，而第二、三代移民發(fā)病率逐漸增高，提示與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)。,Risk Factors for Breast Cancer,二、病理類型： 1 非浸潤性癌，早期，預(yù)后較好。 導(dǎo)管內(nèi)癌， 小葉原位癌及乳頭濕疹樣癌(癌細胞未突破基底膜),2 浸潤性特殊癌，分化較高，預(yù)后尚好。 乳頭狀癌、髓樣癌(大量淋巴

9、細胞浸潤) 小管癌， 粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗癌 3 浸潤性非特殊癌：分化低，預(yù)后差，占80%， 浸潤性小葉癌，浸潤性導(dǎo)管癌，硬癌，髓樣癌(無大量淋巴細胞浸潤)，單純癌、腺癌等。 4 其他罕見癌：炎性乳癌,三、轉(zhuǎn)移途徑：1、局部擴散：沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，侵犯皮膚和Cooper韌帶2、淋巴轉(zhuǎn)移(1)癌細胞→腋LN→鎖骨下LN→鎖骨上LN→胸導(dǎo)管→靜脈→全身(2)癌細胞→肋間穿支至胸骨旁LN→鎖骨上LN

10、→胸導(dǎo)管→全身(3)癌細胞→逆行至對側(cè)腋窩。3、血行轉(zhuǎn)移 早 ，晚期均可能血行轉(zhuǎn)移 骨 -肺 -肝多見 。,四、臨床表現(xiàn)： 1.早期 無意中發(fā)現(xiàn)乳房無痛性單發(fā)小腫塊，硬，不光滑、邊界不清，活動差→乳頭回縮，牽拉變位，局部隆起，“酒窩征”、“桔皮樣變” 非哺乳 期出現(xiàn)單側(cè)乳頭溢液(血樣，乳樣或水樣) 腋淋巴結(jié)腫大 單個、質(zhì)硬、無痛、活動增多、融合、固定、上皮水腫

11、 2. 晚期 侵及胸肌、筋膜、腫瘤固定，衛(wèi)星結(jié)節(jié)，癌性潰瘍，惡臭味 易出血 3. 相應(yīng)轉(zhuǎn)移癥狀： 肺：胸悶胸痛氣急；骨：骨痛；肝：腫大，黃疸,4.炎性乳癌：發(fā)展快，預(yù)后差，局部表現(xiàn)似炎癥。 5.乳頭濕疹樣癌：(Paget病) 發(fā)展慢，惡性度低 乳頭瘙癢，燒灼感，皮膚粗糙，滲出，糜 爛如濕疹， 乳暈下腫塊，淋巴轉(zhuǎn)移晚 五、診斷：病

12、史+體檢+細胞學檢查。 彩超檢查 鉬靶X線攝片 核磁共振檢查,,peau d’orange,dimple in the skin,,nipple discharge,nipple retraction,Diagnostic Tests,Fine-needle aspirationLarge-needle biopsyOpen excisiona

13、l biopsyUltrasoundMammographyCTMRI,Mammography,Mammography,MRI,鑒別診斷 （1）纖維腺瘤 40歲后，慎重，排除惡性可能 （2）乳腺囊性增生病 必要時手術(shù)切除+病理 （3）乳腺結(jié)核 發(fā)展慢，乳房內(nèi)質(zhì)硬偏韌腫塊,全身抗結(jié)核，乳腺區(qū)段切除,（4）漿細胞性乳腺炎(似癌非

14、癌，稱炎非炎)乳腺組織無菌性炎癥，漿細胞為主，60%呈急性炎癥表現(xiàn)，40%開始即為慢性，初期腫塊與乳癌十分相似。軟化→膿腫→瘺管不易愈合，溢乳期：間歇性、自發(fā)性乳頭溢液腫塊期：多位于乳暈下，疼痛+腫塊，起病突然，發(fā)展迅速，不規(guī)則腫塊，硬，可有紅腫熱痛、桔皮樣變，腋淋巴結(jié)腫大。瘺管期：腫塊軟化，形成膿腫，流出粉刺樣或油脂樣物，形成瘺管非哺乳期：任何年齡均可發(fā)病，單側(cè)為多多數(shù)人有先天性乳頭凹陷，細胞學檢查明確診斷。急性期抗炎

