急性白血病血小板的輸血指征廣州血液中心

1、血液惡性疾病輸血支持治療的管理,劉開彥北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所,血液安全性,1998年《獻(xiàn)血法》 2000年衛(wèi)生部制定了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 從1998年到2005年7年間，我國(guó)無償獻(xiàn)血率從22%上升至95.6%，自愿無償獻(xiàn)血率從5.5%上升至84.8%,輸血傳播疾病,美國(guó)輸血傳播的HIV至2003年已降至1/800,000，我國(guó)HIV感染途徑中經(jīng)采供血傳播HIV者仍高達(dá)5.1%，2005年底我國(guó)經(jīng)采供血感染HIV者達(dá)5.

2、5萬人,白血病患者的輸血特點(diǎn),成分血種類較多多次輸血輸血指征與疾病狀態(tài)相關(guān)與治療相關(guān)預(yù)防性血小板輸注,07年北京市用血現(xiàn)狀,07年北京大學(xué)人民醫(yī)院各科室用血比率,用血管理的統(tǒng)計(jì)分析—血小板用量逐年增加,輸注用血小板制備方法,（a）富血小板血漿（PRP）法；（b）白膜（BC）法；（c）單采法。三種方法沒有差異,血小板計(jì)數(shù)與出血風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系,血小板 血管內(nèi)皮上的孔隙 紅細(xì)胞 對(duì)生理性內(nèi)皮支持功能有效的循環(huán)中血小板的低

3、限為7.1×109/L/天。,,預(yù)防性輸注: 10×109/L Vs20×109/L? 治療性輸注 ：dose?,WHO bleeding grades,grade 0, 無出血;grade 1, 瘀點(diǎn)，瘀斑，鼻衄小于1小時(shí)，體液潛血陽(yáng)性（便潛血微量-+，尿血紅蛋白微量-+），視網(wǎng)膜出血但不影響視力，輕度陰道出血;grade 2, 明顯出血但不需要輸注紅細(xì)胞 (e.g., 鼻衄大于1小時(shí)，血尿， 咯血

4、，嘔血，黑便以及體液潛血>2+); grade 3, 出血需要輸注一個(gè)或以上單位的紅細(xì)胞/天；穿刺部位出血，CT或MRI證實(shí)有腦出血但無癥狀；grade 4, 致命的出血，定義為導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變的大出血，或重要器官的出血 (e.g.,有癥狀的顱內(nèi)，心包或肺出血)，影響視力的視網(wǎng)膜出血，,關(guān)于PLT輸注的RCTs,近期相關(guān)RCTs,SToP研究PLADO研究TOPPS研究,結(jié)論,沒有結(jié)論重現(xiàn)性事件分析提示低劑量組有出血增

5、多的趨勢(shì)在血小板輸注劑量與次日出血發(fā)生率之間沒有相關(guān)性低劑量輸注沒有益處：兩組間血小板減少的時(shí)間沒有差異；低劑量組血小板輸注次數(shù)增加造成對(duì)供者的暴露機(jī)會(huì)相同,結(jié)論,預(yù)防性血小板輸注對(duì)>2級(jí)出血的發(fā)生率沒有影響；第一次血小板輸注后，3組的出血發(fā)生時(shí)間相同，紅細(xì)胞輸注量相似；低劑量組的血小板輸注總量明顯低于其他兩組，但輸注次數(shù)明顯增加；不論輸注的劑量大小，血小板減少性出血（ >2級(jí)）的累積發(fā)生率高達(dá)70%。,三個(gè)血小板

6、輸注多中心RCTs總結(jié),,結(jié)論,有嚴(yán)重血小板減少的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。血小板輸注可以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)，或確實(shí)發(fā)生出血時(shí)控制出血預(yù)防性輸注在預(yù)防和控制血小板減少性出血上是否優(yōu)于治療性血小板輸注仍然是一個(gè)未解的問題。血小板數(shù)量只是血小板減少患者出血危險(xiǎn)因素中的一部分。,強(qiáng)調(diào)：,對(duì)嚴(yán)重血小板減少患者用血液分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)是不準(zhǔn)確的,Sandhaus LM, Osei ES, Agrawal NN, et al. Platelet cou

7、nting by the Coulter LH 750, Sysmex XE 2100, and Advia 120. A comparative analysis using the RBC/platelet ratio reference method. Am J Clin Pathol. 2002;118:235-241.,,Segal HC, Briggs C, Kunka S, et al. Accuracy of plate

