理賠案例分享

1、理賠案例分享,運營管理部業(yè)務(wù)管理室2010年4月,前言,各位綜拓專員同志們： 這是我們理賠大講堂的第二講課程。通過一個多月前的第一講關(guān)于如何幫助您的客戶獲得快捷順暢的理賠服務(wù)課程后，從這段時間反饋來看，還是起到了預(yù)期的效果。關(guān)于醫(yī)院性質(zhì)、是否認可問題的咨詢多了，報案的人多了，甚至有單位提交蓋章確認的報案資料·····這是可喜可賀的，這證明了我們的交流與溝通起到了作

2、用。 今天這一講，主要是通過典型案例的形式來幫助大家在前期展業(yè)、后期做好服務(wù)的過程中更加清晰風險點在哪，需要注意什么，不能做什么。老實說，今天的案例都是拒付的案例。其實賠付的案例是占了百分之八十以上的，但賠付的案例拿出來講容易引起誤導(dǎo)，容易讓聽者認為某種情況一定可以賠付，因為有賠付過的案例。而實際情況卻不一定，因為每個案件的具體情況不同，即使是同一種疾病也有可能產(chǎn)生不同的理賠結(jié)論。 以下收集

3、的案例都屬于拒付案件類型占比較大的案件，通過分析這些案例，我們可以看到其實有些問題我們是可以在事前避免的。,2009年綜拓業(yè)務(wù)理賠分析,通過抓取2009年超1萬以上的228件綜拓渠道拒付案件，我們可看出拒付原因的占比情況：投保前疾病拒付：60件，占比26.32%先天性疾病拒付：26件，占比11.4%沒有有效駕駛證行駛證駕駛拒付：24件，占比10.53%非意外：24件，占比10.53%不符合投保條件拒付：13件，占比5.7%投

4、保限制職業(yè)拒付：14件，占比6.14%倒簽單拒付：13件，占比5.7%不在保險期間拒付：11件，占比4.82%冒名頂替拒付：8件，占比3.51%醉酒拒付：6件，占比2.63%猝死拒付：5件，占比2.19%其他原因拒付：24件，占比10.53%,以下的話會導(dǎo)致理賠爭議，您說過嗎？,到任何一家醫(yī)院都可以到非定點醫(yī)院只要填個非定點醫(yī)院申請表就可以了我保證公司會賠付**元我保證理賠金一周內(nèi)就會到賬養(yǎng)老險案件出險后不會像壽險那

5、樣要求要報案猝死屬于意外死亡呀，出乎意料之外嘛門診案件不需要提供費用清單我替你在網(wǎng)上點擊生效，省的麻煩你了案件金額少，不會調(diào)查的，很快就出來理賠結(jié)果了·······················&#

6、183;············,請跟我一起思考,投保條件一般要求什么條件？不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？什么是投保前疾病？被保險人所從事的職業(yè)有什么影響？什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？您說知道哪些疾病是先天性疾??？接到有客戶猝死的報案您會如何處理？,（

7、一）不符合投保條件,案例一：不符合福壽安康投保條件東莞中心支公司福壽安康13萬拒付案（MC02000006092438） 被保險人張**，2009.2.25投保140、645，受益人以被保險人意外身故申請140/645，經(jīng)調(diào)查，醫(yī)院出具診斷證明沒有依據(jù)，被保險人實際上并未在該醫(yī)院治療，被保險人死亡原因不明，后排查發(fā)現(xiàn)，被保險人被保險人投保前多次因風濕性心臟病、心功能不全（心功能III級、心功能IV級）住院治療

8、，經(jīng)審核，根據(jù)福壽安康團體福利保障計劃投保說明及申請書，凡曾患有心臟?。ㄐ墓δ懿蝗蚣壱陨希┱卟荒茏鳛楸槐ｋU人參加本保險，故本案以不符合投保條件拒付處理。,？,福壽安康的投保條件是,（一）不符合投保條件,案例二：不符合“身體健康，能正常參加學(xué)習”的投保條件金太陽卡A款醫(yī)療費6萬拒付案（MC02000006309962） 投保情況：被保險人李佳*，投保險種241，保單生效日期07年12月18日。無歷史理賠記錄。 出險

