理賠部分_第1頁
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文檔簡介

1、1理賠知識部分部分1、重開重開賠案是指對已經(jīng)結(jié)案或拒賠處理的案件,在滿足規(guī)定條件的情況下,經(jīng)過嚴(yán)格的審批流程后,在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中將其恢復(fù)成為未決狀態(tài),對原有信息進行修改的一項操作。重開重開賠案的條件案的條件涉及法律訴訟案件,法院最終判決結(jié)果與我公司原處理情況存在差異;被保險人根據(jù)保險合同,對原本拒賠案件重新提出索賠,或要求提高賠付金額和賠付項目,且被保險人理由成立;涉及對商業(yè)車險與交強險案件賠款或費用的重新歸集;原賠案處理出現(xiàn)差錯2、未決未

2、決賠案是指報案后尚未進行結(jié)案、注銷或拒賠處理的賠案,包含報案未立案和立案未結(jié)案兩部分,目前業(yè)務(wù)上只對立案未結(jié)案的未決賠案進行統(tǒng)計。結(jié)案以核賠通過為前提標(biāo)志。未決賠案是綜合業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)(以下簡稱業(yè)務(wù)系統(tǒng))中的未決賠案和省間通賠系統(tǒng)中的未決賠案兩部分之和。3、未決未決賠款是指未決賠案將來可能發(fā)生的賠款支出,包含報案未立案未決賠款和立案未結(jié)案未決賠款兩部分,目前業(yè)務(wù)上只對立案未結(jié)案案件的未決賠款進行統(tǒng)計,報案未立案未決賠款由精算部門通過精算方

3、法計算。未決賠款是業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的未決賠款和省間通賠系統(tǒng)中的未決賠款兩部分之和。4、未決未決賠款準(zhǔn)款準(zhǔn)備金是為尚未結(jié)案的賠案提取的準(zhǔn)備金,包括已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金、已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金、理賠費用準(zhǔn)備金以及公司規(guī)定的其他準(zhǔn)備金。已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金是為已立案未結(jié)案的未決賠案提取的準(zhǔn)備金,已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金是為已發(fā)生未報案案件和已報案未立案案件提取的準(zhǔn)備金,理賠費用準(zhǔn)備金是為理賠過程中發(fā)生的直接和間接理賠費用提取的準(zhǔn)備

4、金。已發(fā)生已報案未決賠款準(zhǔn)備金以及與其對應(yīng)的直接理賠費用準(zhǔn)備金,以業(yè)務(wù)系統(tǒng)和省間通賠系統(tǒng)中的未決賠款為依據(jù)進行評估;已發(fā)生未報案未決賠款準(zhǔn)備金、間接理賠費用準(zhǔn)備金和其他準(zhǔn)備金均按照精算方法確定。6、案件注案件注銷條件條件(一)報案注銷必須滿足以下條件之一:重復(fù)報案;不屬于保險責(zé)任;屬于保險責(zé)任,但客戶放棄索賠;無效報案(客戶報錯案、95518專線人員錄入錯誤、產(chǎn)品線部門出錯保單等)。(二)立案注銷必須滿足以下條件之一:不屬于保險責(zé)任;屬

5、于保險責(zé)任,但客戶放棄索賠;客戶已報案,但自出險之日起兩年內(nèi)未提交索賠申請書及相關(guān)理賠單證的案件(無論客戶是否已經(jīng)在現(xiàn)場查勘報告及出險通知書上簽字);無效數(shù)據(jù)(垃圾數(shù)據(jù));7、報案注案注銷恢復(fù)恢復(fù)首先由注銷恢復(fù)申請人(95518專線人員或查勘定損人員)提出書面申請(附表6),注明注銷恢復(fù)的原因等內(nèi)容,并附原注銷書面申請(附表4)和客戶重新索賠的書面材料或查勘人員的書面意見。對已實現(xiàn)95518省集中的分公司,報案注銷恢復(fù)申請要呈報省級分公

6、司95518客戶服務(wù)中心主任、省級分公司理賠客戶服務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)逐級審批后,指定專人在系統(tǒng)中恢復(fù)已注銷的報案。對未實現(xiàn)95518省集中的分公司,報案注銷恢復(fù)申請要呈報地、市分公司理賠客戶服務(wù)中心主任、地、市分公司分管領(lǐng)導(dǎo)逐級審批后,指定專人在95518系統(tǒng)中恢復(fù)已注銷報案。報案注銷恢復(fù)清單每月末要報備省級分公司理賠客戶服務(wù)部。8、立案注立案注銷恢復(fù)恢復(fù)首先由注銷恢復(fù)申請人(立案人員)提出書面申請(附表7),注明注銷恢復(fù)的原因等內(nèi)容,并附原注銷

7、書面申請(附表5)和客戶重新索賠的書面材料或查勘人員的書面意見。交地、市分公司理賠客戶服務(wù)中心主任簽字,之后報地、市分公司分管領(lǐng)導(dǎo)、省級分公司理賠客戶服務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)、省級分公司分管領(lǐng)導(dǎo)逐級審批。自賠案件和省內(nèi)通賠案件由省級分公司指定相關(guān)人員在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中恢復(fù),省間通賠案件交由總公司信息技術(shù)部處理。9、保、保險理賠的原的原則:1)重合同、守信用的原則;2)實是求是的原則;3)主動、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則。3答:當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食