8、let counting haematology analysers in severe thrombocytopenia and potential impact on platelet transfusion. Br J Haematol. 2005;128:520-525,,,,,血液病的輸血支持治療,,血液惡性腫瘤,造血干細(xì)胞移植,,急性白血病,,治療性輸注,預(yù)防性輸注,,ABO血型不合的輸注,移植方式對(duì)輸注的影響,血小板輸注無

9、效的處理,血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的輸血特點(diǎn),成分血種類較多多次輸血輸血指征與疾病狀態(tài)相關(guān)與治療相關(guān)預(yù)防性血小板輸注,,急性白血病血小板的輸注,治療性血小板的輸注指征,出血 AL未緩解以及復(fù)發(fā)時(shí)，一旦發(fā)生出血，如果血小板低于50×109/L ，就應(yīng)立即輸血小板。 伴有DIC時(shí)，如有出血，應(yīng)盡量維持血小板在50×109/L以上,,預(yù)防性血小板輸注的閾值,血小板低于5×109/L，即使沒有

10、出血，都可以預(yù)防性輸注血小板 血小板5-20×109/L時(shí) ，有相應(yīng)指征時(shí)預(yù)防性輸注DIC時(shí)如有出血，應(yīng)盡量維持血小板在50×109/L以上 損傷性操作及手術(shù)前，需提高至50×109/L以上,,預(yù)防性血小板輸注,老年感染或發(fā)熱有基礎(chǔ)疾病、腫瘤未緩解血小板功能不正常、凝血因子有質(zhì)或量的缺陷AL放化療期間，如伴有消化道粘膜損傷、血管內(nèi)皮損傷和肝臟功能受損時(shí) 在有損傷性操作前,,種類、劑量與輸注方

11、法,手工分離和機(jī)器單采的濃縮血小板懸液 ABO血型相同,,廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，內(nèi)科急危重癥雜志，2006，12,460例次化療血小板計(jì)數(shù)、出血及血小板輸注情況,,血小板計(jì)數(shù)★（×109/L）,例次,瘀點(diǎn)/瘀斑,黏膜出血,內(nèi)臟出血,無出血,持續(xù)高熱,輸注療程●,死亡△,,≥20 97 6 4 3 8

12、7 19 0 0 10~ 153 56 22 8 106 46 15 05~ 148 67 25 20

13、 54 45 43 10~4 62 51 27 15 10 27 51 6,,★化療療程中最低值，●化療中輸過血小板的療程數(shù)，△死亡原因?yàn)槌鲅摺?不同化療方式血小板計(jì)數(shù)及輸注血小板情況,,化

14、療方式 例次,血小板計(jì)數(shù)★（×109/L）,,0~4 5~ 10~ ≥20,輸注療程●,死亡△,,,誘導(dǎo)緩解 137 18 30 42 47 44 7常規(guī)鞏固 236 19

15、 39 85 43 27 0中大劑量強(qiáng)化 87 25 29 26 7 46 0,,★化療療程中最低值，●化療中輸過血小板的療程數(shù)，△死亡原因?yàn)槌鲅?廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院，內(nèi)科急危重癥雜志，2006，12,

16、武漢協(xié)和醫(yī)院，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（2）,血小板輸注在閾值＞20×109/L的原因 （ 例次%）,,非依從性原因,輸注前血小板計(jì)數(shù) 11~20×109/L,輸注前血小板計(jì)數(shù) ＞20×109/L,合計(jì),,出血 24 （89.3） 13 (81.3）

17、 37 ( 87.4）感染 4 ( 6.6） 1 (6.3） 5 (6.4）無明暗感染灶的發(fā)熱 4 ( 6.6）

18、 4 (6.1）凝血機(jī)制障礙 4 (6.6） 4 (6.1）多因素作用 9 (14.8） 2 ( 12.5）

19、 11 ( 14.1）無原因 16 (26.2） 16 (20.5）,,合計(jì) 61 （100） 16 （10

20、0） 78 （100）,血小板輸注的評(píng)估,血小板回收率（R） 校正的血小板計(jì)數(shù)增加值（CCI） 輸注1小時(shí)后血小板計(jì)數(shù) 輸注次日上午血小板計(jì)數(shù),,瑞金醫(yī)院。上海醫(yī)學(xué)，2007，30（3）,兩組通過CCI判斷PTR的比較,,分組 N CC1判斷輸注有效 CC1判斷PTR,,A組