9、情況：被保人08年5月7日因上感、同種異體腎移植術(shù)后至醫(yī)院住院治療。 調(diào)查情況：經(jīng)審核材料并結(jié)合調(diào)查結(jié)論認為，被保險人于2007.10.30在潮陽區(qū)中醫(yī)院診斷為慢性腎炎、尿毒癥，于11月1日休學(xué)。 理賠情況：故認定被保險人不符合“身體健康，能正常參加學(xué)習”的投保條件，不屬于保險責任，依據(jù)合同約定不予給付保險金。,,學(xué)生險投保條件知多少,（一）不符合投保條件,案例三：不符合出生滿30天的投保條件東莞福壽安康2萬元14

10、2險種拒付案（MC02000006111222）投保情況：被保險人王雅*，投保時間2008.12.1，險種142。出險情況：被保人于2009.1.5因“顱內(nèi)感染，上呼吸道感染”在東莞市太平人民醫(yī)院治療。理賠情況：因連帶被保人的出生日期2008.11.23至保單生效日未滿30天，不符合協(xié)議約定的投保條件，拒付保險金2萬元。,一般的醫(yī)療險，都要求保條件是0歲以上。這里的0歲是指出生滿30天、健康出院的嬰兒。 即兩個條件：出生滿

11、3天、健康出院,（一）不符合投保條件,案例四：不符合全日制在冊學(xué)生非在冊學(xué)生拒付案（MC02000006090973） 投保情況：被保險人黃*昌，08.9.19投保金太陽卡A款，無歷史賠付。 出險情況：被保人09.4.16因跌傷頭部在醫(yī)院治療。 調(diào)查情況：經(jīng)過調(diào)查了解，被保人已經(jīng)2年沒有讀書（推定在投保時非學(xué)校全日制在冊學(xué)生）， 理賠情況：故不符合投保前條件，故作拒付處理。拒

12、付保險金21934.84元。,（一）不符合投保條件,在要業(yè)績要績效、盡量承保更多業(yè)務(wù)的同時，需要在前期業(yè)務(wù)開展時注意對每一產(chǎn)品投保條件的告知和宣導(dǎo)，只做符合投保條件的業(yè)務(wù)。不符合投保條件的單堅決不做，否則后續(xù)拒付可能對您帶來更大的影響和麻煩！,警示,請跟我一起思考,投保條件一般要求什么條件？不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？什么是投保前疾病？被保險人所從事的職業(yè)有什么影響？什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？什么是倒

13、簽單？什么情況下要調(diào)查？您說知道哪些疾病是先天性疾?。拷拥接锌蛻翕赖膱蟀改鷷绾翁幚?？,（二）投保前疾病,案例一：投保前已確診并治療MC02000003174160投保情況：謝炳* ，2007.12.01投保142 出險情況：被保險人于2008.04.27因成釉細胞瘤在醫(yī)院治療。調(diào)查情況：4年前發(fā)現(xiàn)下前牙區(qū)腫物，于當?shù)蒯t(yī)院行“囊腫刮治術(shù)”，術(shù)后病理示“成釉細胞瘤”，一個月前發(fā)現(xiàn)下前牙區(qū)腫脹，伴下前牙區(qū)無力。 2008年4

14、月7日-2008年4月24日，謝炳*在中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院因下前牙區(qū)腫物1+月住院治療 ，2008年4月10日病理報告示，考慮成釉細胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 。理賠結(jié)果：經(jīng)核實材料及機構(gòu)調(diào)查,為投保前疾病,故不予給付保險金 。,（二）投保前疾病,案例二：投保前已出現(xiàn)典型癥狀MC02000003365856投保情況：被保人2008.2.1投保金太陽卡A款。出險情況：2008.5.18-5.21因左側(cè)腹股溝疝住院，病歷記載左側(cè)腹股溝腫物反復(fù)突出

