重視脊柱關(guān)節(jié)病的髖關(guān)節(jié)病變

1、,,重視脊柱關(guān)節(jié)病的髖關(guān)節(jié)病變,中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 馬麗,,,,病人給了我壓力和思索（1）,患者男性，28歲，博士畢業(yè)，病程 2年，一直中藥治療 2年前開(kāi)始出現(xiàn)腰痛，晨僵 1年前出現(xiàn)間斷左髖關(guān)節(jié)痛，近1個(gè)月疼痛明顯并成持續(xù) 性，活動(dòng)受限，行走困難。 查體腰椎前屈受限, Schober 試驗(yàn)＋，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯 受限 CRP5.0mg/dl, ESR 60mm/h X

2、線示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)III 改變，左髖關(guān)節(jié)病變,,,,病人給了我壓力和思索（2）,X線示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)III 改變，左髖關(guān)節(jié)病變,,,,病人給了我壓力和思索（3）,多種非甾體效果不滿意，益賽普＋愛(ài)若華治療 1個(gè)月，疼痛明顯緩解 ，CRP/ESR接近正常 下一步治療怎么辦？（費(fèi)用問(wèn)題、仍有疼痛）,,,,病人給了我壓力和思索（4）,左髖關(guān)節(jié)病變,,,,病人給了我壓力和思索（5）,最近在301醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)， 希望能

3、延長(zhǎng)出現(xiàn)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)病變的時(shí)間,,,,左髖關(guān)節(jié)病變,,,,,強(qiáng)直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變,,,,為什么要重視？,呼吁重視AS的髖關(guān)節(jié)病變,,,,為什么要重視AS的髖關(guān)節(jié)病變？(1),脊柱關(guān)節(jié)病髖關(guān)節(jié)病變發(fā)生率高 可高 達(dá)38％～66％*尤其在少年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病易累及髖關(guān)節(jié),* 診斷與診斷評(píng)析書一,,,,為什么要重視AS的髖關(guān)節(jié)病變？(2),致殘性是AS致殘的主要原因，準(zhǔn)確發(fā)生率不清有些患者活動(dòng)受限、功能障礙,,,,為什么

4、要重視AS的髖關(guān)節(jié)病變？(3),髖關(guān)節(jié)病變常為隱匿起病早期癥狀不典型不引起人們的關(guān)注,,,,為什么要重視AS的髖關(guān)節(jié)病變？(4),,只有認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性從醫(yī)生到患者和家屬都重視起來(lái)才能積極去治療才能減少疾病的危害性,髖關(guān)節(jié)病變的主要特征,髖關(guān)節(jié)疼痛 常為雙側(cè)，也可以為單側(cè) 查體時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或局部叩痛 重者ESR快或CRP升高 早期X線無(wú)改變，晚期可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙消失 早期MRI示關(guān)節(jié)腔積液 滑膜增生

5、 關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞 關(guān)節(jié)間隙消失,,,,,AS髖關(guān)節(jié)病變發(fā)展順序,液滑膜炎 軟骨破壞 關(guān)節(jié)間隙消失 軟骨下骨破壞 髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直,,,,,,,應(yīng)與無(wú)菌性股骨頭壞死鑒別,,,髖關(guān)節(jié)受累X線改變,AS髖關(guān)節(jié)病變與股骨頭壞死的區(qū)別,AS髖關(guān)節(jié)病變：滑膜炎 軟骨破壞 關(guān)節(jié) 間隙消失 軟骨下骨破壞

6、 骨性強(qiáng)直 （早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限） 無(wú)菌性股骨頭壞死：股骨頭缺血壞死 軟 骨破壞 關(guān)節(jié)間隙消失 骨性強(qiáng)直 （ 晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限）,,,,,,,,,股骨頭壞死X線改變,,,,,出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)病變是否要早期有效的干預(yù)？,答案很肯定:一定要干預(yù) 而且呼吁早期、有效地干預(yù),,,出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變了是否要早期有效的干預(yù)？,,為什么要早期、有效地干預(yù),,早期病變相對(duì)

