靜脈輸液管理及picc管理

1、靜脈輸液規(guī)范,臨河區(qū)婦幼新生兒科 武俊霞,靜脈輸液管理的主要任務(wù),建立統(tǒng)一的輸液標(biāo)準(zhǔn)， 做好相關(guān)人群、相關(guān) 環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，有 效地做好職業(yè)防護(hù)。,靜脈輸液管理的目的,有效完成所有治療護(hù)理 工作，減少靜脈輸液相 關(guān)并發(fā)癥，使患者滿意； 減少護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度，減 少醫(yī)療銳器意外傷害， 保障護(hù)士權(quán)益。,國(guó)內(nèi)靜脈輸液現(xiàn)狀,醫(yī)護(hù)人員和患者缺乏靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及相關(guān)知識(shí)護(hù)理人員在執(zhí)行輸液醫(yī)囑時(shí)僅以完成當(dāng)天

2、輸液任務(wù)為目的常規(guī)采用頭皮針行外周靜脈穿刺對(duì)引起各種并發(fā)癥的因素缺乏預(yù)見(jiàn)性和綜合考慮，從而造成長(zhǎng)期輸液患者血管通路缺乏新技術(shù)、新輸液器具發(fā)展迅速，而我們的教育培訓(xùn)相對(duì)滯后職業(yè)防護(hù)意識(shí)薄弱，職業(yè)傷害增加,靜脈輸液管理的內(nèi)容,靜脈注射劑日常管理靜脈輸液質(zhì)量管理嬰幼兒輸液管理靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)PICC管理,一.靜脈注射劑日常管理,一般靜脈注射劑管理麻醉藥品、第一精神藥品管依法給藥和文件管理藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè),一般靜脈注

3、射劑管理,靜脈注射劑管理制度應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國(guó) 藥品管理法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病房?jī)?nèi)一般靜脈注射劑應(yīng)指定專門(mén)護(hù)士管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。護(hù)士定期核查藥品并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期或標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并送回藥房處理。搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量定位放置，標(biāo)簽清楚，保證隨時(shí)急用。 需要冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。,麻醉藥品、第一精神藥品管理,設(shè)專柜存放，專人

4、管理，護(hù)士交接班時(shí)清點(diǎn)藥品并簽字。麻醉及精神藥品專用處方交專人負(fù)責(zé)醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑后領(lǐng)取專用處方，并填寫(xiě)記錄后，交給護(hù)士。,依法給藥和文件管理,依法給藥強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員的醫(yī)囑進(jìn)行輸液治療。護(hù)士應(yīng)了解并只接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的縮寫(xiě)。護(hù)士在實(shí)施靜脈輸液前應(yīng)通過(guò)認(rèn)真查對(duì)來(lái)確認(rèn)患者。護(hù)士應(yīng)獲得患者對(duì)治療的知情同意，并確認(rèn)患者具有接受或拒絕治療的權(quán)利。病歷記錄中應(yīng)有明確的藥物過(guò)敏史記錄。,護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確

5、、恰當(dāng)和有效 完整的醫(yī)囑：包括藥物名稱、濃度、劑量、給藥途徑、給藥頻率或時(shí)間、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)的日期、時(shí)間以及簽名，如果上述內(nèi)容缺失或不明確就可能出現(xiàn)問(wèn)題。 準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者評(píng)估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對(duì)藥品的反應(yīng)與藥品對(duì)身體的反應(yīng) 有效的醫(yī)囑：要求由醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并且簽名。在某些特殊情況下允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但是醫(yī)師或具有處方權(quán)的

6、相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)簽字，因?yàn)樵诤灻?，口頭醫(yī)囑不具法律效應(yīng)。,藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),藥品不良反應(yīng)（ADR）：治療上不期望出現(xiàn)和無(wú)法預(yù)計(jì)的反應(yīng)，但卻是藥品正常作用的結(jié)果。例如呋塞米應(yīng)用后體內(nèi)鉀流失就屬于藥品不良反應(yīng)的一種。,藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),指監(jiān)測(cè)上市后藥物的不良反應(yīng)情況。其目的是發(fā)現(xiàn)具有警戒意義的新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，是藥品再評(píng)價(jià)工作的重要組成部分。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組的報(bào)告，我國(guó)每年有5000萬(wàn)人住院，其中的2