15、半年，屬于投保前典型癥狀。中心轉(zhuǎn)協(xié)談：提請核實被保人是否續(xù)?？蛻簟＠碣r結(jié)果：經(jīng)核實，被保險人在我司投保記錄為GP04011000292546（保險期間2008-2-1至2009-1-31）和GP04010000093475（保險期間2006-12-14至2007-12-14），不屬于續(xù)保。因此為投保前疾病，拒付保險金。,（二）投保前疾病,案例三：投保前已患未治愈、有間斷用藥MC02000004481640投保情況：投保日期：09

16、/01/2007 - 09/01/2008，險種：241，保單狀態(tài)：繳清，本保單年度無歷史賠付記錄。出險情況：被保險人曾美*于07/31/2008因混合痔在梅州市中醫(yī)院住院治療。調(diào)查情況：被保險人本次因“反復(fù)肛門便后腫物脫出5年，偶伴出血3年”入院治療，既往曾在外院診斷為痔瘡，反復(fù)發(fā)作，長期治療未間斷，符合既往癥 。理賠結(jié)果：屬于投保前疾病，拒付。,請跟我一起思考,投保條件一般要求什么條件？不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？

17、什么是投保前疾?。勘槐ｋU人所從事的職業(yè)有什么影響？什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？您說知道哪些疾病是先天性疾病？接到有客戶猝死的報案您會如何處理？什么是意外？,（三）限制投保職業(yè),案例一：世紀平安卡，所從事的職業(yè)屬于限制職業(yè)MC02000005240156 投保情況：2008.11.06投保世紀平安卡A款 出險情況：2008.12.18出險，意外描述為修理車

18、時出險 調(diào)查情況：經(jīng)與該案理賠辦理人側(cè)面了解，被保險人為連光重車汽配公司重車維修工，維修重車時被汽車壓傷，如意外事故證明所述。 理賠情況：據(jù)查，世紀平安卡A款約定機動車維修工屬于投保職業(yè)限制范圍，拒付。,職業(yè)限制：礦業(yè)采掘業(yè)人員、海上鉆探、打撈、捕魚人員、漁業(yè)養(yǎng)殖工人（沿海）、森林砍伐業(yè)人員、造林業(yè)人員、空勤人員、航運機械工作人員、飛機維護人員、跑道維護工、飛行訓(xùn)練教官及學(xué)員、貨車司機、沿?？拓涊喓竭\人員、遠洋客貨輪

19、航運人員、游覽船小汽艇工作人員、搬運、裝卸工、冶金業(yè)人員、建筑工人、筑路工人、電梯升降機安裝、修理及維護工人、水泥業(yè)人員、化工業(yè)人員、易燃易爆易腐蝕品的制造工人、火藥炸藥煙花業(yè)人員、造紙工業(yè)人員、潛水、爆破工作人員、高空作業(yè)工人（4米以上）、高樓外部清潔工人、煙囪清潔工人、下水道清潔工人，室內(nèi)外安裝、裝璜裝修人員，木工，家具業(yè)工人，電工、電力電信工程設(shè)施、管線架設(shè)工人、機械制造維修業(yè)人員、玻璃制造業(yè)人員、裝配、維修工、機動車維修工，焊接

20、、車床、沖床、銑床、鉆床、剪床工作人員、屠宰加工工人、武打、特技、雜技、馴獸人員、從事散打、拳擊等創(chuàng)傷性競技運動員、消防員、刑警、交警、稽查緝私人員、防暴警察、特種兵等四類及四類以上職業(yè)人員發(fā)生意外事故不屬條款責任范圍。非四類以上職業(yè)人員但從事以上工種活動時發(fā)生意外也不屬條款責任范圍,（三）限制投保職業(yè),案例二：世紀平安卡，職業(yè)屬于可保職業(yè)，但出險時所從事的工種活動屬于限制職業(yè)性質(zhì)MC02000009010404投保情況：被保人林*