15、治療乳腺區(qū)段切除或單純?nèi)榉壳谐?六、分期：TNM分期法To原位癌未查出Tis原位癌 (非浸潤性癌和無腫塊的Paget病)T1癌直徑≤2cmT2癌直徑>2cm ，≤5cmT3癌直徑>5cmT4不計大小，癌侵及皮膚，胸壁(肋骨，肋間肌、前鋸肌) 炎性乳癌N0 同側(cè)液窩無腫大淋巴結(jié)N1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合，與周圍組織粘連N3 同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

16、移M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移,臨床分期： 0期 TisN0M0Ⅰ期 T1N0M0Ⅱ期 T0~1N1M0 T2N0~1M0 T3N0M0Ⅲ期 T0~2N2M0 T3N1~2M0 T4NM0 TN3M0Ⅳ期 TNM1分子分型（與預(yù)后密切相關(guān)） ER、PR、HER-2、Ki-67,七、預(yù)防：一級預(yù)防 （病因?qū)W預(yù)防） 二級預(yù)防 （早期發(fā)現(xiàn)） 自

17、查乳房 乳腺病早治療 更年期女性經(jīng)常鍛煉，降低60%發(fā)生機會，注意體重變化，18歲后體重增加20~25公斤，患乳癌的機會增加1倍 盡量不飲酒 多曬太陽 維D起到防癌作用 50歲以下，補VD200u/日 50歲以上 補VD400~600u/日,,癌癥治療現(xiàn)狀（撒拉納克湖畔Saranac lake銘言） 有時治愈 常常緩解 總是安慰,八、治療 以手術(shù)治療為主的綜合

18、治療 手術(shù)治療 1894年 Halsted 提出乳癌根治術(shù) 近40年 Fisher 提出乳癌 全身性疾病 手術(shù)范圍縮小 加強綜合治療,,1、保留乳房的乳腺癌切除術(shù) 完整切除腫瘤（+ 腋淋巴清掃）確保標本邊緣無腫瘤組織浸潤, 術(shù)后輔以放療和化療 適于0、Ⅰ期，經(jīng)濟條件好，術(shù)后放化療及時，對乳房外觀要求高者,,適

19、應(yīng)癥腫瘤直徑在3cm以下，臨床無明顯腫大淋巴結(jié)，無遠處轉(zhuǎn)移腫塊不伴有乳頭溢液腫塊位于乳房邊緣，距離乳暈2cm以上臨床檢查乳腺無多發(fā)散在病灶病人有強烈的保乳意愿，并且能夠接受術(shù)后放療,,保乳手術(shù)的絕對禁忌癥既往做過乳腺或胸壁放療，鉬靶顯示彌漫可疑的或癌性微鈣化灶，病變廣泛，不能通過單一切口的局部切除就達到切緣陰性且不影響美觀。相對禁忌癥累及皮膚的活動性結(jié)締組織病，腫瘤直徑大于5cm，已知的BRCA1/2突變的絕經(jīng)期前婦女，

20、小于等于35歲的婦女。,2、乳癌改良根治術(shù)主要適于0、Ⅰ、Ⅱ期病人，(1) 保留胸大肌，切除胸小肌(2) 保留胸大、小肌，不易清掃腋上組淋巴結(jié)。術(shù)后外觀好，上肢功能好，適宜整形再造乳房。0期、Ⅰ期、Ⅱ期病人術(shù)式2、3生存率無明顯差別 DFS 無瘤生存率 OS 總生存率,,3、乳癌根治術(shù)和乳癌擴大根治術(shù) 經(jīng)典術(shù)式，適于Ⅱ~Ⅲ期，整個乳腺，胸大、小肌，腋I~III組淋巴結(jié)切除，橫或縱切口，