7、輕容易控制癥狀可能不重、時(shí)間也不長(zhǎng)， 然而已出現(xiàn)慢性滑膜炎病理改變,,,為什么要早期有效的干預(yù)？,,,,髖關(guān)節(jié)慢性滑膜炎病理改變,患者男性，18歲6個(gè)月前出現(xiàn)炎性下有 腰痛3個(gè)月前出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié) 疼痛查體左腿“4字”試驗(yàn)＋HLA-B27+骶髂關(guān)節(jié)CT:雙側(cè)蟲(chóng)蝕 樣改變伴增生硬化髖關(guān)節(jié)滑膜活檢示慢性 滑膜炎(大量淋巴細(xì)胞侵 潤(rùn)）,,新西蘭的Paul總結(jié)性地報(bào)道了多篇關(guān)于RA滑膜組織不同階段

8、病理改變 的研究，得出非常有價(jià)值的結(jié)論：慢性滑膜炎的病理改變均可以在所謂的早期RA中見(jiàn)到這就可以解釋早期RA雖然無(wú)癥狀或癥狀較輕，其實(shí)滑膜病理已出現(xiàn)慢性炎癥改變，當(dāng)病情繼續(xù)發(fā)展，才出現(xiàn)典型的臨床癥狀，所以有些病例剛出現(xiàn)典型臨床癥狀，很快就出現(xiàn)軟骨和骨的破壞這也可以解釋為什么有些患者在出現(xiàn)癥狀之前一段時(shí)間即可檢測(cè)到自身抗體最后他結(jié)論到在出現(xiàn)RA癥狀后，立即開(kāi)始用DMARD治療絕對(duì)不算過(guò)度治療,,,來(lái)自2004--APLAR,是否

9、能 借見(jiàn)RA早期治療的一種理論根據(jù)？,當(dāng)然RA和脊柱關(guān)節(jié)病的滑膜炎的發(fā)病機(jī)理不一樣 但病理上都是慢性滑膜炎癥改變 也有學(xué)者用治療RA的藥物治療AS有效,,,是否能 借見(jiàn)RA早期治療的一種理論根據(jù)？,目前人類還沒(méi)有能力修復(fù)已經(jīng)破壞 的軟骨只能通過(guò)很好地控制滑膜炎癥，而防 止和減緩軟骨和骨的破壞,,,為什么要早期有效的干預(yù)？,積極控制炎癥反應(yīng)（在最短的時(shí)間內(nèi)） 首選非甾體抗炎藥（樂(lè)松）＋

10、緩解病情藥 或盡快選用生物制劑＋MTX 或SASP有很多人會(huì)認(rèn)為AS病情不像RA那么兇猛 治療不需那么積極。,,,什么是早期有效的干預(yù)？,必須遵循個(gè)體化治療原則,,請(qǐng)注意,,給藥后迅速向炎癥組織分布,薬理と治療　Vol27 No.7 1169 1999より改変,低,高,5分鐘,15分鐘,30分鐘,60分鐘,,高選擇性分布于靶組織,文獻(xiàn) 藥 物

11、 各 組 織 濃 度 比 血漿 滑膜 關(guān)節(jié)液 肌肉 脂肪巖田等 吡羅昔康 1.0 0.35 0.39 0.30 0.18(1987年)近滕等 樂(lè) 松 1.0 0.93 0.91 0.40 0.09(1989年),,,

12、,,副作用發(fā)生頻度,研究例數(shù)13, 486 副作用發(fā)生例數(shù)409例(532件) 副作用發(fā)生率3.03%,主要副作用的種類 件數(shù) 頻度(%) 主要副作用的種類 件數(shù) 頻度(%) 胃、腹部不適感 66 0.49 困 倦 14