7、50萬(wàn)人（5%）因ADR住院，而住院患者ADR發(fā)生率占10%~20%；每年死于ADR的人數(shù)達(dá)19萬(wàn)人，增加醫(yī)藥費(fèi)用40億元。因此，及時(shí)觀察與正確判斷患者的ADR，確?；颊哂盟幇踩童熜?，對(duì)于提高人們的生命質(zhì)量和生活水平具有重要意義。,護(hù)士在ADR監(jiān)測(cè)中責(zé)任,使用前向患者進(jìn)行說(shuō)明與告知監(jiān)測(cè)用藥的全過(guò)程及時(shí)報(bào)告藥物不良反應(yīng)信息,二.靜脈輸液質(zhì)量管理,規(guī)范輸液操作流程靜脈輸液并發(fā)癥的識(shí)別和處理流程各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)的操作指引藥物配

8、伍禁忌化療藥物使用提示表,規(guī)范輸液操作流程,輸液用具的安全管理： 輸液器、輸液壺、鎖骨下靜脈穿刺管、PICC管、靜脈留置針、普通頭皮針、肝素帽、三通接頭等。 檢查：有效期、型號(hào)、包裝完整性等。,規(guī)范輸液操作流程,藥物環(huán)節(jié)： 使用前檢查藥物質(zhì)量，有無(wú)渾濁、變質(zhì)及沉淀，外包裝有無(wú)裂縫，瓶口是否松動(dòng)等。 現(xiàn)配現(xiàn)用，不宜放置過(guò)久。 有條件使用潔凈臺(tái)，大大降低藥業(yè)被污染的發(fā)生率。

9、,規(guī)范輸液操作流程,操作環(huán)節(jié)： 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，輸液前洗手！??！ 把好加藥關(guān)，時(shí)造成污染的重要環(huán)節(jié)，如鋸安瓿時(shí)的玻璃碎屑，抽吸藥液時(shí)反復(fù)的吸拉，配置后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，反復(fù)打開(kāi)密閉輸液系統(tǒng)添加藥物，都是造成輸液污染導(dǎo)致熱源反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度！對(duì)于保證靜脈輸液安全至關(guān)重要！ 確保輸液盤(pán)清潔，一人一帶一巾，潔污分明，每日消毒。（提倡使用一次

10、性物品） 提高穿刺成功率，反復(fù)的回拉也可造成污染或靜脈炎。 正確覆蓋針眼部。 加強(qiáng)巡視。,靜脈輸液反應(yīng)識(shí)別,輸液反應(yīng)： 發(fā)熱反應(yīng) 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 靜脈炎 空氣栓塞,靜脈輸液滲漏的原因,機(jī)體因素輸注液體及藥物因素護(hù)士因素,靜脈輸液滲漏的原因,機(jī)體因素由于疾病本身的影響而導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良，血管通透性增加，機(jī)體抵抗力低下，皮膚粘膜的防疫能力

11、下降，靜脈輸注藥物時(shí)易引起輸液性靜脈炎，局部滲漏致皮下組織損傷。,,機(jī)體因素如危重患者處于休克狀態(tài)、DIC等常導(dǎo)致全身或局部血液循環(huán)不良如肢端的水腫、硬腫頭皮的產(chǎn)瘤或帽狀腱膜下血腫常導(dǎo)致頭皮局部的血液循環(huán)不良。 早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒和超低體重兒，局部皮膚十分嬌嫩，真皮結(jié)締組織發(fā)育不成熟，皮膚通透性較強(qiáng)，靜脈輸液時(shí)皮膚更容易起水皰,靜脈輸液滲漏的原因,輸注液體及藥物因素 如多巴胺、葡萄糖酸鈣、20%甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉、