21、距腫瘤3cm，上至鎖骨，下至腹直肌鞘，內(nèi)至中線，外至背闊肌前緣。 擴大根治術(shù)適于乳腺內(nèi)上象限腫瘤，上述范圍+清掃胸骨旁淋巴結(jié),,4、全乳切除術(shù) 適于原位癌，微小癌，年老體弱不耐受根治術(shù)，切除整個乳腺，清除胸肌筋膜。,,5、前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋淋巴結(jié)清掃術(shù) 前哨淋巴結(jié):接受乳腺癌病灶引流的第一枚（站）淋巴結(jié),Sentinel lymph node biopsy (SLNB),Sentinel

22、lymph node biopsy of the breast. A radioactive substance and/or blue dye is injected near the tumor (first panel). The injected material is located visually and/or with a device that detects radioactivity (middle panel).

23、 The sentinel node(s) (the first lymph node(s) to take up the material) is (are) removed and checked for cancer cells (last panel).,前哨淋巴結(jié)活檢,前哨淋巴結(jié)是指原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一站淋巴結(jié)適用于臨床體檢腋窩淋巴結(jié)陰性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，當原發(fā)腫瘤直徑小于2cm時，前哨淋巴結(jié)預(yù)測腋窩淋巴結(jié)

24、有無癌轉(zhuǎn)移的準確性可接近100%。使用藍染料和/或核素示蹤劑,前哨淋巴結(jié)活檢,禁忌癥： 1. 乳腺多發(fā)病灶2. 患側(cè)乳腺或腋窩接受過放療3. 患側(cè)腋窩淋巴結(jié)已行活檢4. 乳腺原位癌5. 妊娠,,腫瘤整形技術(shù)（Oncoplastic Surgery，OPS）是在切除腫塊后。把剩余乳腺組織自身，利用整形技術(shù)，分離、挪移、縫合、重塑，填補切除后的缺損，使乳房恢復(fù)自然外形。2014年由Audresch提出，適用于大腫瘤，保乳術(shù)后乳

25、房不對稱，乳暈區(qū)腫瘤以及多灶性/多中心的腫瘤。,乳腺癌術(shù)后乳房重建,按照重建的時機，分為即刻、延期和延期-即刻重建乳房重建術(shù)即刻乳房重建術(shù)可使患者在一次麻醉中完成病灶的切除以及乳房的重建，術(shù)后乳房缺失感較低，心理接受度較高，同時由于原有乳房皮膚以及下皺襞的保留，重建的乳房乳房外形更接近于原形，美觀度高，因此，即刻重建術(shù)開展的比例最高。,,延期乳房重建術(shù)是在腫瘤相關(guān)治療全部完成后進行，可最大限度地降低對治療的影響，但由于原有乳房皮膚及下

26、皺襞的缺失，外形重塑難度更大，美觀度收到影響。,,延期—即刻乳房重建術(shù)：分為兩個階段 第一階段包括保留皮膚的乳房切除術(shù)及同期擴張器植入術(shù)，對術(shù)后病理回報后，對于不需要放療的患者，可在首次手術(shù)后2周內(nèi)在保留的乳房殘腔中完成即刻乳房重建術(shù)，原有乳房皮膚及下皺襞低于保留。如需放療，在放療前將擴張器中的生理鹽水抽出，放療完成2周后再擴充擴張器，3個月到半年行乳房重建術(shù),,按照重建方式，分為植入物重建、自體組織重建以及植入物聯(lián)合自體組織重建。

27、目前主要是植入物及背闊肌乳房重建帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣，游離帶蒂橫型腹直肌肌皮瓣，不帶腹直肌的腹壁下穿支皮瓣，,,個體化的乳房重建方案,化學藥物治療 效果肯定 術(shù)后早期應(yīng)用，聯(lián)合化療浸潤性癌 伴腋淋巴轉(zhuǎn)移是化療指征腋淋巴結(jié)陰性，而存在高危因素，亦應(yīng)化療［腫瘤>2cm 分化差，ER(一)等］,1 CAF方案 CTX 0.4g/m2 第1、8天 ADM 40mg /m2 第