21、 69 53（76.8） 16（23.2）B組 35 10（28.6） 25（72.4）,,合計(jì) 104 63（60

22、.6） 41（39.4）,A組：血小板輸注大于5次的患者B組：血小板輸注后出血沒有停止的患者,不同出血程度患者的CCI判斷結(jié)果及 HLA抗體檢測(cè)情況,,出血分級(jí) N,CC1[n(%)],,輸注有效 PTR,HLA抗體檢測(cè)（n）,,陽(yáng)性 陰性,,0級(jí) 39

23、 33（84.6） 6（15.4） 0 391級(jí) 25 15（60.0） 10（40.0） 2 232級(jí) 40 15（37.5） 25（62.5）

24、 3 37,,41例輸注無效的患者中，4例（12％）HLA抗體陽(yáng)性,瑞金醫(yī)院。上海醫(yī)學(xué)，2007，30（3）,非免疫性的臨床因素,感染出血使用抗生素和抗真菌藥物治療DIC脾腫大輸入劑量不足、保存不當(dāng)白血病未緩解或復(fù)發(fā)。,,免疫性的臨床因素：,產(chǎn)生同種免疫HLA抗體HPA抗體,,急性白血病患者血小板輸注無效的處理,血小板輸注無效,臨床評(píng)估血小板消耗增多的因素,有,無,H

25、LA抗體檢測(cè),輸注HLA相合的血小板IVIG、免疫抑制劑,每日輸注連續(xù)輸注停止輸注？,少白細(xì)胞的血液制品（過濾器/輻照血）,,,,,,,,,,,難點(diǎn),HLA抗體分析 ：淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)（LCT） 、血小板抗原的單克隆固相法(MAIPA) 多種臨床因素混雜血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性,,HSCT的輸血,,HSCT后血小板輸注,HSCT后血小板輸注無效的原因分析,2005年9月至2005年12月間60例進(jìn)行HSCT的患者的386次血小板輸注

26、的效果男/女：21/15年齡：12－52（32）體表面積：1.5－2.28（1.76）AL 19例，CML 13例，AA 1例，MDS 3例移植時(shí)緩解/CP狀態(tài)：27例,,血小板輸注無效的定義,是指至少 2 次 ABO 血型相合而保存時(shí)間不超過 72 h 的血小板輸注后 , 數(shù)目增加不滿意2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。原因可以分為免疫和非免疫兩類。,,386次血小板輸注的效果,17例患者31

27、次無效輸注,,連續(xù)無效輸注：5例/18次,間斷或單次無效輸注：12例/14次,血小板輸注差值≤0×109/L原因分析,,發(fā)熱/感染：5次,出血：2次,無明顯原因：7次,血小板連續(xù)輸注無效病例（1）,血小板輸注無效5例例1，CML-CP1,移植前未輸過血，輸注第二次時(shí)出現(xiàn)血小板輸注無效，考慮有免疫性因素，連續(xù)輸注HLA配型的血小板后 并給予IVIG及DEX，出血停止，血小板恢復(fù)例2，也是CML-CP1患者，移植前未輸過血，輸

28、注第3次開始出現(xiàn)血小板輸注效果不佳，并伴有發(fā)熱、皮下及插管部位出血，給予連續(xù)血小板輸注及控制感染治療后＋13天血小板植活,,血小板輸注無效病例（2）,例3，為血小板未植活患者，＋4天開始出現(xiàn)口腔感染，高熱，DIC，肉眼血尿例5，為＋6天開始，高熱伴有腹瀉和肺部感染，并實(shí)用安浮特克治療例6，為移植前連續(xù)出現(xiàn)輸注無效，考慮與ATG的使用及高熱有關(guān),,間斷或單次血小板輸注效果不佳的原因分析,14次輸注中：同時(shí)存在感染和發(fā)熱的5次皮膚粘

29、膜出血2次無明顯原因者7次,,供者來源對(duì)骨髓移植后血小板恢復(fù)速度的影響（K-M p=0.01）,移植物是否經(jīng)G-CSF動(dòng)員對(duì)血小板植活速度的影響（K-M p<0.0001）,有助于血小板植活單因素分析結(jié)果,延遲血小板植活單因素分析結(jié)果,HSCT后血小板輸注無效的處理,評(píng)估病情,TMA/VOD/TTP,是,停止血小板輸注去除誘因血漿置換,否,GVHD,免疫移植劑繼續(xù)輸注,,,血小板消耗增多的非免疫因素,否,有,繼續(xù)輸注小劑

