柳州居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問卷

1、1問卷編號：□□□□□柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問卷柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查問卷尊敬的老人家：您好！我是柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查組的訪問員。根據(jù)廣西老齡委和市老齡委的部署，正在進(jìn)行“柳州市居家養(yǎng)老需求狀況調(diào)查”。按照科學(xué)的抽樣方法，我們有幸將您選為全市42萬老年人的代表。通過您的生活狀況和愿望，我們希望增強(qiáng)對當(dāng)前全市老年人對居家養(yǎng)老需求的認(rèn)識，并以此為基礎(chǔ)，為市政府制定適合我市的老年人居家養(yǎng)老政策提供科學(xué)依據(jù)。希望得到您的支持?，F(xiàn)在

2、請允許我向您簡單介紹什么是居家養(yǎng)老：居家養(yǎng)老居家養(yǎng)老是指老年人按照傳統(tǒng)的生活習(xí)慣，選擇居住在家庭中，而不是入住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，安度晚年生活的養(yǎng)老方式。居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容是上門進(jìn)行個案服務(wù)。根據(jù)老年人年齡、自體和經(jīng)濟(jì)狀況的不同，服務(wù)分為免費、低償和有償三類。祝您健康長壽，萬事如意！受訪者姓名：地址：市路社區(qū)巷（里）門牌號受訪者電話：訪問員姓名：訪問編號：訪問開始時間：月日時訪問結(jié)束時間：月日時初步檢查審卷復(fù)核編碼錄入3A10A10、請問您的子

3、女每月給您生活費嗎？【單選】1、給一些，平均每月元左右2、幾乎不給3、完全不給A11A11、當(dāng)您需要看病時，子女能陪您去嗎1、能2、不能3、還不需要A12A12、當(dāng)您不方便自己去購買日常用品時，子女能幫助您購物嗎1、能2、不能A13A13、您覺得子女的經(jīng)濟(jì)狀況屬于哪一類？1、很寬裕2、比較寬裕3、大致夠用4、有些困難5、很困難A14A14、請問您個人每月的總收入是多少？【單選】1、5000元以上2、30004999元3、25002999

4、元4、20002499元5、16001999元6、12001599元7、8001199元8、400799—元9、399元以下10、無收入A15A15、您收入的來源有哪些？：【可多選】1、離退休費2、基本養(yǎng)老保險金3、務(wù)工收入或自己創(chuàng)收4、子女贍養(yǎng)5、政府救助、集體救助6、企業(yè)養(yǎng)老軍補貼7、其它（請注明）A16A16、請問您的子女在經(jīng)濟(jì)上是否需要您負(fù)擔(dān)？1、需要2、不需要A17A17、您的子女需要您經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因是什么？1、子女下崗2、身