28、1天 5-Fu 0.4g/m2 第 1、8天 (表阿霉素、吡喃阿霉素) 當WBC <4.0×109/L HB<80g/L PC<50×109/L 停藥，注意骨髓抑制 ADM注意心臟毒性 術(shù)前化療（新輔助化療）多用于Ⅲ期病人,,2 TAC方案

29、 多西他賽、多柔比星、環(huán)磷酰胺 3 CMF 方案 術(shù)后一周內(nèi)開始應(yīng)用 CTX 0.4g/m2 MTX 20mg/m2 5-Fu 0.4g/m2 第1、8天各1次×6次,內(nèi)分泌治療,,,,,LHRH(下丘腦),腦垂體,雌激素孕激素,卵巢,,‘諾雷得’ 下調(diào) LHR

30、H受體,促性腺激素(FSH + LH),,內(nèi)分泌治療 腫瘤組織中含雌激素受體ER，ER含量高，稱激素依賴性腫瘤，適宜內(nèi)分泌治療。 ER越高，愈后越好 三苯氧胺---抗雌激素藥物 結(jié)構(gòu)與雌激素相似，在靶器管中與雌二醇爭奪ER，影響DNA轉(zhuǎn)錄，抑制腫瘤細胞生長。 10mg， 2次/日 x5年 芳香化酶抑制劑 用于絕經(jīng)后女性的治療,芳香化酶是催化雌激素生物合成

31、的關(guān)鍵酶和限速酶，抑制該酶火星能夠特異性抑制雌激素的合成。由于絕經(jīng)后女性的雌激素主要由雄激素經(jīng)芳香化酶轉(zhuǎn)化而來，因此，目前AI多用于絕經(jīng)后婦女的乳腺癌治療。,,,放射治療 保乳術(shù)后 必須放療 Ⅱ、Ⅲ期病人，（淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移）可降低局部復(fù)發(fā)率。生物治療 曲妥珠單抗注射液,曲妥珠單抗：是針對HER-2的細胞外結(jié)構(gòu)域的完全人源化單克隆抗體，也稱赫賽?。℉erceptin）要求: 免疫組化：Her-2

32、 +++ Her-2 + 表示Her-2 基因不擴增 Her-2 ++ 需做FISH（熒光標記的原位雜交技術(shù)）檢查注意：心臟毒性，避免與蒽環(huán)類藥物同時應(yīng)用,靶向治療,乳腺癌分子分型,2011年3月在St.Gallen乳腺癌會議上，根據(jù)ER、PR、HER-2、Ki-67表達情況將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達型、Basal like型4個亞型。,各分子亞型

33、基因表達特征,Luminal A型：ER（+）和/或PR（+）、HER-2（-）、Ki-67低表達，高表達腔上皮細胞基因和管腔細胞角蛋白。Luminal B型：ER（+）和/或PR（+）、HER-2（+）、Ki-67高表達。HER-2過表達型：ER（-）、PR（-）、HER-2（+）、高表達腔上皮細胞基因。Basal like型：ER（-）、PR（-）、HER-2（-），低表達ER相關(guān)基因和HER-2相關(guān)基因，高表達CK5/6（+

34、）,乳腺癌分子分型與臨床病例特征,Luminal A型，最常見，多為早期乳腺癌，復(fù)發(fā)率較低。Luminal B型，多見于高齡乳腺癌患者，組織學分級較高HER-2過表達型，原發(fā)腫瘤較大，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較早，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，病理分期晚，多病理分級高、浸潤性強。Basal like型：與BRCA1變異緊密聯(lián)系，病理分級高、浸潤性強，預(yù)后差。,乳腺癌分子分型的臨床意義,Luminal A型對內(nèi)分泌治療敏感，而對化療欠敏感Luminal B型對