12、維生素C、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等藥物 都對(duì)血管具有強(qiáng)烈刺激性，在靜脈輸注時(shí)即使藥物沒(méi)有引起肉眼所見(jiàn)的滲出及漏出，都有可能引起局部皮膚蒼白、長(zhǎng)水皰或硬結(jié)、鈣化等。,靜脈輸液滲漏的原因,護(hù)士因素 護(hù)理操作不當(dāng)——各種機(jī)械原因均可損傷靜脈壁而出現(xiàn)炎癥反應(yīng)◆如反復(fù)在同一血管部位穿刺、穿刺部位不恰當(dāng)?shù)墓潭?。剃發(fā)時(shí)局部皮膚細(xì)微的損傷或沐浴時(shí)不謹(jǐn)將留置針?lè)筚N弄濕未及時(shí)更換?！粜律鷥侯^皮淺靜脈穿刺時(shí)易誤穿表淺小動(dòng)脈輸液致藥物滲漏刺激局部皮膚，加之局部

13、皮下組織缺血缺氧損壞而發(fā)生局部壞死。,靜脈輸液滲漏的原因,護(hù)士因素◆工作責(zé)任心不夠、觀察巡視不及時(shí) 患者由于煩躁、四肢活動(dòng)明顯等使局部發(fā)生摩擦而導(dǎo)致留置針對(duì)血管壁的損傷以及留置針的移動(dòng)使靜脈輸液滲漏，護(hù)士又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈輸液部位滲漏◆工作經(jīng)驗(yàn)不足:未及時(shí)識(shí)別局部腫脹.,靜脈炎的原因,護(hù)士因素◆局部消毒不嚴(yán)、消毒液濃度不足、輸液器污染、針頭污染、加藥針管污染、配藥后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)污染等◆輸液時(shí)玻璃屑、橡皮片、金屬和各種結(jié)晶物質(zhì)等微

14、粒污染,靜脈輸液局部皮膚問(wèn)題,皮膚異常表現(xiàn) 　◆一般輕度炎性改變:局部組織出現(xiàn)大片紅腫,沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線;重度:局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰,更嚴(yán)重者皮膚直接由紅變?yōu)樽虾谏? ◆ 不及時(shí)處理則出現(xiàn)皮下組織壞死、潰瘍形成,壞死組織浸入真皮下層和肌層露出韌帶壞死組織,呈黑色.局部皮膚壞死、瘢痕形成影響肢體功能或必須對(duì)局部皮膚進(jìn)行植皮。,靜脈輸液局部皮膚問(wèn)題,曾收治院外病人:靜脈輸注多巴胺致局部皮下組織壞死推注20%甘露醇致局部

15、皮膚壞死靜脈滴注葡萄糖酸鈣致局部皮膚壞死、鈣化護(hù)士誤穿頭皮小動(dòng)脈輸液導(dǎo)致局部皮膚壞死現(xiàn)象。,,,,,,各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)的操作指引藥物配伍禁忌化療藥物使用提示表,,,三.嬰幼兒靜脈輸液管理,嬰幼兒靜脈輸液管理,嬰幼兒靜脈輸液相關(guān)知識(shí)嬰幼兒靜脈輸液的風(fēng)險(xiǎn)嬰幼兒靜脈輸液的管理,嬰幼兒靜脈輸液靜脈的選擇,◆頭皮靜脈：建議小于1.5歲的孩子都可以選擇。◆上肢淺靜脈：手背淺靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈及腋靜脈、腋靜脈◆足部靜脈

16、：足背淺靜脈。,嬰幼兒頭皮靜脈輸液,◆嬰幼兒頭皮靜脈豐富表淺易見(jiàn)，皮下脂肪少，易于穿刺、固定和觀察，且血管呈網(wǎng)狀分布，血液可通過(guò)側(cè)支回流故順行和逆行進(jìn)針均不影響回流?！魦胗變侯^皮靜脈輸液禁忌癥家屬拒絕血液頭皮水腫、帽狀鍵膜下血腫、 頭顱血腫、顱內(nèi)出血、頭皮感染特殊治療：CPAP等,嬰幼兒靜脈輸液的管理,穿刺部位的評(píng)估——靜脈穿刺前先評(píng)估患兒全身及局部血液循環(huán)狀況，選擇合適的靜脈◆有產(chǎn)瘤或帽狀腱膜下血腫及顱內(nèi)出血的病兒，應(yīng)盡

