切診正式

1、中醫(yī)診斷學,邢臺高等?？茖W校中基教研室 唐利,掌握脈診的部位、方法和注意事項,掌握正常脈象的特點及其生理變異,掌握28種脈象的特征及其臨床意義,熟悉相兼脈的概念及其臨床意義,熟悉脈象形成的原理,了解診婦人脈和小兒脈的特點,熟悉脈診的臨床意義及脈癥的順逆和從舍,了解按診的方法及意義,熟悉按診的內(nèi)容,第一節(jié) 脈診,脈診：醫(yī)生通過手指對患者某些淺表動脈的切按，體驗脈搏波動的形象，以了解健康狀況和病情的診察方法。 脈診

2、，又稱“切脈”、“候脈”、“按脈”、“持脈”。,(一)脈象形成的原理,脈象是脈動應指的形象,,,,脈象形成的有關因素,心臟搏動是形成脈象的動力,肺脾胃肝腎與脈象形成密切相關,氣血是形成脈象的物質基礎,（二）診脈的部位,三部九候診法,仲景三部診脈法,寸口診法,1、三部九候診法,出自《素問》， 也叫“遍診法”。,2、仲景三部診脈法,張仲景在《傷寒論》中常用的診脈部位。 寸口—橈動脈，候臟腑 趺陽—足背動脈，候胃氣 太

3、溪—脛后動脈分支，候腎氣,寸口診法: 指單獨切按腕后高骨內(nèi)側一段橈動脈搏動，以診察疾病的方法。 該法始于《內(nèi)經(jīng)》，詳于《難經(jīng)》，推廣于晉代王叔和的《脈經(jīng)》。,寸口分候臟腑,心、膻中,肝膽、膈,腎,肺、胸中,脾 胃,腎,（三）診脈方法,診脈最理想的時間是清晨，未進食時為最佳。實則不必為拘，隨時可診,正坐/仰臥位。—前臂自然平展，手腕伸直，手掌向上，手指微彎。,即先用中指在高骨內(nèi)側下方定關位，再以食指在關前定寸位，以無名

4、指在關后定尺位。,指目觸脈：三指微曲弓形，使指端齊平，觸脈，疏密適當,中指定關：即先用中指在高骨內(nèi)側下方定關位，再以食指在關前定寸位，以無名指在關后定尺位,,1,3,2,交叉取脈：即醫(yī)生以左手診病人右手的脈，右手診左手的脈,4,5,平息：指醫(yī)生診脈時應保持呼吸調(diào)勻，清心寧神。（附 ：平息的意義）,候五十動:目前在臨床應用中每手不少于1分鐘，兩手以3分鐘左右為宜。,診脈方法,不輕不重，委曲求之曰“尋”（即用不輕不重的觸按至肌肉），稱為“尋

5、法”，又稱“中取”。,三指同時加壓稱為“總按”。,,1,3,2,重手取之曰“按”（即用較重的力觸按至筋骨），稱為“按法”，又稱“沉取”、“重取”。,4,5,輕手循之曰“舉”（即用較輕的力觸按至皮膚）,稱為“舉法”，又稱“浮取”、“輕取”。,指力指法,一指單獨加壓稱為“單按”。,,,①切脈時用醫(yī)生的氣息作為時間單位，故呼吸應該調(diào)勻。若呼吸不勻則測脈不準。正常人一息四至五次。,②有利于醫(yī)生思想集中，專注指下。所謂“持脈有道，虛靜為?！?。診脈

6、時不要參入問診。,平息：指醫(yī)生診脈時應保持呼吸調(diào)勻，清心寧神。,現(xiàn)代脈象要素,脈位,脈次,脈長,脈力,脈寬,流利度,緊張度,脈均勻度,正常脈象特點：①脈應三部（三部皆有脈，不長不短）②不浮不沉③一息四~五至④不大不小（寬度）⑤節(jié)律均勻⑥從容和緩⑦應指中和⑧尺脈沉取仍有力。,不浮不沉、不快不慢（一息四~五至）、節(jié)律一致、從容和緩。,來去從容，節(jié)律整齊。,尺脈不絕。,脈象的生理變異,內(nèi)在因素,解剖,情志,外部因素影響,① 氣候 ②時間

