血液凈化詳解

1、患者女，47歲，以”雙下肢浮腫半月，無尿2天，氣短10小時”之主訴入院。查體：端坐位，呼吸急促，雙肺可聞及廣泛濕羅音，雙下肢凹陷性水腫?；颊呷朐翰槟I功為：BUN 43 mmol/L, Cr 1200ummol/L,K 5.1 mmol/L。入院診斷為：急性左心衰 腎功能衰竭（尿毒癥期）腎性貧血，該患者對利尿劑治療效果差，傳統(tǒng)擴血管藥物降血壓不佳。患者危重，不宜搬動至透析室治療。 怎么辦？?。。?！

2、,給予患者床旁持續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy）,患者腎功逐漸好轉(zhuǎn)，BUN:17 mmol/L,Cr 293ummol/L,K 3.8 mmol/L,氣短好轉(zhuǎn)，可平躺，超濾液體6Kg。,Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) 持續(xù)性腎臟替代治療的原理、操作及護理,,需要明確幾個概念,何謂血液凈化？,把患者的血液引出

3、身體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的。,有哪些血液凈化的模式？,血液透析(hemodialysis，HD)血液濾過(hemofiltration, HF)血液透析濾過(hemodiafiltration, HDF)免疫吸附(immunosorption )血漿置換(plasma exchange)腹膜透析與結(jié)腸透析持續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal repla

4、cement therapy, CRRT）血液灌流(hemoperfusion, HP),CRRT的定義（continue rinal replacment treatment）,持續(xù)的血液凈化→治療時間(≥24hr)緩慢的血液凈化盡可能地模仿腎臟清除功能,隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，CRRT已不限于治療急慢性腎功能不全患者，逐漸擴展到MODS、SIRS、暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥出血壞死性胰腺炎等急重癥患者的搶救治療。,間斷

5、性血液透析 (Intermittent hemodialysis,IHD),間斷性血液透析（IHD）:血流量大，作用時間短（數(shù)小時）,主要清除血中小分子溶質(zhì)及電解質(zhì)、可透性藥物和毒物。需有透析液系統(tǒng)，應(yīng)用血液透析機。,IHD對血流動力學(xué)影響,水分迅速減少 　組織器官血供障礙 血漿滲量驟然下降 血壓不平穩(wěn)或誘發(fā)肺水腫 生理代償機制 加重或誘發(fā)心衰

6、 血/膜反應(yīng) SIRS,,,,,IHD 與 CRRT的區(qū)別,需要水處理系統(tǒng)，無法在床邊治療，而 ARF 多發(fā)生在 ICU ，手術(shù)室或其他重癥科室,患者病情危重不便搬動病人血容量和溶質(zhì)濃度波動很大不能有效模擬腎臟功能，特別是重吸收功能,清除毒素以中小分子為主,是緩慢連續(xù)排除水分，溶質(zhì),更符合人體的生理狀態(tài)能較好的維護血液動力學(xué)穩(wěn)定，容量波動小,更好維持液體平衡溶質(zhì)清除率高有利于營養(yǎng)改善能清除細(xì)

7、胞因子及炎癥因子改善危重病癥及 ARF 患者的愈后,CRRT,IHD,CRRT的適用范圍,腎科：各種原因引起的急性腎衰 –腎病性水腫腎移植手術(shù)后非腎科：心內(nèi)科：心源性水腫，ARDS，急性肺水腫 －及時、有效、平穩(wěn)消化科：急性壞死性胰腺炎 － 清除血中胰蛋白酶燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥 －清除炎癥因子部分藥物、食物中毒 ICU急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后 － 大量靜脈用藥，維持血液動力學(xué)平穩(wěn)多臟器衰竭、感染中毒性休克 －

8、清除炎癥因子,除緩慢性連續(xù)性超濾（SCUF）外，有些治療模式需要置換液，有些治療模式則需要透析液。置換液或透析液中的電解質(zhì)成份與人體細(xì)胞外液成份相似。,置換液與透析液,A液：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋25%硫酸鎂3.2ml ，根據(jù)患者血鉀水平?jīng)Q定加入血鉀劑量。B液：5%碳酸氫鈉250mlA液和B液不能混合但可用同一通道同步輸入。離子濃度為：,改良 PORT配方,CRRT的原理、治療模