21、裕于2009年7月29日在我司投保平安世紀卡出險情況：被保人于2009年10月21日在右手拇指不慎被壓傷而到醫(yī)院治療 。調(diào)查情況：經(jīng)查看身份證，確為被保人本人出險，被保人是肇慶榮業(yè)彩印公司的業(yè)務(wù)員，主要工作是接單，業(yè)務(wù)工作完成后，偶會參與印刷的工作。2009年10月21日下午，在完成業(yè)務(wù)工作后就進行印刷機械操作，在近18點時，在工作中，不慎被機械夾傷右手拇指，致右拇指大部分在近側(cè)關(guān)節(jié)脫離，僅留少許皮膚連接而住院手術(shù)治療。理賠情況：

22、世紀平安A(II)約定“...等四類及四類以上職業(yè)人員發(fā)生意外事故不屬條款責任范圍。非四類以上職業(yè)人員但從事以上工種活動時發(fā)生意外也不屬條款責任范圍”，因被保險人正常職業(yè)非4類及以上，出險時從事印刷工（4類），故拒付處理,（三）限制投保職業(yè),案例三：投保時故意不如告知職業(yè)性質(zhì)，所從事職業(yè)為不可保職業(yè)MC02000005921072投保情況:2008.5.5投保世紀平安卡A款，無歷史理賠。出險情況：被保險人顏*明2009.3.31-

23、4.11頸部、雙膝部軟組織挫傷，腹部外傷:小腸及系膜多發(fā)挫傷并腸穿孔住院。理賠情況：經(jīng)審核詳細資料，被保險人自訴為業(yè)務(wù)員，但是平時從事具體工作為“駕駛輕型廂式貨車送貨，收取貨款”，從行駛證看符合該車型，故考慮符合“貨車司機”職業(yè)，屬于世紀平安卡A款責任免除，故拒付。,（三）限制投保職業(yè),案例四：未如實告知職業(yè)，所從事職業(yè)屬于可保職業(yè)，但所收保費與實際職業(yè)不符。MC02000006615130投保情況：被保人覃**，投保新經(jīng)濟型三代

24、A款，2009-05-27生效。 按三類職業(yè)投保，保費 160元出險情況：2009年06月04日-2009年07月04日左手掌沖床壓傷疼痛流血1小時在新江南手外科醫(yī)院住院。調(diào)查情況：被保人為沖床工，其被沖床壓傷手住院治療屬實。理賠情況：被保人職業(yè)為沖床工，為五類職業(yè)，應(yīng)收保費為500元，按照實繳與應(yīng)繳保費之比給付保險金。,（三）限制投保職業(yè),案例五：客戶方如實告知職業(yè)，但由于專員誤導(dǎo)未如實告知，使實際投保職業(yè)與實際所從事的職業(yè)不符

25、。MC02000005791869.投保情況：被保險人于2008.9.23投保140、141、228，無歷史賠付。出險情況：被保人于2008.11.5工作時不慎致右手拇指毀損傷、左手拇指重度壓榨傷在惠州市中心人民醫(yī)院治療，住院55天。調(diào)查情況：被保險人自述在使用沖床時受傷,單位提供的被保險人清單中顯示該事故者的職業(yè)為電鍍工. 經(jīng)調(diào)查核實被保人為事模具工，本次操作沖床出險屬實。理賠情況：按實收保費與應(yīng)收保費的比例（220/500

26、）賠付。爭議情況：我司按比例賠付后，投保單位反應(yīng)強烈,來公司大吵大鬧,強調(diào)當時是投保沖床工,是保險公司業(yè)務(wù)員及專員的錯誤導(dǎo)致不能正常賠付，與單位無關(guān)。經(jīng)核實確屬業(yè)務(wù)員及專員將客戶報上來的職業(yè)理解成電鍍工。最終理賠處理：根據(jù)養(yǎng)老險廣東分公司內(nèi)部工作簽報并上報總公司，經(jīng)總公司業(yè)審討論,同意按照申請金額的50%通融處理。,請跟我一起思考,投保條件一般要求什么條件？不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？什么是投保前疾??？被保險人所從事

27、的職業(yè)有什么影響？什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？您說知道哪些疾病是先天性疾病？接到有客戶猝死的報案您會如何處理？什么是意外？,中間休息時間,（四）冒名頂替,案例一：客戶單位主導(dǎo)的冒名頂替單位經(jīng)辦操辦的冒名頂替案(MC02000008705427 )投保情況： 被保人李*,男，佛山市順德英聯(lián)企業(yè)顧問有限公司職工，投保140保額10萬、141保額1萬，2009-02-17