7、（晝夜）③ 地理環(huán)境,,輕取即得，重按稍減而不空，舉之泛泛而有余。其脈位表淺。,浮脈反映病邪在經(jīng)絡肌表的部位，主表證，亦主虛證。,邪襲肌腠，衛(wèi)陽抵抗外邪，則脈氣鼓動于外，應指而浮。,浮 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,,,,,浮脈相類脈,浮 脈,散脈：脈象特點：浮大無根，應指散漫，按之似無。臨床意義：元氣耗散，臟腑精氣衰竭。是病情危重的征象。,芤脈：脈象特征：浮大中空，如按蔥管，應指浮大而軟，按之上下/兩邊實而中間空（浮大空軟）

8、臨床意義：突然大失血/突然津液大傷之際。,,輕取不應，重按始得。其脈位深沉，位于皮下筋骨。,沉脈里證，有力為里實，無力為里虛。,邪郁于里，氣血內(nèi)困，則脈沉而有力；若臟腑虛弱，正氣不足，不能升舉，脈氣鼓動無力，故脈沉而無力。,沉 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,,,,,沉脈相類脈,沉 脈,,脈來遲慢，一息不足四至(相當于每分鐘脈搏60次以下)。,遲脈主寒證，有力為寒積，無力為虛寒,寒凝氣滯，陽失健運，故脈象見遲，遲而有力為冷積實證；遲

9、而無力，多屬虛寒。,遲 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,脈遲不可概認為寒證，如邪熱結聚，阻滯血脈流行，也可見遲脈，但遲而有力，按之必實，如傷寒陽明病脈遲可下之類。,,,,,緩脈脈象特征,有兩種含義：①脈來和緩，一息四至（60~70次/分）應指均勻有力，是有胃氣的表現(xiàn)，稱“平脈”見于正常人。 ②脈來怠緩無力，弛縱不鼓（兩邊緩動，指下范圍大）為病脈。 共同特點：從容和緩，一息四至/稍慢于正常為緩脈（60~70次/分）,遲脈相類脈

10、,—緩脈,脾虛、氣血兩虛，濕病；正常人。,臨床意義,,脈率增快，一息脈來五至以上 (相當于每分鐘脈搏在90次以上) 。,數(shù)脈主熱證，有力為實熱，無力為虛熱。,邪熱亢盛，氣血運行加速，故見數(shù)脈，必數(shù)而有力；久病陰虛，虛熱內(nèi)生，脈也見數(shù)，但數(shù)而無力；若陽虛外浮而見數(shù)脈，則數(shù)大而無力，按之豁然而空。,數(shù) 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,生理性數(shù)脈可見于兒童（每分鐘110次左右）和嬰兒（每分鐘120次左右）。正常人在運動和情緒激動時，脈率也加

11、快。,,三部脈舉之無力，按之空虛。,虛脈主虛證。,氣不足以運其血，故脈來無力；血不足以充于脈，則脈道空虛，故虛脈包括氣血兩虛及臟腑諸虛。,虛 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,氣虛不斂脈管而松弛,陽虛，推動、溫煦不足,氣虛無力推動血行，搏擊力弱,血虛不能充盈脈道,虛脈的形成機理,,脈形細小，脈勢軟弱，按之欲絕，若有若無。,微脈主氣血大虛，陽氣衰微。,陽衰氣微，無力鼓動，故見微脈。輕取之似無是陽氣衰；重按之似無是陰氣竭。久病脈微，是正氣將

12、絕；新病脈微主陽氣暴脫。,虛脈相類脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,—微脈,,三部脈舉按皆充實有力，其勢來去皆盛。,實證、正常人。（正常人實脈必兼和緩之象，且無癥狀——“六陽脈”。 ）,邪氣亢盛，正氣不衰，邪正相搏，氣血壅盛，脈管充盈度、緊張度較高，故脈充實有力。實而浮數(shù)為實熱證；實而沉遲主實寒證。,實 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,久病見實脈，是孤陽外脫之兆，預后不良。,,脈體寬大，充實有力,狀若波濤洶涌，來盛去衰。其脈位浮淺。,