30、量維持停止輸注,HLA抗體,是,否,HLA相合血小板,,,,,,,,,,,,,HSCT后紅細(xì)胞輸注,供受者ABO血型不合時(shí)紅細(xì)胞輸注,移植前，ABO及Rh血型一致移植后，血型小不合，可選用與供者血型一致或O型紅細(xì)胞。ABO血型大不合：可選用與受者血型一致的紅細(xì)胞，直至血型轉(zhuǎn)換，也可全部輸O型紅細(xì)胞。對(duì)于混合ABO血型不合，可輸O型紅細(xì)胞及AB型血小板。,,不同造血干細(xì)胞來源對(duì)移植后輸血的影響,北京大學(xué)血液病研究所,不同造血干細(xì)

31、胞來源對(duì)移植后輸血的影響,供受者ABO血型不合骨髓輸注,①供者和受者ABO血型主要不合時(shí)：羥乙基淀粉去除紅細(xì)胞會(huì)②供者和受者ABO血型次要不合時(shí)：當(dāng)供者的血型抗體滴度高于1：256時(shí)，離心棄去部分血漿 ③供者和受者ABO血型雙向不合時(shí),供受者ABO血型不合時(shí)紅細(xì)胞輸注：,移植前，ABO及Rh血型一致移植后，血型小不合，可選用與供者血型一致或O型紅細(xì)胞。ABO血型大不合：可選用與受者血型一致的紅細(xì)胞，直至血型轉(zhuǎn)換，也可全部輸O型紅

32、細(xì)胞。對(duì)于混合ABO血型不合，可輸O型紅細(xì)胞及AB型血小板。,BMT患者紅系恢復(fù)時(shí)間及紅細(xì)胞輸注情況（x±s ）,）,,,（,,移植后時(shí)間（天）,累積血型轉(zhuǎn)變率（100％）,,血型不合患者的血型轉(zhuǎn)變率,主要不合（N＝67）,次要＋主次要不合（N＝90）,累積紅系恢復(fù)率（100％）,移植后時(shí)間（天）,血型不合患者的紅系恢復(fù)率,次要不合（N＝57）,主要＋主次要均不合（N=100),紅系恢復(fù)和血型轉(zhuǎn)變情況,移植后時(shí)間（天）,純紅

33、再障患者的血型轉(zhuǎn)變率,累積血型轉(zhuǎn)變率（100％）,純紅再障（N＝11）,非純紅再障（N＝146）,,純紅再障患者的紅系恢復(fù)率,移植后時(shí)間（天）,累積紅系恢復(fù)率（100％）,純紅再障（N＝11）,非純紅再障（N＝146）,,,sEPO動(dòng)態(tài)測(cè)定,純紅再障（N＝1）,非純紅再障（N＝10）,平均sEPO水平（ mIu/mL),sEPO與血制品輸注量,血清EPO水平始終與紅細(xì)胞輸注量呈顯著正 相關(guān)，P值均0.05）。 移植后血清EP

34、O水平越高，紅細(xì)胞輸注量越 大。,ABO血型不合與相合allo-BMT患者預(yù)后情況,,ABO血型不合與相合allo-PBSCT患者預(yù)后情況,,ABO血型不合與相合BMT+PBSCT患者預(yù)后情況,,11例病人血型轉(zhuǎn)變前后Hb、EPO水平、抗a和抗b凝集素滴度（x±s),±s）,,減少HSCT后血液輸注措施,移植方式的選擇紅細(xì)胞：EPO?血小板:TPO,,ABO血型對(duì)紅系恢復(fù)時(shí)間及紅細(xì)胞輸注的影響,）,,,（,

35、,sEPO與血制品輸注量,血清EPO水平始終與紅細(xì)胞輸注量呈顯著正 相關(guān)，P值均0.05）。 移植后血清EPO水平越高，紅細(xì)胞輸注量越 大。,,TPO在HSCT后促進(jìn)血小板恢復(fù)的全國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，N=96,P>0.05,TPO對(duì)移植后血小板輸注的影響,P<0.05,TPO對(duì)移植后血小板輸注的影響,TPO在HSCT后促進(jìn)血小板恢復(fù)的全國(guó)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，N=96,我們的經(jīng)驗(yàn),每周應(yīng)用血庫(kù)方法檢測(cè)受者的血型