28、生效。出險情況： 2009年5月3日至2009年5月10日因車禍在佛山順德北滘醫(yī)院住院，發(fā)生費用1342元。2009年6月16日至2009年6月29日因被折彎機壓傷雙手在順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院住院，發(fā)生費用25662.12元。調(diào)查情況： 在佛山順德北滘醫(yī)院的治療方面：查詢傷者個人信息，與被保險人不符合，面見被保險人核實，稱完全不知道本次的情況，屬于單位經(jīng)辦人（張*）一手操作的冒名頂替造假。在佛山順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院

29、的治療方面：面見客戶了解受傷情況，與病歷記載相符。出院后，由于2009年7年8日再次住院進行后續(xù)治療。治療及費用發(fā)生情況屬實。理賠情況： 拒付在順德北滘醫(yī)院住院的費用，正常賠付在順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院的費用。,（五）倒簽單,案例一：短期出險，事故點在保單生效時幾個時點或幾天內(nèi)MC02000004942953 投保情況：被保險人于2008年11月10日投保金太陽卡A款一份。出險情況：2008年11月10日因摔傷左腳在東莞東

30、華醫(yī)院住院治療，調(diào)查情況：先期調(diào)查未發(fā)現(xiàn)異常；公司賠付保險金共計18320元。再次調(diào)查情況：后經(jīng)再次排查，在東莞東華醫(yī)院急診科，查到2008年11月9日X線檢查報告，檢查者姓名及檢查部位一致，屬同一人，證實是2008年11月9日出險，不在保險期限內(nèi)。理賠情況：屬于倒簽單，拒付，并收回已賠付的款項。,（五）倒簽單,案例二：出險后才投保，明顯地逆選擇MC02000005999506投保情況：被保險人尹**，男性，4歲，2009年1

31、月8日投保金太陽卡A款一份；調(diào)查情況：因摔傷右肘部住院治療申請240/241險索賠；調(diào)查情況：2009年1月15日-2009年1月23日，尹**在佛山市中醫(yī)院因高處跌落致傷左肘部腫痛，活動受限2周住院治療。現(xiàn)病史摘要：患者于2周前不慎從約1.5米高處跌落致傷左肘中痛，活動受限，傷后即送當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷：左肱骨外髁骨折，予外敷藥物，石膏外固定等處理，現(xiàn)左肘仍疼痛；入院（門診）診斷：左肱骨外髁骨折；出院診斷：左肱骨外髁骨折。理賠結(jié)

32、果：家長在被保險人出險后即要求投保，屬于倒簽單拒付。,（六）無有效駕駛證行駛證駕駛,案例一：無有效駕駛證駕駛MC020000068618681投保情況：被保險人于2009年5月29日投保140，保額10萬。事故情況：被保險人于2009.6.25因車禍死亡。調(diào)查情況：2009年09月03日：走訪佛山市順德公安局交警大隊到順德公安局核實佛順交認字【2009】第A00021號道路交通事故認定書，認定書屬實：被保險人于2009年6月

33、25日12時55分許，無證駕駛無號牌的電動車被一輛小型客車撞倒當場死亡。咨詢交警，該機動車屬無證。理賠結(jié)果：本次事故屬無證駕駛拒付。,（六）無有效駕駛證行駛證駕駛,案例二：無有效行駛證駕駛MC02000005156143投保情況：被保險人譚** 2007.11.21投保223險。出險情況：被保險人譚**于2008年3月19日中午1點鐘左右開摩托車往板芙鎮(zhèn)方向行駛，在經(jīng)過環(huán)城渡頭路口時被一輛闖紅燈的貨車撞倒，導(dǎo)致多條肋骨骨折，對方