13、洪脈主氣分熱盛，亦主邪盛正衰。,內(nèi)熱充斥，脈道擴張，氣盛血涌，故脈見洪象，若久病氣虛，或虛勞，失血，久泄等病證見洪脈，則多屬邪盛正衰的危候。,洪 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,若久病氣虛，或虛勞，失血、久瀉等，多為邪盛正衰的危候。另外，夏季陽氣亢盛，脈象稍見洪大，為正常脈。,,大脈,,臨床意義：健康人，或為病情進展。,特點：指脈管徑的寬大。三部脈大而和緩、從容，三部皆大。,脈象特征：脈體寬大，但無脈來洶涌之勢。,洪脈相類脈,,

14、脈細如線，但應指明顯。,細脈主氣血兩虛，諸虛勞損。又主濕病。,營血虧虛不能充盈脈道，氣虛則無力鼓動血液運行，故脈體細小而軟弱無力；濕邪阻遏脈道，氣血運行不利，也見細脈；若溫熱病昏譫見細數(shù)脈，是熱邪深人營血或邪陷心包的證候。,細 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,,首尾端直超過本位。,陽證、熱證、實證，也可見于正常人。,陽亢、熱盛、痰火內(nèi)蘊，使氣逆壅盛，脈道充實，故脈象長而硬滿，超過尺寸。,長 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,正常人氣血

15、旺盛，脈氣充盈有余，則脈超越本位，所謂“長則氣治”。,,首尾俱短，不能滿部。,多為氣病。氣虛—短而無力；氣郁—短而有力。,心氣虛鼓動無力，氣血不能充盈脈道，則短而無力；氣郁，氣機阻滯，脈氣不能伸展，則脈短而有力。,短 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,,往來流利，如珠走盤，應指圓滑。,痰飲（濕）、食積、實熱、妊孕，青壯年正常脈。,實邪壅盛于內(nèi)，氣實血涌，故脈來往甚為流利，應指圓滑。,滑 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,正常人正氣充沛，

16、氣血沖和，亦見滑脈；孕婦氣血充盛調(diào)和，常見滑脈。,,動脈,,臨床意義：主痛，驚恐。,脈理：動脈主弱主驚，痛則陰陽不和，氣為血所阻滯；驚則氣血紊亂，脈行躁動不安，陰陽相搏，升降失和，使其氣血沖動，故脈道隨氣血沖動而呈滑數(shù)有力，但脈體較短。,脈象特征：脈形如豆，厥厥動搖，滑數(shù)有力。關部尤為明顯，且動搖不定。,滑脈相類脈,,脈細而緩，往來艱澀不暢，如輕刀刮竹，與滑脈相反。,精傷血少、氣滯血瘀、痰、食內(nèi)停。,精虧血少，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，血行不暢

17、，脈氣往來艱澀，故脈澀而無力；氣滯血淤或食痰膠固，氣機不暢，血行受阻，則脈澀而有力。,澀 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,,端直以長，如按琴弦。,肝膽病、痰飲、疼痛。也見于老年人。,肝主疏泄，調(diào)暢氣機，以柔和為貴。邪氣滯肝，疏泄失常，氣機不利，諸痛，痰飲，阻滯氣機，脈氣因而緊張，則出現(xiàn)弦脈。,弦 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,平人之脈弦，“輕虛以滑，端直以長”；病情輕，“如按琴弦”；病情重，“如張弓弦”；病久脈象“如循刀刃”，有銳

18、利堅勁之感。,,,,,弦脈相類脈,弦 脈,,脈來數(shù)而時一止，止無定數(shù)。,陽盛實熱、邪實阻滯；亦見臟氣衰敗。,陽盛實熱，陰不和陽，故脈來急數(shù)有力而時見歇止。促脈亦主真元衰憊，若促而細小無力，則為臟氣虛弱，陰血衰少，致脈氣不相接續(xù)，多是虛脫之象。,促 脈,脈象特征,臨床意義,脈 理,,,,,促脈相類脈,促 脈,（二）脈象鑒別,1、比類法：,脈力類,流利度類,緊張度類,脈均勻度類,浮 脈,平脈：脈位居中，不浮不沉。浮脈：脈位淺顯，輕取即得