9、式和特點操作事項CRRT的護理,內(nèi)容,CRRT 血流模式,1、動脈-靜脈模式（AV模式）:病人的動靜脈壓力推進血液流經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)，沒有利用血泵。2、靜脈-靜脈模式（VV模式）:這種循環(huán)需要血泵在濾器前，讓血液從濾器流回。,血管通路,頸內(nèi)靜脈,鎖骨下V,股靜脈,CRRT治療模式,SCUF 緩慢連續(xù)性超濾CVVH(F)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVHD連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析CVVHDF

10、 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過HV-CVVH 高容量連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過HP 血液灌流血漿置換 / 血漿分離,CRRT的原理,CRRT的核心部件－濾器,透析液流入端,,中空纖維束,透析液流出端,血液流入端,血液流出端,溶質(zhì)通過中空毛細(xì)纖維壁進行轉(zhuǎn)運,,,,,,透析液在中空纖維外流動，血液在中空纖維內(nèi)逆向流動。,CRRT的原理–彌散,溶質(zhì)依靠

11、濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運，稱此現(xiàn)象為彌散。 有效清除低分子，包括BUN ,Cr ,電解質(zhì),溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜的運動稱為對流?？缒さ膭恿κ莾蓚?cè)的水壓差，不受溶質(zhì)的分子量及濃度梯度差的影響。 有效于清除中分子，包括化學(xué)毒物、膽紅素、維生素,CRRT的原理–對流,彌散,對流,吸附,,,,,500,5000,50000,原理與機制,CRRT利用擴散或者對流從血液中清除溶質(zhì)。不同

12、的步驟是用來清除不同大小的分子。,CRRT各種治療模式清除溶質(zhì)原理,,,,,,,B,,,,,,,,,,,B,,,D,,,,,,,,B,,D,,,,,,mmHg,B,,B,,D,,,low-flux,high-flux,high-flux,彌散,對流,彌散/對流,CVVHD CVVH CVVHDF,,,,,CRRT儀器的泵,CVVH治療模式(連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過),CVVH治療模式,有效的

13、原理→對流 需要大量的置換液,前稀釋,前稀釋: 置換液體是在濾器之前輸入 沒有血濃縮 濾過效率較后稀釋減低,① 清除效率高，置換液用量少。② 容易凝血。 ③ 超濾速度不能超過血流速度的30%,,,,,超濾,血液流入“動脈” 側(cè)面,血液流出“靜脈” 側(cè)面,,,置換液體,后稀釋,特點：靜脈靜脈循環(huán) 高通透性膜 超濾率6ml/min(9-12L /d)

14、 置換液 血泵 置換液泵 廢液泵,CVVH治療模式,CVVHD治療模式（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析）,CVVHD 治療模式,有關(guān)的原理; ? 彌散,CVVHD 治療模式,特點： 靜靜脈循環(huán) 超濾率為0 至少需要一個血泵和透析泵（10-30ml/min)、 廢

15、液泵 無置換液，需透析液,CVVHDF模式（連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過）,CVVHDF 治療模式,有關(guān)的原理 :? 彌散 (HD)? 對流 (HF)同時地進行血液透析和血液濾過步驟,CVVHDF,特點：靜靜脈循環(huán) 高通透性透析膜 超濾率>10ml/min(14-24L /d) 需要血泵（流量

16、=50-150ml /min） 需要置換液泵（10-30ml /min） 需要透析液泵（10-30ml /min） 需要廢液泵 需透析液和置換液,模式的清除效率,,,,,,,血液灌流（HP）,血液灌流定義,血液灌流是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑非特異性吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除

17、這些物質(zhì)的一種血液凈化方法或手段。,吸附原理,吸附是通過正負(fù)電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物。,HA樹脂,血液灌流,血液灌流,因可以吸附藥物，比血液透析更有效清除藥物對脂溶性藥物能更有效清除不存在清除液體,操作及注意事項,建立CRRT的臨床步驟,血管通路濾器選擇抗凝技術(shù)置換液配方與液體管理藥物應(yīng)用,上機的步驟,連接管路(根據(jù)不同的模式)預(yù)沖管路(3000ml NS+1250