34、司機打120救護車接到中山市南區(qū)醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)到中山市中醫(yī)院住院治療。 03/19/2008因雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右側(cè)肺挫傷并右側(cè)血氣胸左側(cè)血胸在中山市中醫(yī)院治療。理賠情況：只提供了行駛證正頁，無法提供行駛證副頁，本次行駛證有效期只到2007.6 ，屬于出險當時無有效行駛證駕駛拒付。,（六）無有效駕駛證行駛證駕駛,案例三：駕駛車輛與駕駛證上準駕車型不符MC02000006127981投保情況：被保險人王**，于2008.5.20投保

35、險種223。出險情況：被保險人王**于2008.11.12因“駕駛摩托車出險”在湛江中心人民醫(yī)院治療。理賠情況：根據(jù)被保人提供的意外事故證明被保人在駕駛摩托車時被搶劫倒地摔傷，被保人提供的駕駛證為C1照，與準駕車型不符。,（六）無有效駕駛證行駛證駕駛,案例四：出險時無有效駕駛證行駛證，出險后補辦駕駛證行駛證或修改證件的有效期限MC02000009215287投保情況：2009.01.01投保223，既往無歷史賠付。出險情況：被

36、保人于2009.12.25因騎摩托車摔傷致左眼挫傷,角膜裂傷,外傷性白內(nèi)障在中山大學(xué)中山眼科中心治療。提供了駕駛證有效和機動車普查證，有效期為2001年6月5日至2012年6月5日。調(diào)查情況：已提供的徐聞縣機動車普查證中可看出有效期有改動，交警部門不可能保證未來10年內(nèi)該車仍然符合上路條件，故可認定有效期應(yīng)為2001年6月5日至2002年6月5日。理賠情況：已通知補充有效行駛證，但無法提供，以無有效行駛證拒付。,（六）無有效駕駛證行

37、駛證駕駛,案例五：修改交通事故責任書，將無照改為有照案件號：MC02000006590814投保情況：被保險人林*，女，38歲，2008年5月15日投保我司世紀平安卡A款，意外事故/殘疾保額10萬，意外醫(yī)療保額1萬。出險情況：2008年12月9日被保險人駕駛一輛無號牌男裝兩輪摩托車（車架：06930014604、發(fā)動機：2010526）發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，同時發(fā)生搶救費用599.6元。調(diào)查情況：此案經(jīng)兩次調(diào)查，被保

38、險人原提供的交通事故認定書為已修改的認定書。原真實的交通事故認定書上關(guān)于事故事實的描述如下：“--遇林灶連駕駛一輛無號牌男裝兩輪摩托車（車架：06930014604、發(fā)動機：2010526），由西向東行駛--”。由此可見，被保險人在發(fā)生車禍時所駕駛的摩托車為無號牌的機動交通工具，所提供的摩托車行駛證年檢為發(fā)生事故后補充年檢的。理賠結(jié)果：以無有效行駛證駕駛為由拒付，拒付金額達100499.6元。,請跟我一起思考,投保條件一般要求什么條件

39、？不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？什么是投保前疾??？被保險人所從事的職業(yè)有什么影響？什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？您說知道哪些疾病是先天性疾?。拷拥接锌蛻翕赖膱蟀改鷷绾翁幚恚渴裁词且馔?？,（七）非意外,案例一：腰椎間盤突出腰椎間盤突出的形成大致有兩種原因及情況分析：1、有強烈外力撞擊導(dǎo)致，大多見于中青年人，占比約為30%。2、腰椎慢性退行性變，長期發(fā)展而成，在某

40、個時點表現(xiàn)出腰痛等癥狀，大部分人誤以為是腰部扭傷導(dǎo)致。這也是爭議的焦點。大多見于中老年人。由于現(xiàn)代白領(lǐng)辦公久坐等原因，目前有年輕化的趨勢。占比達到70%既往處理及目前的條款規(guī)定： 如病歷或調(diào)查資料中顯示確有明確的意外發(fā)生，在做X光檢查出來是腰椎間盤突出前的一些檢查費用，可按意外進行賠付。一旦檢查出來是腰椎間盤突出，則后面的費用按疾病處理。目前的意外醫(yī)療險種條款中均明確將“腰椎間盤突出癥”作為除外責任！,（七）非意外,案例二