17、量避免選擇頭皮靜脈輸液，首選上肢或下肢靜脈。 ◆肢端有水腫、硬腫的病兒則首選頭皮靜脈輸液。 ◆有報(bào)道早產(chǎn)兒選擇腋靜脈進(jìn)行留置針穿刺留置時(shí)間優(yōu)于頭皮靜脈及四肢靜脈，且可避免反復(fù)穿刺損傷血管及減少患兒痛苦。,嬰幼兒靜脈輸液的管理,制定特殊藥物靜脈輸液的管理----靜脈輸注10%的葡萄糖酸鈣的管理1.誰(shuí)加藥，誰(shuí)負(fù)責(zé)。2.用藥前先評(píng)估病兒全身情況及血管狀況，確保輸液部位通暢，避免穿刺關(guān)節(jié)部位。3.加藥后加強(qiáng)巡視，巡視間隔時(shí)間不超過(guò)15

18、分鐘。4.加強(qiáng)交接班。5.發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理：更換輸液部位、局部封閉等。6.培訓(xùn)護(hù)士：新生兒靜脈輸注葡萄糖酸鈣的風(fēng)險(xiǎn)與管理,嬰幼兒靜脈輸液的管理,嚴(yán)格藥液的配制　按醫(yī)囑正確配制藥液,在給患者靜注抗生素時(shí),一定要等藥物完全溶解后才能用。掌握靜脈速度　速度要慢,邊推邊抽回血,并注意觀察局部皮膚的變化,若皮膚發(fā)紅應(yīng)減慢速度,仍不緩解,應(yīng)停止推藥,若出現(xiàn)蒼白應(yīng)立即停止,給予藥物封閉。,嬰幼兒靜脈輸液的管理,加強(qiáng)對(duì)輸液局部的管理 在輸注

19、藥物前要確保頭皮針或留置針在血管內(nèi)（可先用NS試推），靜脈輸注藥物時(shí)密切巡視局部皮膚狀況，危重病兒常有頭部和雙下肢水腫，不易區(qū)分液體滲漏和體位性水腫，故不能只看有無(wú)回血，還應(yīng)做對(duì)比觀察，如對(duì)比相應(yīng)局部組織厚薄度、松緊度、顏色深淺度，一旦發(fā)現(xiàn)局部有滲出或漏出現(xiàn)象，需立即更換輸液部位。,嬰幼兒靜脈輸液的管理,局部靜脈炎的處理 如果輸液局部有腫脹，局部皮膚顏色暗紅，皮膚溫度高，有的病兒沿靜脈走向有條索狀紅腫等表現(xiàn)，除終止局部輸液，應(yīng)注意

20、抬高患肢或頭部，局部用慶大霉素濕敷，一般24小時(shí)即可見(jiàn)明顯效果。,嬰幼兒靜脈輸液的管理,多巴胺滲漏的處理 有報(bào)道多巴胺滲漏可根據(jù)局部蒼白區(qū)范圍分別采取酚妥拉明濕敷或局部封閉治療。,嬰幼兒靜脈輸液的管理,靜脈輸液治療局部藥物滲漏的補(bǔ)救措施◆局部濕敷 封閉后配合20%硫酸鎂或 95%酒精濕敷效果更明顯,嬰幼兒靜脈輸液的管理,對(duì)水泡的處理 有的危重病兒及早產(chǎn)兒在輸注藥物時(shí)常無(wú)任何誘因在針尖前方有水泡形成，

21、 應(yīng)立即更換輸液部位，用無(wú)菌針頭抽吸水泡內(nèi)滲液，局部用碘伏消毒，水泡破裂部位周圍則涂擦抗生素軟膏如百多邦，防止局部感染是關(guān)鍵。,嬰幼兒靜脈輸液的管理,封閉治療方法： 對(duì)嬰幼兒局部皮膚及皮下組織損害最大的是靜脈輸注刺激性藥物的滲漏，特別是葡萄糖酸鈣、20%的甘露醇、脂肪乳等高滲性藥物。一旦局部有滲漏，必須立即終止局部輸液，同時(shí)用透明質(zhì)酸酶溶液做環(huán)形及點(diǎn)狀局部封閉，封閉范圍略大于腫脹區(qū)。,,,,,,,新生兒使用鈣劑后滲出,嬰幼兒靜脈輸