19、。,（浮大無力中空）,（浮而細軟無力，如絮浮水）,（浮取搏指，中空外堅，如按鼓皮）,（浮取散漫，按之似無）,脈位類,,,,,,,,,,弱脈,沉 脈,輕取不應，重按始得，為沉脈。,沉脈,（重按推筋著骨始得）,（屬沉脈更兼 實大弦長， 堅牢不移）,（沉而細軟）,平脈,,,,,,,一息不足四至,一息四至,五至六至,七至以上,偏數(shù)而不規(guī)則歇止者,數(shù)而滑短,脈率類,,,,,,,,,,,細脈,,,,微脈,濡脈,弱脈,,大脈,,洪脈,

20、,實脈,,芤脈,,脈寬類,,具有脈體寬大特征,,具有脈體細小特征,脈動超越三部,脈動不及三部,沉而弦大實長,端直以長，如按琴弦,短而滑數(shù),脈長類,脈應三部，不長不短為平脈。,牢脈，長脈弦脈,,,,,,,,,,,虛脈,,,,濡脈,弱脈,微脈,,實脈,,長脈,,洪脈,,弦脈,,脈力類,,具有應指有力特征,,具有搏指無力特征,,,,,,,滑脈,澀脈,往來流利，應指圓滑,艱澀不暢,,,流利度類,,,,動脈,澀脈以艱澀不暢，若輕刀刮竹為主要特點

21、，兼細、緩、不勻。其“三五不調(diào)”（不勻）特點與促結代的脈來歇止，應予以鑒別。,脈流利度類,滑脈特點是，往來流利，應指圓滑，如盤走珠。與滑相類的主要為動脈，其特點是圓滑的同時兼短、數(shù)。,圓滑兼短、數(shù),,,,,,,,,,,濡脈,,,,弱脈,緩脈,微脈,,弦脈,,緊脈,,革脈,,牢脈,,脈緊張度類,,具有脈象緊急特征,,具有脈象弛緩特征,,,散脈,濡脈,代脈脈來緩而時一止，止有定數(shù)，良久方來,澀脈澀細緩不勻,代脈是歇止而有定數(shù),散脈是

22、浮散無根，稍按則無，至數(shù)不齊,結脈是遲而歇止止無定數(shù),促脈，是數(shù)而時止止無定數(shù),,,,脈均勻度類,,,,,具有節(jié)律不齊特征,具有節(jié)律伴脈力脈形不一致特征,脈均勻度類,,,,脈位的淺深,脈率的快慢,脈力的大小,流暢程度,脈體大小,浮、沉,遲、數(shù),虛、實,滑、澀,洪、細,5.對舉脈,對舉法：是指把兩種相反的脈象對比來加以鑒別。,長、短,脈體的軸向長度,緊、緩,脈體的緊束舒緩（徑）,微、伏,沉脈情況下脈力對比,（三）相兼脈,二十八部脈

23、象中，有的是從單因素（側面）來認識的就是“單因素”脈，如浮沉遲數(shù)等；有的是從兩個/兩個以上角度認識的，它就是“相兼脈”，如弱脈由沉、細、軟三種因素合成；濡脈由浮、細、軟三因素合成等。,,,浮數(shù)脈,,,,,浮緊脈,浮滑脈,浮緩脈,浮脈,浮脈相兼脈,表寒證/風寒痹證,太陽中風,表證夾痰證,表熱證,肝郁氣滯/水飲內(nèi)停,陰虛內(nèi)熱/血虛,里寒證,血瘀，尤見于陽虛寒凝血瘀,脾腎陽虛，水濕內(nèi)停,沉脈相兼脈,,,,,沉脈相兼脈 .,,弦細脈：肝腎

