診斷學(xué)概論診斷學(xué)

1、診 斷 學(xué) 緒 論,四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi) 科歐 陽(yáng) 欽,診斷學(xué)的概念,診 斷－識(shí)別、判斷,識(shí)別（Identification）： 基本方法、問(wèn)診、查體、化驗(yàn)、特檢…分析（Analysis)： 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，綜合分析，臨床思維的方 法程序,識(shí)別？診斷？,疾病的診斷－按疾病特征識(shí)別疾病的過(guò)程疾病的特征－疾病的發(fā)生、發(fā)展和消失 過(guò)程中所具的特殊癥狀、體征和其他表現(xiàn)（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查）,診斷學(xué)

2、的概念,是研究診斷疾病的基本理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維的臨床學(xué)科 通過(guò)對(duì)疾病的癥狀、體征及其他表現(xiàn)的識(shí)別與分析來(lái)判斷疾病程序和方法,診斷學(xué)（Diagnostics）,重要性？,（How important is the course?） 入門(mén)、基礎(chǔ)、橋梁、工具……,診斷學(xué)的內(nèi)容,（一）采集病史 詢問(wèn)主觀感覺(jué)的異?；虿贿m 病人的陳述（Complaints） 癥狀診斷（Sym

3、ptomatic diagnosis）,,,,,,問(wèn)診(interview）,癥狀,診斷學(xué)的內(nèi)容,（二）體格檢查 （Physical examination） 用感觀、簡(jiǎn)單工具作客觀檢查發(fā)現(xiàn) 的異常征象—體征（Signs）,檢體診斷（Physical Diagnosis）,體 格 檢 查 視 頻,診斷學(xué)的內(nèi)容,三大常規(guī)：血、尿、糞常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)及其他化驗(yàn)心電、超聲其他特殊檢查,

4、（三）化驗(yàn)即實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查,問(wèn)診、查體的作用?,最為重要，不能削弱 物理診斷、實(shí)驗(yàn)診斷、影像診斷 心理診斷、基因診斷……,臨 床 診 斷（Clinical Diagnosis),診斷是基本實(shí)踐活動(dòng)，沒(méi)有正確診斷就沒(méi)有正確治療,臨 床 診 斷,(－) 初步診斷,,,印象(Impression),疾病診斷的方向,（二）如何作出完整診斷,,,內(nèi)容,意義,例1,例2,,膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,（三）如何進(jìn)行臨床診斷

5、,臨床醫(yī)師的基本實(shí)踐活動(dòng)最為重要問(wèn)診、查體、化驗(yàn)、部分特檢、連貫起來(lái)的邏輯思維過(guò)程最重要!,1.祖國(guó)醫(yī)學(xué)2.西方醫(yī)學(xué)3.近代醫(yī)學(xué),臨床診斷學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史,醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變循證醫(yī)學(xué),,診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法（與基礎(chǔ)課不同),（－）樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 細(xì)致關(guān)心、體貼入微才能學(xué)到東西 工作的高度靈活性、主動(dòng)性,診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法（與基礎(chǔ)課不同),（二）重視實(shí)踐 掌握正確的方法

6、 強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化接觸病人、SP、主動(dòng)學(xué)習(xí),,問(wèn)診內(nèi)容、方法查體內(nèi)容、方法,（三）熟悉診斷疾病步驟，了解自己的 作用，理論聯(lián)系實(shí)際學(xué)習(xí),搜集資料采集病史體格檢查化驗(yàn)與特檢觀察疾病全過(guò)程,,分析資料,判斷資料的真假與價(jià)值對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)按重要性排隊(duì)選擇1—2個(gè)主要臨床表現(xiàn)，提出初步診斷從列舉的診斷中選擇 復(fù)查全部臨床資料，看看是否與此診

7、斷相符,,,,,,,,,全部臨床表現(xiàn)均可解釋者其他可能性，從而提出最后診斷,具體要求,（－）問(wèn)診 獨(dú)立地、系統(tǒng)地問(wèn)診，了解其臨床意義 （二）查體 獨(dú)立地、全面地體檢 （三）掌握三大常規(guī)技術(shù)及臨床意義 其他：肝腎功、體腔液、骨髓的檢查方 法意義,,重點(diǎn)的體檢及其臨床意義,,（四）掌握心電圖、超聲波指征、結(jié)果解釋?zhuān)ㄎ澹?shū)寫(xiě)病歷、整理資料、規(guī)范化記錄

8、（六）診斷疾病的步驟、臨床思維方法，學(xué) 習(xí)診斷疾病，制定計(jì)劃，動(dòng)態(tài)觀查,具體要求,,教改的設(shè)想與實(shí)踐,組織診斷學(xué)教學(xué)小組內(nèi)科診斷學(xué)→臨床診斷學(xué)期課→年課學(xué)時(shí)增加51小時(shí),分段教學(xué)：第一階段7周；第二階段17周 第三階段11周 加強(qiáng)實(shí)踐，培養(yǎng)能力 SP教學(xué) 考試方法的改進(jìn)： 平時(shí)成績(jī)50％：教師30％；SP 20％ 年末考試50％：筆試35％；錄像片

9、15％,,問(wèn) 診 Interview,問(wèn) 診 視 頻,重 要 性,醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，了解疾 病的發(fā)生、發(fā)展、即癥狀（Symptoms），經(jīng)過(guò) 綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法,,問(wèn)診－,入門(mén)，最基本的實(shí)踐活動(dòng)，提供疾病的重要線索提出初步診斷可以早期診斷，甚至直接診斷確定體檢、化驗(yàn)特檢的重點(diǎn)或方向一有的放矢,重 要 性,,B. 良好的醫(yī)患關(guān)系 Exsist．Concern．In