22、液的管理,靜脈輸液治療局部藥物滲漏的補(bǔ)救措施 ◆立即更換輸液部位。◆ 滲漏局部的封閉治療◆注意及時(shí)早期封閉（不超過(guò)4小時(shí)），無(wú)菌技術(shù)操作。,嬰幼兒靜脈輸液的管理,對(duì)于特殊藥物：多巴胺靜脈滴注的管理常規(guī)操作規(guī)程◆一律選用生理鹽水或5%葡萄糖等滲溶液稀釋◆建立靜脈雙通道，一個(gè)部位持續(xù)滴注時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)，交替使用◆選擇血流豐富的大血管，輸藥完畢時(shí)再繼續(xù)輸注生理鹽水10ml?！糨斪⑺幤陂g密切巡視輸液部位是否完好,,,Vasc

23、ular system – Neonate血管系統(tǒng)-新生兒,Vascular system – Neonate血管系統(tǒng)-新生兒,評(píng)估,年齡：早產(chǎn)兒、足月新生兒、嬰幼兒或老人,早產(chǎn)兒血管細(xì)，四肢末梢循環(huán)不良，容易發(fā)生藥物滲漏。特別是當(dāng)注射強(qiáng)刺激性藥物時(shí)，如護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不采取相應(yīng)措施，往往會(huì)發(fā)生組織壞死。這樣，不僅給患兒增加痛苦，嚴(yán)重者甚至致殘。同時(shí)，也影響搶救及治療工作。,病兒情況的評(píng)估,基礎(chǔ)疾?。?新生兒低體重、低體

24、溫、脫水、缺氧、窒息、感染、酸中毒、休克等因素均可引起血管通透性增高，組織水腫，循環(huán)差。急性病、慢性病（是否需要長(zhǎng)期靜脈輸液治療、有無(wú)水腫等）以及血管狀況。是否合作,血管通道,血管壁發(fā)育不良 新生兒特別是早產(chǎn)兒血管壁內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不成熟，彈力纖維結(jié)構(gòu)不良，血管通透性高?；A(chǔ)疾病影響 新生兒低體重、低體溫、脫水、缺氧、窒息、感染、酸中毒、休克等因素均可引起血管通透性增高，組織水腫，循環(huán)差。局部防御能力差：新生兒特別是早產(chǎn)兒組織疏

25、松、稚嫩，含水量高，屏障功能弱，對(duì)局部刺激的防御能力差。,穿刺部位的評(píng)估,頭部：有無(wú)頭皮水腫、帽狀腱膜下血腫、頭顱血腫、局部皮膚的感染等。四肢淺靜脈：局部有無(wú)水腫、硬腫、感染、局部皮膚完整性受損等。,靜脈穿刺工具的選擇,國(guó)外：1957 年 頭皮針 1964 年 留置針 1986 年 PICC頭皮靜脈針留置針：具減少反復(fù)穿刺、減輕病兒痛苦、搶救治療方便、節(jié)約護(hù)理時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。目前

26、在各醫(yī)院廣泛使用。PICC：各大醫(yī)院目前正開(kāi)展。主要用于危重病人、慢性病需要長(zhǎng)期治療以及特殊藥物的使用等。,,,,,密閉式留置針,整體式設(shè)計(jì)(導(dǎo)管,延長(zhǎng)管,肝素帽一體)當(dāng)您拔出針芯時(shí),白色隔離塞能自動(dòng)密封,防止血液外溢，保護(hù)您不受血液污染,遠(yuǎn)離血源性疾病.,競(jìng)瑪? —Intima-II?密閉式留置針－普通型,外周導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù)（Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC）,P

27、ICC,有效的洗手可減少50%的院內(nèi)感染率,,感染控制 – 洗手,通過(guò)洗手來(lái)去除臟物、微生物及細(xì)菌。50%的院內(nèi)感染可以通過(guò)洗手來(lái)消滅洗手的要點(diǎn)洗手的頻率洗手時(shí)間的長(zhǎng)短洗手及干手的方式,感染控制——建立無(wú)菌屏障,在插入外周靜脈留置針時(shí)佩戴手套在中央靜脈留置針穿刺時(shí)，操作者應(yīng)佩戴無(wú)菌手套，穿長(zhǎng)袖消毒衣及戴上口罩，并鋪上大的無(wú)菌單。在中央靜脈留置針操作時(shí)，大面積的無(wú)菌保護(hù)屏障可大大降低中央靜脈留置針的感染率更換留置針?lè)罅蠒r(shí)