24、陰虛/血虛肝郁/肝郁脾虛。,,弦滑數(shù)脈：肝火夾痰、肝膽濕熱/肝陽上擾，痰火內(nèi)蘊等。,,弦數(shù)脈：肝郁化火/肝膽濕熱、肝陽上亢。,,弦緊脈：寒證、痛證，常見瘀寒滯肝脈/肝郁氣滯疼痛。,,,,,弦脈相兼脈,弦脈,弦數(shù)脈,弦緊脈,寒證、痛證，常見瘀寒滯肝脈/肝郁氣滯疼痛,肝郁化火/肝膽濕熱、肝陽上亢,肝火夾痰、肝膽濕熱/肝陽上擾，痰火內(nèi)蘊等,肝腎陰虛/血虛肝郁/肝郁脾虛,,,無沖和之象，應指堅搏,“彈石

25、脈”,,,脈律無序，脈形散亂,“雀啄脈” “室漏脈” “解索脈”,,,虛（?。┐鬅o根，或微弱不應指,“魚翔脈” “蝦游脈”,無神之脈,無根之脈,無胃之脈,,,,（三）真臟脈,（四）婦人脈與小兒脈,,,,①經(jīng)期氣血調(diào)和見滑數(shù)脈。月經(jīng)將至見左關脈與尺脈，比右手洪大。,③閉經(jīng)：A尺脈虛細而澀，為經(jīng)血虧少；尺脈弦澀多為氣滯血瘀。,②寸關脈調(diào)和，而尺脈脈絕不至者，多月經(jīng)不利。,月經(jīng)脈,,妊娠脈：婚后，停經(jīng)史+偏嗜食物/嘔吐+滑脈。,

26、死胎脈：脈沉而流利有力為胎孕正常；沉澀無力，胎孕受損/死胎。,臨產(chǎn)脈：1、尺脈轉緊急而數(shù)。2、中指頂節(jié)兩旁出現(xiàn)脈搏搏動。,診小兒脈,,,,1、一指定三關，一般用右拇指/手食（三歲以下）,3、小兒病脈：小兒脈診比較簡單，主要診察浮、沉，遲、數(shù)，虛、實六種脈象。其臨床意義與成人相同,2、小兒脈象特點:較成人軟而速，脈率與年齡成反比。,,,,,,,,,,,,判斷病性,辨別病位,推斷預后,推測病因病機,（一）脈診的臨床意義,脈診的意義,四、

27、脈診的臨床意義及脈證從舍,,,,（二）脈癥的真假與從舍,,,,,脈癥順逆， 是指從脈癥的相應、不相應來判斷疾病的順逆。從判斷疾病逆順來說，脈癥相應者為順，不相應者為逆。,關于脈癥順逆，是基于脈癥的相應與不相應來判斷疾病的順逆。癥+脈=證。,舍脈從癥： 在癥真脈假的情況下，必須舍脈從癥。,舍癥從脈：在癥假脈真的情況下，必須舍癥從脈。,辨別脈癥真假，臨癥時應“四診合參”,第二節(jié) 按診,一、按診概述： 按診是指醫(yī)生用手直接觸摸/按

28、壓病人某些部位，以了解病情資料，推斷病位、病性、病情輕重的一種診斷方法。,（二）按診的方法,,,,,,,,觸：用手指或手掌輕輕接觸病人局部皮膚，以了解肌膚涼熱、潤燥的情況。,摸：是以手撫摸病變局部，如腫塊、斑疹等，以了解病變形態(tài)、大小等情況。,叩：醫(yī)生用手扣擊某局部，使之震動產(chǎn)生扣擊音、波動感/震動感以診察病變的性質和程度。分直接扣擊和間接扣擊法兩種。,按：是以手按壓局部，如胸腹/腫物，以了解有無壓痛及腫塊的形態(tài)、大小、質地等情況。,,