13、 0.01 胃 痛 53 0.39 頭痛、頭重 6 0.04 食欲不振 14 0.10 皮 疹 等

14、 23 0.17 惡心、噯氣、嘔吐 37 0.27 蕁 麻 疹 5 0.04 腹 痛 12 0.09 搔

15、 癢 感 11 0.08 腹瀉、軟便 15 0.11 心 血 管 心悸、心慌 11 0.01 便 秘 8 0.06 其 他 浮 腫

16、 79 0.59 燒 心 9 0.07 胃下墜、胃刺穿感 10 0.07 胃、腹部脹滿感 9 0.07 口 腔 炎 8 0.06

17、 胃潰瘍、出血性胃潰瘍 9 0.07,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中樞神經(jīng),皮 膚,臨床檢查值異常GOT上升 16件 BUN上升 5件GPT上升 17件 肌酸酐上升 2件ALp上升 2件 嗜酸粒細(xì)胞增多 2件,消化器,國(guó)際AS評(píng)價(jià)工作組(ASAS)和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟 (EULAR)組織

18、來(lái)自14個(gè)國(guó)家的22位專家,根據(jù)各人 的經(jīng)驗(yàn),并通過(guò)文獻(xiàn)檢索對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析、總 結(jié),最后提出AS治療的10條建議建議中的第一條：治療個(gè)體化,,,疾病的個(gè)體化治療是永遠(yuǎn)的主題,ZochlingJ,VanHD,BurgosVR,etal. ASAS/EULA Rrecom mendations for the management of ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis,200

19、6,65:442-452.,AS的治療應(yīng)根據(jù)以下情況做到治療個(gè)體化:(1)目前疾病的臨床表現(xiàn)(中軸關(guān)節(jié)炎、外周關(guān)節(jié)炎、肌腱附著 點(diǎn)炎、關(guān)節(jié)外癥狀和體征)(2)目前臨床及預(yù)后指標(biāo)的嚴(yán)重程度(疾病活動(dòng)度,炎癥、疼痛、 功能障礙,殘疾、結(jié)構(gòu)破壞,髖關(guān)節(jié)受累,脊柱畸形)(3) 一般狀況(年齡、性別、家族類似病史及相關(guān)用藥情況)(4) 患者的期望值。,,,,,疾病的個(gè)體化治療是永遠(yuǎn)的主題,國(guó)際AS評(píng)價(jià)工作組(ASA

20、S) 提出AS治療的10條 建議中第八條－－－－抗風(fēng)濕藥 即沒(méi)有證據(jù)表明緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)包括 柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤(MTX)對(duì)中軸關(guān)節(jié) 受累的AS有效。 外周關(guān)節(jié)炎可考慮SASP治療。,,,AS評(píng)價(jià)工作組提出治療建議,髖關(guān)節(jié)是否為外周關(guān)節(jié)？ 根關(guān)節(jié)：胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖、肩、髖關(guān)節(jié) 緩解病情藥對(duì)根關(guān)節(jié)是否有效？,,,提出問(wèn)題,BraunJ,VanHD,Dongados

21、M,etal.Staging of patients with ankylosing spondylitis: a preliminary proposal [J].Ann RheumDis,2002,61(SupplⅢ):19-23.,ASAS沒(méi)有給出具體的治療方案 個(gè)人認(rèn)為：髖關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)，又見(jiàn)到明顯的滑膜炎 一定要積極加用療效確切的緩解病情藥

22、 同時(shí)盡快誘導(dǎo)病情緩解具體方案： 最好早期用生物制劑（經(jīng)濟(jì)條件允許） 或緩解病情藥＋足量的非甾體抗炎藥 激素還是慎用,,,緩解病情藥對(duì)根關(guān)節(jié)是否有效？,MTX治療AS髖關(guān)節(jié)病變的臨床研究 結(jié)論：MTX對(duì)髖關(guān)節(jié)病變的療效優(yōu)于SSZ， 在治療3年內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能明顯改善；

23、 MTX不良反應(yīng)較輕， 可作為治療AS髖關(guān)節(jié)病變的首選的藥物。,,,緩解病情藥對(duì)根關(guān)節(jié)是否有效？,中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2007年4月,MTX治療AS髖關(guān)節(jié)病變的臨床研究 結(jié)論：MTX對(duì)髖關(guān)節(jié)病變的療效優(yōu)于SSZ， 在治療3年內(nèi)髖關(guān)節(jié)功能明顯改善； MTX不良反應(yīng)較輕， 可作