28、，應(yīng)佩戴手套(未來(lái)菌手套亦可),感染控制,消毒劑的應(yīng)用皮膚消毒四種常用的皮膚消毒劑(INS)碘酊1-2%即刻起效，2分鐘達(dá)到最佳效果碘伏2分鐘起效酒精即刻起效洗必泰十五秒起效,感染控制,皮膚消毒的標(biāo)準(zhǔn)由內(nèi)向外，環(huán)形消毒，用力摩擦皮膚消毒范圍8-10cm直徑先用酒精清潔、消毒，待干碘伏，待干碘伏不應(yīng)脫碘,敷料,使用無(wú)菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位，固定留置針當(dāng)敷料變濕、脫落、或弄臟時(shí)，應(yīng)

29、及時(shí)更換每天在完整敷料表面觸診穿刺部位檢查有否觸痛盡量減低留置針?lè)罅细鼡Q的頻率，更換敷料時(shí)避免對(duì)穿刺部位的觸摸，以防污染,美國(guó)有關(guān)留置針?lè)罅细鼡Q標(biāo)準(zhǔn),外周靜脈留置針每72小時(shí)中央靜脈留置針在美國(guó)，通常操作的方法為：紗布每48-72小時(shí) 更換一次透明敷料有中央靜脈留置針的ICU病人-2次/周有中央靜脈留置針的非ICU病人-最長(zhǎng)可達(dá)7天/次動(dòng)脈插管-敷料持續(xù)使用至整個(gè)留置期，如留置時(shí)間>5天，2次/周更換

30、敷料在敷料或病程錄/護(hù)理記錄上，記錄敷料更換時(shí)間,拔除留置針,通常的留置針持續(xù)使用時(shí)間為：外周靜脈留置嬰兒3天成人4天,更換輸液器具和輸入液體,輸液器具盡量減少留置針輸液連接處的連接次數(shù)使用一次性輸液器具每24小時(shí)更換輸液器具(持續(xù)輸液)對(duì)用來(lái)輸入血液，血制品或脂肪乳劑的輸液器，應(yīng)在使用后24小時(shí)內(nèi)更換輸液腸外營(yíng)養(yǎng)的脂質(zhì)輸液，要求在24小時(shí)內(nèi)滴注完畢對(duì)于單獨(dú)的脂肪乳劑，要求在12小時(shí)內(nèi)滴注完畢,靜脈輸液

31、的風(fēng)險(xiǎn),輸注液體是否安全取決于： ◆血管通道 ◆輸注液體的滲透壓、PH值、化學(xué)特性 ◆輸液治療的留置時(shí)間,關(guān)于滲透壓,血液的滲透壓：280-295mOsm/L等滲液的滲透壓：240-340mOsm/L常用液體的滲透壓： 5%GS 260mOsm/L, NS 308mOsm/L, 10%GS 505mOsm/L, 12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L。,輸注液體濃度與化學(xué)性

32、靜脈炎的關(guān)系,低度危險(xiǎn) ＜450mOsm/L, 中等危險(xiǎn) 450-600mOsm/L 5%GNS 560mOsm/L, 10%GS 505mOsm/L 高度危險(xiǎn)＞600mOsm/L ：12.5%GS 625mOsm/L, TPN 1400mOsm/L 滲透壓＞500-600mOsm/L建議采用中心靜脈通道,四.靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù),防護(hù)措施

33、一個(gè)病人一份用物。 儀器、裝置在給另一病人使用時(shí)，應(yīng)重新清潔和 消毒處理。 用做HIV的治療盤(pán)、車，在不同病人中使用時(shí)應(yīng) 預(yù)防 交叉感染。 服從院感辦公室的檢查監(jiān)控。 做好相關(guān)的清潔和消毒。 臟床單、銳利器具和輔助呼吸裝置應(yīng)視為污染源，應(yīng) 及時(shí)進(jìn)行處理。,保護(hù)性設(shè)備的使用,當(dāng)護(hù)士有可能暴露于患者的體液或血液時(shí)，應(yīng)帶手套。如果手套被血液或其他感染物質(zhì)滲透，應(yīng)立即摘掉手套，洗手并更換新手套。當(dāng)患者的藥液、體液或血液有可能飛濺