41、：猝死所謂猝死，簡單地理解即一個貌似健康的人因身體內(nèi)部潛在的疾病發(fā)作而在短時間內(nèi)死亡。猝死在醫(yī)學(xué)上屬于疾病死亡的范疇，不符合意外關(guān)于“外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的”定義，因此猝死不能賠付意外身故保險金。猝死案件容易引起爭議點主要在： 1、有受益人認為猝死是出乎意料的死亡，應(yīng)屬于意外。 2、猝死后沒有報案馬上進行火化或報案后保險公司未告知要提供尸檢報告，家屬堅稱是意外導(dǎo)致死亡，但無法提供任何證據(jù)，認為保險公司故

42、意讓客戶無法提供證據(jù)。接到猝死案件，您應(yīng)該如此處理： 請告知受益人及時報案，可初步告知猝死不屬于意外死亡，如有異議，請進行尸檢，并及時將案件情況轉(zhuǎn)理賠專業(yè)人員進行指導(dǎo)。,（七）非意外,案例四：自發(fā)性氣胸MC02000002370518投保情況：投保險種240、241，保單生效日期07年11月7日，無歷史理賠記錄。出險情況：被保人07年11月10日因左肩背部外傷至祈福醫(yī)院門診治療，11月11日因左側(cè)氣胸至中山大學(xué)第三附

43、屬醫(yī)院住院治療。理賠情況：經(jīng)審核材料認為，11月10日門診病史診斷“左肩背部外傷”，11月23日門診發(fā)票標明“就診日期2007年11月10日”，故與機構(gòu)電話溝通，該票據(jù)可以賠付，但11月29日門診發(fā)票無相應(yīng)門診病歷，無法判斷責任歸屬，不予賠付；關(guān)于住院費用，出院診斷為自發(fā)性氣胸,并行肺大泡切除術(shù)+胸膜固定術(shù),與意外并無直接因果關(guān)系,屬于疾病治療，因非續(xù)保，故等待期內(nèi)的住院治療不屬于保險責任，依據(jù)合同約定不予給付保險金。,請跟我一起思考

44、,投保條件一般要求什么條件？不符合投保條件的案件到底有哪幾種類型？什么是投保前疾?。勘槐ｋU人所從事的職業(yè)有什么影響？什么情況才是續(xù)保？續(xù)保有何好處，有何規(guī)定？什么是倒簽單？什么情況下要調(diào)查？您所知道哪些疾病是先天性疾?。拷拥接锌蛻翕赖膱蟀改鷷绾翁幚?？什么是意外？,（八）先天性疾病,案例一：卵圓孔未閉MC02000005050733投保情況：被保人陳曉婷，女，20081026，投保平安貝貝卡，2008-11-26生

45、效，既往無理賠記錄。出險情況：2008年12月20日-2008年12月26日因急性支氣管肺炎、高血糖癥在花都區(qū)胡忠醫(yī)院 ，2008年12月30日-209年01月06日急性支氣管肺炎、先天性哮喘、粒細胞減少癥、卵圓孔未閉、免疫功能低下再次住院?？傆嬦t(yī)療費用4335.5元調(diào)查情況：被保險人出生時即患有先天性哮喘、卵圓孔未閉。理賠情況：不符合投保條件，拒付。,（八）先天性疾病,案例二：漏斗胸MC02000006443018 投保情

46、況：被保險人李*龍，廣東某煤炭地質(zhì)學(xué)校學(xué)生，2008.09.26投保險種：241，無歷史理賠記錄 。出險情況：被保險人2009.06.22因漏斗胸在廣東省人民醫(yī)院住院治療，被保險人出院小結(jié)記載：發(fā)現(xiàn)胸廓畸形3年余，呈漏斗形凹陷 。調(diào)查情況：住院病歷示：被保人因“發(fā)現(xiàn)胸廓畸形3年余”入院治療。 沒有調(diào)查出確診時間，但為投保前重要癥狀 。理賠情況：漏斗胸為先天性疾病并常常是家族性顯性遺傳性疾病，此病癥狀典型。投保前已患病明確 ，拒付。