8、補助標(biāo)準(zhǔn)確定23、請敘述最高人民法院對人身損害賠償?shù)乃痉ń忉?,請問:對誤工費如何計算賠償?答:一是根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的,誤工時間可以計算至定殘日前一天。二是受害人有固定收入的,誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的,按照其最近三年的平均收入計算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的,可以參照受訴法院所在地或出險地相同或者相近行業(yè)

9、上一年度職工的平均工資計算。三是受害人死亡其親屬辦理喪葬事宜誤工的,誤工時間應(yīng)當(dāng)遵循合情合理的原則酌情確定。(回答對前兩條即得滿分)24、根據(jù)《2009版車險理賠實務(wù)》,請問:對護理費如何計算賠償?答:護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的,參照誤工費的規(guī)定計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的,參照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)計算。護理人員原則上為一人,但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的,可以參

10、照確定護理人員人數(shù)。護理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的,可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限,但最長不超過二十年。受害人定殘后的護理,應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。(主要內(nèi)容回答正確,也算對)25、根據(jù)《2009版車險理賠實務(wù)》,請問:交強險理賠時,對精神損害撫慰金如何計算賠償?受害人或者死者近親屬遭受精神損害,賠償權(quán)利人向人民法院請求賠償精神損害

11、撫慰金的,適用《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》予以確定。機動車交通事故責(zé)任強制保險在死亡傷殘責(zé)任限額內(nèi),原則上最后賠付精神損害撫慰金。26、根據(jù)《2009版車險理賠實務(wù)》,請說明在護理費認(rèn)可時,護理人數(shù)核定的標(biāo)準(zhǔn)?答:護理人員原則上為一人,但醫(yī)療機構(gòu)或鑒定機構(gòu)有明確意見的,可以參照確定護理人數(shù),一般以兩人為限。住院期間的護理(陪護)人數(shù)應(yīng)以醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師的意見為主;出院后的護理(陪護)的必要性和陪護人數(shù),醫(yī)療

12、審核人員應(yīng)根據(jù)病歷中所述的出院情況和醫(yī)院建議確定。27、機動車車險損失險保險條款責(zé)任免除中的車輪單獨損壞是指什么?答:指未發(fā)生被保險機動車其他部位的損壞,僅發(fā)生輪胎、輪輞、輪轂罩的分別單獨損壞,或上述三者之中任意二者的共同損壞,或三者的共同損壞。28、查勘定損員在定損中應(yīng)遵循的定損原則是什么?答:1、修理范圍僅限于本次事故中所造成的車輛損失。2、能修理的零部件,盡量修復(fù),不要隨意更換新的零部件。3、能局部修復(fù)的不能擴大到整體修量。4、能

13、更換零部件的堅決不更換總成件。5、根據(jù)修復(fù)工藝難易程度,參照當(dāng)?shù)毓r費用水平,準(zhǔn)確確定工時費用。6、準(zhǔn)確掌握汽車零配件價格。(答對4項即算對)29、根據(jù)《09版車險理賠實務(wù)》中對交強險“無責(zé)代賠”的處理方式規(guī)定,請回答:同時滿足哪些條件的雙方或多方事故,才能適用于交強險“無責(zé)代賠”處理?答:1、兩方或多方機動車互碰,各方均投保交強險;2、交警認(rèn)定或根據(jù)法律法規(guī)能夠協(xié)商確定事故責(zé)任,“一方無責(zé)、一方全責(zé)”或“多方有責(zé)、多方無責(zé)”;3、無責(zé)

14、方車號、交強險保險人明確。30、根據(jù)《2009車險理賠實務(wù)規(guī)程》,請對后續(xù)治療費進行解釋?答:后續(xù)治療費是指對損傷經(jīng)治療后體征固定而遺留功能障礙需再次治療的或傷情尚未恢復(fù)需二次治療所需要的費用。31、根據(jù)、根據(jù)《2009車險車險理賠實務(wù)規(guī)賠實務(wù)規(guī)程》,請說請說出喪葬費的計算依據(jù)?算依據(jù)?答:按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn),以六個月工資總額計算。32、根據(jù)《省分公司預(yù)付賠款管理辦法》規(guī)定,預(yù)付賠款的支付條件是什么?答:滿足下

15、列條件之一的方可支付預(yù)付賠款:一是具體一定社會影響的賠案;二是優(yōu)質(zhì)大客戶賠案;三是大面積自然災(zāi)害事故;四是達到法定或合同約定賠款時限的賠案。(答對3條算對)33、根據(jù)交強險條款第十條規(guī)定:哪些情況下,交強險不負(fù)責(zé)賠償和墊付?答:因受害人故意造成的交通事故的損失;被保險人所有的財產(chǎn)及被保險機動車上的財產(chǎn)遭受的損失;被保險機動車發(fā)生交通事故,致使受害人停業(yè)、停駛、停電、停水、停氣、停產(chǎn)、通訊或者網(wǎng)絡(luò)中斷、數(shù)據(jù)丟失、電壓變化等造成的損失以及受

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