34、或污染護(hù)士身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)使用防護(hù)鏡、面部防護(hù)罩、口罩，穿隔離衣或圍裙。當(dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)戴雙層手套。,操作過(guò)程的控制,護(hù)士在處理裸露的針頭時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)環(huán)境和安全行為的意識(shí)。保持針尖遠(yuǎn)離操作者的身體，并保持手指遠(yuǎn)離針尖。不要把裸露的針頭轉(zhuǎn)交給別的人員，應(yīng)及時(shí)處理。當(dāng)開(kāi)始靜脈輸液操作時(shí)，其他人應(yīng)避免站在其身后，如果有人站在操作者的后面，應(yīng)提醒操作者知道。正確使用手套，不要反復(fù)使用手套或戴著手套洗

35、手。在使用手套或其他個(gè)人保護(hù)性設(shè)備之前要檢查他它們是否完整，摘手套后應(yīng)立即洗手。,五.PICC管理,,何謂ＰＩＣＣ,經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管選擇,優(yōu)選三向瓣膜式導(dǎo)管,PICC穿刺進(jìn)展,,1972年美國(guó)成立靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（AAIVN）1987年更名為靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)（INS）細(xì)化PICC管理1999年中華護(hù)理學(xué)會(huì)成立靜脈治療護(hù)理委員會(huì)2004年大規(guī)模醫(yī)院成立靜脈輸液小組(PICC)設(shè)立靜脈輸液門(mén)診（PICC）,PICC,外周

36、導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù),PICC優(yōu)點(diǎn),極大減少反復(fù)穿刺的痛苦導(dǎo)管不易脫出，液體流速不受患者體位影響避免刺激性藥物對(duì)靜脈的影響和破壞保留時(shí)間長(zhǎng)，推薦1年操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可由護(hù)士進(jìn)行相比其他中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率低。,PICC與CVC的比較,PICC外周靜脈穿刺操作方便,維護(hù)簡(jiǎn)單,安全可靠 →穿刺危險(xiǎn)性小,并發(fā)癥少.成功率高外周留置→感染率低 (<2%)→留置時(shí)間長(zhǎng) ,適用于中長(zhǎng)期靜脈輸液適用于化療,腸外營(yíng)養(yǎng)

37、等中長(zhǎng)期輸液病人痛苦小,生活質(zhì)量提高護(hù)理簡(jiǎn)易,方便,CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺(盲穿)操作風(fēng)險(xiǎn)大,護(hù)理負(fù)擔(dān)重,工作量大→穿刺風(fēng)險(xiǎn)大及并發(fā)癥多頸內(nèi)、鎖骨下靜脈留置→感染率高 (>26%)→短期留置(7-15天)適用于急重癥、大手術(shù)，短期留置由于輸液體位的影響,病人活動(dòng)受限易脫管,堵管,PICC適應(yīng)癥,須長(zhǎng)期輸液且靜脈條件較差的病人用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人 如用胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥、化療藥等 需

38、要家庭病床中長(zhǎng)期輸液的病人適用于兒童 嬰兒,PICC禁忌癥,缺乏外周靜脈通道(如多次化療靜脈已損傷病人、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂)上腔靜脈壓迫綜合癥預(yù)插管途徑有感染源(如在穿刺點(diǎn)附近有皮膚感染或損傷)預(yù)插管途徑有放射治療史,靜脈血栓形成史,外傷史,血管外科手術(shù)史,乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)有嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙的病人病人發(fā)熱38℃以上,部位及血管選擇,穿刺血管選擇 貴要靜脈----首選 肘正中 ----

39、 次選 頭靜脈 ---- 末選,頭靜脈,,肘正中靜脈,,貴要靜脈,,頭位選擇,頭位一般放于上腔靜脈中下1/3，該處導(dǎo)管不易漂移，血流量大，稀釋快（2000—2500ml/min）鎖骨下靜脈血流量?jī)H800ml/min。若導(dǎo)管外固定不牢易被吸入心房，致心律紊亂。,長(zhǎng)度選擇,穿刺時(shí)以定位為主，測(cè)量為輔測(cè)量方法：從左或右臂穿刺點(diǎn)到右側(cè)鎖骨中部轉(zhuǎn)下到右側(cè)停于第二和第三肋骨之間。,PICC置管期間常見(jiàn)并發(fā)癥,,留置并發(fā)癥原因