47、,（八）先天性疾病,案例三：動靜脈畸形MC02000004286913投保情況：被保人黃羽*，1988-08-22，投保241，2007-09-1生效出險情況：2008年07月07日至2008年08月01日于2008-07-06日22時沖涼時突感頭部劇痛，伴惡心，視物缺乏距離感，于我院急診行頭顱CT示：右側(cè)頂葉自發(fā)性腦內(nèi)血腫?，F(xiàn)收入院進一步診治入院后完善相關(guān)檢查，于2008-07-08行全腦血管造影檢查，確診為：右側(cè)額葉腦動靜脈血

48、管畸形。后多次復(fù)查頭顱CT。出院診斷：1、自發(fā)性腦內(nèi)血腫（右側(cè)頂葉）；2、右側(cè)頂葉腦動靜脈畸形。理賠情況：被保險人入院后行頭顱CT檢查示右側(cè)頂葉自發(fā)性腦內(nèi)血腫，2008-7-8行全腦血管造影檢查示右側(cè)頂葉腦動靜脈血管畸形，出血點與動靜脈畸形血管所在的位置一致，可以認為腦內(nèi)血腫確實是由于動靜脈畸形血管破裂這一先天性疾病導(dǎo)致，按先天性疾病拒付 。,（九）等待期出險,案例一：首次投保，等待期內(nèi)出險首次投保有30天的等待期，一般爭議不大。曾

49、經(jīng)存在的爭議點主要在于不理解等待期的設(shè)定目的，認為是保險公司人為將保險期限縮短了或首次投?？蛻?、對保險認識不足，事先不清楚有等待期免責這個規(guī)定。等待期的設(shè)定主要是為了防止帶病投保的逆選擇風險，而設(shè)定等待期不能簡單地理解為保險公司人為縮短保險期限，應(yīng)從保費的收取、保險責任的承擔等方面進行理解。等待期的設(shè)定是保險業(yè)界對醫(yī)療險通用的做法。,（九）等待期出險,案例二：連續(xù)投保但不屬于續(xù)保MC02000005614560投保情況：2008.

50、9.24投保241險種（金太陽A）。出險情況：被保險人2008.12.15及2009.2.26因左腎積水,左輸尿管上段狹窄兩次住院治療，花費4697.88元。調(diào)查情況：根據(jù)提供的材料：2008.12.15病歷記錄“體檢發(fā)現(xiàn)左腎積水3月余”，后因此兩次住院治療，在投保前已發(fā)生。經(jīng)核實被保險人07年度有投保，保單號GP0413100093448，保險期間為2007-8-28至2008-8-27，與此次投保生效日間隔近1個月。理賠情況：

51、非續(xù)?？蛻?，本保單生效前所患疾病，拒付處理。分析：非續(xù)保的，從新計算等待期。續(xù)保的取消等待期。這是對續(xù)?？蛻舻囊环N鼓勵。但爭議的焦點在于連續(xù)投保幾年的客戶，但保險期限并沒有續(xù)上去，出險后以等待期出險拒付一般意見較大。主要在于投保人有意愿投保，在保單到期前已告知業(yè)務(wù)員想續(xù)保，因業(yè)務(wù)員問題未及時續(xù)保。如未及時提交續(xù)保申請、未及時通知客戶保單到期情況等。,（十）續(xù)保,自助卡續(xù)保僅取消等待期，對于投保前疾病規(guī)定是“本保單生效前已患病”即不可追

52、溯到首次投保。續(xù)保的條件：1、保險責任一致2、保險時間連續(xù)3、投保單位相同,公司對醫(yī)院是有要求的，一般要求到區(qū)縣級以上的公立醫(yī)院。如因就診需要到非認可醫(yī)院，在理賠申請時需提供非定點醫(yī)院申請表。但是否審批同意正常賠付由公司根據(jù)具體情況決定。請不要承諾任何案件的處理結(jié)果，因為連理賠人員也不會承諾，承諾會讓你陷入被動。報案是被保險人的法定義務(wù)，也是條款約定的義務(wù)，請在出險后第一時間內(nèi)報案，以取得保險公司的指導(dǎo)。猝死不屬于意外死