36、抗體滴度，根據(jù)當(dāng)時(shí)的血型輸注同型血輸注紅細(xì)胞時(shí)必須經(jīng)過交叉配血，如出現(xiàn)凝集反應(yīng)，可輸注壓積紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞,,《血液病輸血技術(shù)指南》,衛(wèi)生部醫(yī)政司血液處科學(xué)合理用血 建立血液病臨床用血的評(píng)價(jià)體系,輸血指南,,輸注指征,輸注療效的評(píng)價(jià),臨床用血的管理,輸注無效的處理,,教育管理監(jiān)督,減少用血的措施,血液系統(tǒng)惡性疾病輸血指導(dǎo)原則,■不符合標(biāo)準(zhǔn)——堅(jiān)決不輸——節(jié)約用血■可輸可不輸——慎重對(duì)待——會(huì)診評(píng)估■符合標(biāo)準(zhǔn)者——一定

37、要輸——患者安全,,血液系統(tǒng)惡性疾病輸血指導(dǎo)原則,■輸注無效——積極尋找原因■節(jié)約血源——替代方法★——臨床醫(yī)生銘記“血不是藥”,,Thank You,制定血液病輸血指南,指導(dǎo)臨床用血建立血液病臨床用血的評(píng)價(jià)體系和，包括輸注無效時(shí)的評(píng)價(jià)和處理建立臨床用血的管理操作系統(tǒng)，廣泛收集資料，提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。規(guī)范血液病臨床用血，合理用血，減少不必要的輸血。,急性白血病血小板的輸血指征,出血 AL未緩解以及復(fù)發(fā)時(shí)，一旦發(fā)生

38、出血，如果血小板低于50×109/L ，就應(yīng)立即輸血小板。 伴有DIC時(shí)，如有出血，應(yīng)盡量維持血小板在50×109/L以上,預(yù)防性血小板輸注的閾值,血小板低于5×109/L，即使沒有出血，都可以預(yù)防性輸注血小板 血小板5-20×109/L時(shí) DIC損傷性操作及手術(shù)時(shí),血小板輸注指證：按病種不同,1 出血。＞100×109/L時(shí)，不輸注。2 預(yù)防性輸注和治療性輸注：20&#

39、215;109/Lvs10×109/L。3 急性白血?。?0×109/L為輸注臨界值。急性早幼粒細(xì)胞白血病建議＜20-50×109/L為臨界值。4 造血干細(xì)胞移植建議預(yù)防性輸注，20×109/L為臨界值，5 骨髓造血功能衰竭者：預(yù)防性輸注＜5～10×109/L；合并感染、或活動(dòng)性出血時(shí)，建議根據(jù)情況預(yù)防性輸注血小板。6 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：應(yīng)同時(shí)有效治療原發(fā)病，并補(bǔ)充其他

40、需要的凝血因子，以控制DIC進(jìn)展和出血。大量出血時(shí)，建議維持血小板＞50×109/L。7 自身免疫性血小板減少癥：不建議輸注。。8 遺傳性或繼發(fā)性血小板功能障礙：盡可能糾正或減輕導(dǎo)致血小板功能異常的原因，在這些方法不能奏效或使用受限時(shí)，輸注血小板。9 大量輸注貯存血或藥物所致血小板減少：首先停用有關(guān)藥物，并使用糖皮質(zhì)激素治療。血小板＞50×109/L時(shí)，無須輸注；血小板20～50×109/L間，需要手

41、術(shù)，或有活動(dòng)性出血，建議輸注；血小板＜20×109/L，建議預(yù)防性輸注。10 脾功能亢進(jìn)和菌血癥所致血小板減少：首先治療原發(fā)病，無活動(dòng)性出血時(shí)，不建議輸注血小板。,HSCT血液制品輸注指南,最好采用成分輸血 移植前不應(yīng)使用有親屬的血液 血液成份的放射線照射 和白細(xì)胞的濾過 CMV陰性的受者盡可能選用CMV陰性的血制品為促進(jìn)HSCT后的白細(xì)胞與血小板的早期恢復(fù)，亦可應(yīng)用相應(yīng)的細(xì)胞因子,,輸注無效的處理,對(duì)臨床因素做評(píng)估

42、 ：如果檢測(cè)到HLA抗體，應(yīng)當(dāng)輸注HLA相合的血小板。 沒有發(fā)現(xiàn)HLA抗體，則不需輸HLA相合的血小板。 繼續(xù)每日輸血小板作為預(yù)防性支持 或者停止輸血小板； 或者增加血小板劑量。,難點(diǎn),HLA抗體分析 ：淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)（LCT） 、血小板抗原的單克隆固相法(MAIPA) 多種臨床因素混雜血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性,急性白血病患者血小板輸注無效的處理,血小板輸注無效,臨床評(píng)估血小板消耗增多的因素,有,無,HLA抗體檢測(cè)