40、分析及處理,穿刺點(diǎn)感染： 癥狀：穿刺點(diǎn)紅腫，有分泌物，無(wú)全身癥狀 原因：無(wú)菌操作不嚴(yán)格，敷料污染；洗手不嚴(yán)格，免疫力低下。處理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑給予抗生素，加強(qiáng)換藥，細(xì)菌培養(yǎng),留置并發(fā)癥原因分析及處理,細(xì)菌性靜脈炎原因：未正確洗手和皮膚消毒，導(dǎo)管污染，輔料護(hù)理不良。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)處理：通知醫(yī)生，根據(jù)成因處理，培養(yǎng)、抗生素、拔除導(dǎo)管或更換。,,機(jī)械性靜脈炎原因：血管過(guò)細(xì)，導(dǎo)管材質(zhì)過(guò)硬，送管過(guò)快，頭靜脈進(jìn)入預(yù)防：血

41、管選擇，穿刺技巧處理：立即處理，抬高患肢，局部理療,,血栓性靜脈炎原因：導(dǎo)管過(guò)粗（導(dǎo)管外形成血栓）；穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜（血管內(nèi)膜形成血栓）；封管不當(dāng)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）處理：熱敷，尿激酶溶栓，拔管。,,導(dǎo)管斷裂原因：體外部分?jǐn)嗔眩ü潭ú涣?，換藥不當(dāng)，高壓注射所致。 體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩ㄋ蛯?dǎo)管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管）預(yù)防：不用力沖管，正確固定，避免使用利器。處理：體外斷裂（修復(fù)或拔管） 體

42、內(nèi)（按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端血管，上臂腋部扎止血 帶，靜脈切開(kāi)或用圈套器取出導(dǎo)管）,,導(dǎo)管移位癥狀：輸液泵報(bào)警，無(wú)回血，外量導(dǎo)管長(zhǎng)度增加原因：過(guò)度活動(dòng)，胸腔壓力改變，導(dǎo)管固定不牢固處理：觀察導(dǎo)管功能。X線定位，脫出的導(dǎo)管不能再次送入。,,導(dǎo)管堵塞癥狀：給藥時(shí)有壓力，輸注困難，無(wú)法沖管，無(wú)回血。原因：輸液速度過(guò)慢，輸液泵故障，導(dǎo)管打折，連接處松脫，不正確封管，藥物配伍禁忌，靜脈血管內(nèi)膜損傷。處理：尿激酶通管（5000U/m

43、l）或拔管,,導(dǎo)管滲出：癥狀：沿導(dǎo)管走向出現(xiàn)皮膚水腫原因：強(qiáng)行送管，血管細(xì)，用小于10ml注射器推藥處理：拔管,,其他： 感染，末端水腫。,感染的途徑,手衛(wèi)生置管技術(shù)接頭污染血液播散患者皮膚污染輸注液體污染,預(yù)防及處理,加強(qiáng)手部衛(wèi)生最佳的無(wú)菌屏障最佳部位的置入皮膚的消毒輸液接頭的維護(hù)導(dǎo)管部位的護(hù)理嚴(yán)格的?？婆嘤?xùn),PICC維護(hù)程序,在每次輸液、給藥、輸血、TPN前后均應(yīng)脈沖式?jīng)_管。連續(xù)輸液，12h沖洗

44、一次。禁止抽回血，以免導(dǎo)管堵塞。脈沖正壓→藥、血、輸液→脈沖正壓,禁止用靜脈滴注的方法。經(jīng)常觀察靜脈輸液時(shí)的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)，應(yīng)及時(shí)查明原因，妥善處理。禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管體上。,貼膜選擇與固定,潮氣通透率高透明貼膜，導(dǎo)管S、U型固定。膠帶在導(dǎo)管翼蝶型交叉反折，固定于透明貼膜上，并于上方橫向膠帶粘貼透明貼膜與皮膚。貼膜應(yīng)逆向撕除，防順向?qū)Ч苊摮?。不可將透明貼膜貼到導(dǎo)管尾部。,沖管與封管,沖管治療間歇期每7天一次