18、0單位肝素，充分作用肝素化)設(shè)定參數(shù)連接動脈端，開始引血連接靜脈端治療開始,血液凈化抗凝的工作流程圖,評估治療前凝血狀態(tài),明確抗凝劑的使用禁忌,選擇抗凝劑種類,監(jiān)測凝血狀態(tài),處理并發(fā)癥,選擇抗凝劑劑量,,,,,,治療前,治療中,治療后,,,,,,,,,,,,常用抗凝方法,普通肝素低分子肝素?zé)o肝素,下機步驟,進入結(jié)束模式，減低血流量停血泵，斷開動脈端，連接生理鹽水，沖洗管路回血完畢，斷開靜脈端作好深靜脈置管護理,出血●

19、血栓●感染和敗血癥●低溫●水、電解質(zhì)平衡障礙●空氣栓塞,CRRT的并發(fā)癥,CRRT報警的意義,常見報警,動脈壓報警靜脈壓報警跨膜壓報警空氣報警漏血報警,壓力監(jiān)測體外循環(huán)管路是由4個壓力感應(yīng) 器監(jiān)測,動脈壓前濾器壓力靜脈壓濾過液壓力,,,,,動脈壓報警的意義,動脈壓指的是濾器前壓（動脈端壓力），正常范圍為-80～-200mmHg,超過-250mmHg將發(fā)生溶血。,,動脈壓負(fù)壓減少的意義：接頭松弛、有空氣或輸液、輸

20、血,動脈壓負(fù)壓過大的原因：血流量不足動脈針位置不當(dāng)（針不在血管內(nèi)或緊貼血管壁）患者血壓降低（累及通路血流）動脈針或通路凝血動脈管道打結(jié)穿刺針口徑太小，血流量太大,靜脈壓報警的意義,靜脈壓指的是濾器后壓（靜脈端壓力）:正常壓力為+50～+250mmHg。,靜脈壓增高的意義：靜脈血路上的濾器凝血，這是肝素化不充分的最早表現(xiàn)，也是透析器早期凝血的表現(xiàn)血管通路靜脈端狹窄或痙攣靜脈針位置不當(dāng)或靜脈血路扭結(jié)靜脈針或血管通路靜脈

21、端凝血,靜脈壓增高的處理,用生理鹽水沖洗透析器和靜脈濾器，如果靜脈濾器凝血，而透析器無凝血（沖洗時透析器纖維干凈），立即更換凝血的靜脈管道 ，調(diào)整肝素劑量后重新開始透析。靜脈針或血管通路靜脈端是否阻塞可用以下方法判定：關(guān)閉血泵，迅速夾閉靜脈血路，與靜脈針斷開，用生理鹽水注入靜脈針，觀察阻力大小。,靜脈壓減少的原因,血流量少凝血（透析器）接頭松靜脈壓測定口連接不當(dāng),跨膜壓增高的意義,跨膜壓指的是半透膜兩側(cè)的壓力差，跨膜壓增高表示透

22、析器有凝血，如若持續(xù)升高，應(yīng)更換管路及透析器，否則會發(fā)生破膜。,空氣偵測器超聲偵測空氣或者氣泡,光學(xué)偵測器和靜脈夾紅外線偵測生理鹽水，或者血液中的氣泡靜脈夾關(guān)閉以防止灌入空氣,漏血偵測器 光學(xué)偵測如有任何漏血情況在透析器內(nèi),,,,CRRT注意的護理問題,嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作進行，避免發(fā)生感染現(xiàn)象確實牢固固定每次透析前使用空針抽吸并廢棄殘存在管內(nèi)的血液，以免血栓進入患者體內(nèi)；,患者的心理問題  穩(wěn)

23、定患者及家屬的情緒，消除其顧慮思想及恐懼的心理。●患者綜合評估問題重癥患者的基礎(chǔ)生命體征極不穩(wěn)定，病情變化迅速；在CRRT開始治療前，應(yīng)對患者進行一次完整的護理評估。,液體量及管理的問題  電解質(zhì)、血糖的監(jiān)測問題,管道連接,透析過程中各種管道連接要緊密，不能有空氣進入。,透析開始時血流速度要從慢逐漸增快。,血流速度,密切觀察,透析前后及過程中要每隔30~60分鐘觀察1次病人生命體征，危重病人酌情增加觀察次數(shù)。,小結(jié)