29、,叩 診,叩診,直接扣擊法：醫(yī)生用手指直接扣擊體表部位。① 二、三、四、五指的掌面直接拍打②中指指尖直接叩擊,間接扣擊法：醫(yī)生左掌平貼所診部位，右手空拳扣擊左掌手背，醫(yī)生根據(jù)病人的感覺和左手震動感，用以推測病變部位、性質、程度。①拳掌扣擊法②指指扣擊法,按診注意事項,按胸腹時，醫(yī)生站在病人右側，用右手/雙手切按,按診注意事項,,,,,,,,,,,（一）,（二）,（三）,（五）,（四）,室溫適宜室內(nèi)安靜,按胸腹時，醫(yī)生

30、站在病人右側，用右手/雙手切按,手法應輕柔忌粗暴/冷手,多種手法綜合運用，一般先觸摸，后按壓，最后扣擊；由輕到重，由淺入深等,邊檢查，邊觀察病人表情,,（六）,先健側，后病側,二、 按診內(nèi)容 （一）按肌膚,1、寒熱,2、潤燥,3、腫脹,A、肌膚灼熱—陽證、熱證B、肌膚清冷—陰證、寒證C、手足心灼熱較甚—陰虛內(nèi)熱,A、皮膚滑潤—津液未傷；B、枯燥—津液已傷；C、肌膚甲錯指皮膚干枯粗糙、角化過度而色褐，狀若魚鱗的癥狀。多屬血

31、瘀日久，肌膚失養(yǎng)所致。,A、肌膚腫而發(fā)亮，按之凹而不起—水腫B、按之凹陷，舉手即起者—氣腫,4、疼痛,5、診瘡瘍,A、按之痛減為虛證 B、腫痛拒按屬實證,,A、寒、虛—根盤平塌屬陰證B、熱、實—根盤收束而高起屬陽證 C、膿成—邊硬頂軟D、未成—患處堅硬。E、枯燥—津液已傷,（二）按胸脅 1、胸部按診,,,,,過清音,鼓音,實音,胸外傷,肺脹,氣胸,飲停胸膈痰熱壅肺,局部青紫腫脹拒按,按虛里,,,,,正常虛里：按之應手，動而不

32、緊，緩而不怠，聚而不散，節(jié)律清晰一致，一息4～5至，表示心氣充盛。,部位：虛里—左乳下四五肋間，乳頭下稍內(nèi)側，心尖搏動處，為諸脈之所宗。,按法：病人仰臥，醫(yī)生站病人右側，用右手平撫于虛里部。,虛里按診，可了解宗氣強弱、疾病虛實、預后吉兇。,A虛里搏動微弱—宗氣內(nèi)虛/飲停心包；B搏動應衣—宗氣外泄；按之彈手，洪大而搏/ 絕而不應—心氣衰絕，危候。,按胸脅,①心下：上腹部劍突下方—肝左葉；②胃脘部：心下的上腹部—肝、胃；③大

33、腹：臍以上部位④小腹：臍以下腹部。左下腹為乙狀結腸；右下腹為盲腸；⑤少腹：小腹兩側—附件。⑥脅肋：右脅乃肝膽所在，兩脅均有肝經(jīng)分布 ⑦虛里：位于左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側，為心尖搏動處。,脘腹按診,心下按之硬而痛為結胸，屬實證心下滿，按之濡軟不痛多為痞證,脘腹疼痛，按之則舒，局部柔軟，多為虛證按之痛甚，局部堅硬、拒按多為實證。,腹部包塊，痛有定處，多為癥積；按之可散，觸之無形，痛無定處多為瘕聚,腹脹，扣之如鼓，

34、小便自利，多為氣脹；按之如囊裹水，小便不利者，多為水臌。,右少腹部壓痛，反跳痛多為腸癰,,手足俱熱多為陽盛熱證,手心較熱，多為內(nèi)傷發(fā)熱,兩足皆冷，多為陰寒證,中指獨熱主外感風寒,小兒指尖冷主驚厥,手背較熱，多為外感發(fā)熱,兩足心熱，多為陰虛證,手足俱冷，多為陽虛寒證,中指尖獨冷，麻疹將發(fā)之兆,手足心熱多為陰虛證,,,,,,,按手足：按手足主要是了解手足的寒熱，以判斷疾病的寒熱虛實,,,,,,,,按手足ANSHOU