10、terest．SympathC. 開(kāi)始了治療 Seeds Of future therapy are sown during history taking,,重 要 性,問(wèn)診的重要性超出了問(wèn)診本身，理解、合作、依從性均由此產(chǎn)生,重 要 性,,問(wèn)診內(nèi)容（調(diào)查提綱）,（一）一般項(xiàng)目 （general data）（二）主訴（Chief complaints,CC）促使病人就醫(yī)的主要癥狀及其持續(xù)時(shí)間 診斷的線索、意向

11、性（指向意義）簡(jiǎn)明扼要，自己語(yǔ)言而非術(shù)語(yǔ)，時(shí)間順 序、多個(gè)癥狀,,（三）現(xiàn)病史（History of present illness,HPI）,疾病的發(fā)生：日期、時(shí)間、緩急病因及誘因癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程 度加重與緩解因素,即疾病的全過(guò)程，是病史的主體,病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化 新癥狀的出現(xiàn)伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映診治經(jīng)過(guò)：病

12、名、藥名、劑量、療程…⑦ 病后一般情況變化,書(shū) 寫(xiě) 要 求,用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工內(nèi)容詳盡，語(yǔ)言簡(jiǎn)練順序清楚，段落分明，完全句子多個(gè)問(wèn)題最好分別敘述,舉 例,醫(yī)學(xué)的思維和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小鳥(niǎo)歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺(jué)到一陣陣胸痛 患者于1月前始覺(jué)右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時(shí)加重,,癥狀的來(lái)龍去脈要描述清楚,患者男性，57歲，建

13、筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受涼后始覺(jué)咳嗽，為輕咳帶少量白色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無(wú)效，未再治,,3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來(lái)，午后明顯，汗多但無(wú)夜間盜汗。數(shù)日后覺(jué)左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時(shí)加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門(mén)診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每

14、日2次1周無(wú)效,2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕 患病以來(lái)患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便黃少,主要癥狀可用圖示說(shuō)明,,6W,5,4,3,2,1,呼吸困難,血痰,胸痛,發(fā)熱,痰量,咳嗽,體重,,（四）過(guò)去史（Past history，PH）,一般健康情況曾患疾病，包括

15、傳染病外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過(guò)敏史,（五）系統(tǒng)復(fù)習(xí)（Review of system，ROS）,目的：重復(fù)詢問(wèn)（double check）以防遺漏； 全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài),（六）個(gè)人史（Personal history，PH）,一般生活史料（社會(huì)經(jīng)歷）： 出生、居留、教育、愛(ài)好職業(yè)、工作條件習(xí)慣與嗜好婚姻史月經(jīng)、生育史,（七）家族史（Family history,FH）,雙親、兄弟姊妹及子女健康情況有否同類(lèi)疾病、

16、遺傳疾病,The clinical-reasoning process,,The use of diagnostic procedures and laboratory tests（called "Tests" in diagram）represent a long-loop inquiry strategy．The results are not learned by the clinician during th

17、e encounter.,,Once the diagnosis or final working hypothesis hasbeen chosen（sometimes before） the clinician alsodecides on the therapeutic（or management) plan,,,,,,再作 補(bǔ)充、核實(shí),問(wèn)診方法與要求,方法：20條（實(shí)習(xí)課中學(xué)習(xí)）要求： 牢記問(wèn)診內(nèi)容極為重要

18、，現(xiàn)病史是主體通過(guò)實(shí)踐掌握問(wèn)診技巧方法（20條） 理論聯(lián)系實(shí)際，總結(jié)成書(shū)面材料,,,,,,,問(wèn)診,看書(shū),發(fā)現(xiàn)遺漏、缺陷,寫(xiě)出病歷,熟記問(wèn)診內(nèi)容！,病史,十 問(wèn) 歌,一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便 五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨 九問(wèn)舊病十問(wèn)因，更參服藥觀機(jī)變,重 要 性,診病不問(wèn)其始，憂患飲食之失節(jié)， 起居之過(guò)度… … ， 不先言此，何病能中。 舌診、脈診，善診者察

19、色按脈,總 結(jié),問(wèn)診的主要任務(wù)是采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書(shū)寫(xiě)，形成病史。即使每個(gè)病史各不相同，一個(gè)優(yōu)質(zhì)的問(wèn)診必須具備,,五個(gè)基本要素,評(píng)價(jià)（Evaluation） 詢問(wèn)（Inquiry） 觀察（Observation） 理解（Understanding）,,即：靜聽(tīng)（Audition）,可分別由英語(yǔ)元音字母AEIOU代表,誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述

20、 判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其 重要性,意指：,③ 詢問(wèn)出完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入 追詢， 盡量引證核實(shí)④ 觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體語(yǔ)⑤ 領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)疾病的看法及 對(duì)診斷、治療的期望等,思 考 題,診斷學(xué)的主要內(nèi)容有哪些？診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法？問(wèn)診的內(nèi)容？,參 考 書(shū) 目,歐陽(yáng)欽主編. 臨床診斷學(xué)（７年制規(guī)劃教材）.人民衛(wèi)生出版社李玉明，王謹(jǐn)主譯.診斷學(xué)彩色圖解.第二版.天津